Post on 01-Jan-2015
Epidemiología y demografía sanitaria
Bloque de epidemiología
Tema 10
Estudios de cohortes
Dr. Esteve Fernández
¿Qué queremos aprender?
1. El concepto y definición de estudio de cohortes.2. Las características de los estudios de cohortes.3. La aplicación de las medidas de frecuencia y
asociación en los estudios de cohortes.5. Las aplicaciones, ventajas y limitaciones de los
estudios de cohortes.
Estructura de la sesión
1. Concepto y clasificación.
2. Diseño del estudio de cohortes.
3. Selección de la cohorte.
4. Definición de la exposición y seguimiento.
5. Medidas de frecuencia y asociación.
6. Limitaciones y ventajas.
Materiales para el aprendizaje
0. (Diapositivas de la lección)
1. Lectura recomendada
• Capítulo 10 libro Piédrola Gil y artículo Aula
Global
2. Lecturas complementarias
• Capítulos: 9 de MacMahon y 13 de Martínez-
Navarro
3. Seminario de resolución de problemas nº 6 y 10
Concepto y clasificación
Definición
Grupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos a ciertos “factores de riesgo” o “características”, seguido en el tiempo para evaluar la ocurrencia de una enfermedad (o evento) en los expuestos y no expuestos.
Cohorte
Exposiciónsospechada
Desenlace- muerte- enfermedad- recaída- recuperación
Tiempo
Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación. Entre los romanos, cuerpo de infantería que comúnmente constaba de 480 hombres, y era la décima parte de una legión.
Puede provenir del verbo latino cohortari (arengar), debido a que la fuerza de la cohorte estaba relacionada con el número de hombres que podían escuchar juntos la voz del jefe que les ordenaba la actuación en el campo de batalla.
En inglés:• Cohort study• Follow-up study• Incidence study • Concurrent study• Longitudinal study• Pannel study
Sinónimos• Estudio de seguimiento• Estudio de incidencia • Estudio longitudinal• Estudio de panel
Sinónimos• Estudio de seguimiento• Estudio de incidencia • Estudio longitudinal• Estudio de panel
Usos de los estudios de cohortes
• Conocer la incidencia de una enfermedad
• Conocer las causas de las enfermedades (etiología)
• Conocer la historia natural de las enfermedades
Diseño de los estudios de cohortes
tiempo
Poblacióninicial
Poblaciónfinal
SucesosPérdidas en el seguimiento
Estudio de cohortes
Expuestos - con la enfermedad - sin la enfermedad
No expuestos - con la enfermedad - sin la enfermedad
Expuestos
No expuestos
Estudio de cohortes
• Calcular la incidencia de la enfermedad en expuestos y en no expuestos al factor de riesgo
• Calcular la razón de incidencias o riesgo relativo de la enfermedad
• Se parte de la exposición y se va hacia la enfermedad: correcta secuencia temporal para establecer asociaciones causales
tiempo
Poblacióninicial
Poblaciónfinal
SucesosPérdidas en el seguimiento
Exp. - con enf. - sin enf.
No exp. - con enf. - sin enf.
Datos individuales
Analítico
Observacional
Diseño de los estudios de cohortes
• según la relación temporal
• según el reclutamiento
• según el número de cohortes
Tipos de estudios de cohortes
Según la relación temporal entre el investigador, la selección y el seguimiento de la cohorte
• concurrentes o prospectivos
• no concurrentes o retrospectivos
• mixtos
El investigadoral inicio del estudio
Tipos de estudios de cohortes
Según la relación temporal entre el investigador, la selección y el seguimiento de la cohorte
Selección departicipantes Seguimiento
concurrente
no concurrente
mixto
Fin del seguimiento
Tipos de estudios de cohortes
Según el reclutamiento de miembros de la cohorte
• cohorte fija o cerrada Reclutamiento de todos los participantes en el mismo momento del tiempo (t0)
• cohorte dinámica Reclutamiento de los participantes en diferentes momentos del tiempo
tiempo
tiempo
Exp
No Exp
Tipos de estudios de cohortes
Según el número de cohortes
• estudio de una sola cohorte Los grupos de comparación pertenecen a una única cohorte
• estudio de doble cohorte Los grupos de comparación pertenecen a dos cohortes diferentes
Exp
No exp
EnfNo enf
EnfNo enf
Exp
No exp
EnfNo enf
EnfNo enf
Selección de la cohorte
Criterios para la selección de la cohorte
• Inclusión de persona a riesgo de padecer la enfermedad
• Inclusión de personas con variabilidad en las exposiciones
Podemos definir de la cohorte en función de
• zona geográfica• ámbito laboral • grupo profesional• “característica común”
Cohorte de base poblacional
Cohorte laboral
Cohorte profesional
N Engl J Med. 1995;333(10):609-14
Cohorte basada en “característica común”
Cohorte basada en “característica común”
Lipids. 2004;39(12):1233-8.
Definición de la exposición
y seguimiento
Examen basal: definición de la exposición
• Obtener información para la inclusión/exclusión
• Obtener información de localización (rastreo) para el seguimiento
• Caracterizar la exposición basal:– clasificar a los participantes en expuestos/no
expuestos– grado de exposición– covariables (potenciales variables confusoras y/o
modificadoras del efecto)
Examen basal: definición de la exposición
• Obtener información para la inclusión/exclusión
ObjetivoSeleccionar los particpantes en la cohorte que estén a
riesgo de desarrolar la enfermedad (evento)
Ej. de personas “no a riesgo”:
• Sujetos inmunizados en un estudio de incidencia de sarampión
• Mujeres histerectomizadas en un estudio de incidencia de cáncer de útero
Examen basal: definición de la exposición
• Obtener información de localización (rastreo) para el seguimiento
Examen basal: definición de la exposición
• Caracterizar la exposición basal
– La exposición puede referirse a factores del propio individuo (ej.: edad, sexo, nivel de estudios…) y externos o ambientales (ej.: radiación, contaminación) [o una combinación de ambos, ej.: clase social]
– La exposición puede ser dañina (ej.: tóxica) o beneficiosa (ej.: tratamiento, vacuna, uso de cinturón de seguridad)
– La exposición puede ser fija (ej.: sexo, etnia) o variable (ej.: edad, tabaquismo, clase social)
Método de medida
Información Temporalidad Tipo de exposición
SubjetivoObjetiv
oPresen
tePasad
o
Atributo
personal
Exposiciónambiental
Entrevista personal + ― + + + +Cuestionario auto-administrado
+ ― + + + +
Diario + ― + ― + +Observación por elinvestigador
― + + ― + +
Registros o historias ― + + + + +
Marcadores biológicos en el sujeto
― + + ― + +
Medidas físicas o químicas en el ambiente
― + + + ― +
Métodos de medida de la exposición en epidemiología
Seguimiento
• Tipos de seguimientoActivo: – Contacto periódico con los participantes durante el
seguimiento– Permite recoger información sobre la enfermedad o evento
“resultado” y actualizar la información sobre la exposiciónestudios longitudinales (medidas repetidas)
Pasivo: – Vigilancia de información sobre morbilidad y mortalidad– Enlace con registros informatizados de enfermedades (ej.:
cáncer) y mortalidad (ej.: IND, MNP)
Seguimiento
• Definición del eventoDefinición operativa de la enfermedad o evento de resultado (ej.: causa de muerte certificada, diagnóstico anatomopatológico)
• Control de calidad de la información– Sobre las exposiciones repetidamente medidas– Sobre el evento
Estudios de validación
Seguimiento
• Tiempo de inducción o latencia
Enferm.inducida
“Tiempo empírico de inducción”
Período de inducciónIntervalo
de latencia
Primera exposición Identificación del caso (o muerte)
Tiempo
Seguimiento
• Tiempo de inducción o latencia
Enferm.inducida
“Tiempo empírico de inducción”
Período de inducciónIntervalo
de latencia
Primera exposición Identificación del caso (o muerte)
Tiempo
El período de seguimiento tiene que ser superior al tiempo de inducción
Seguimiento
• Pérdidas en el seguimientoPueden ser la principal causa de sesgo o error sistemático
– Rechazos a continuar participando
– Pérdias naturales
• Muerte
• Migración, cambio de residencia
– Pérdidas administrativas (cierre del estudio)
Seguimiento
• Estrategias para mejorar el seguimiento
– Recoger información para localización:
• Direcciones, teléfonos, e-mail de particpantes y personas próximas
(amigos o familiares que no convivan, empresa)
– Fidelización en la cohorte:
• Logo, boletín de noticias, página web, obsequios, felicitación anual
– Maximizar esfuerzo de localización:
• Número de llamadas, reavisos, diferentes días de visita, contacto a
familiares o amigos, etc.
– Consulta a sistemas de información
Ejemplo de “felicitación navideña” (ES.ESC)
Medidas de frecuenciay asociación
Número de nuevos casos de enfermedad que ocurren en un período específico de tiempo, en una población a riesgo de desarrollar la enfermedad
• Incidencia acumulada (proporción de incidencia)
Riesgo de que se produzca el suceso
• Tasa de incidencia (densidad de incidencia)
Velocidad de aparición de nuevos casos con respecto al tamaño de la población
• Con datos agregados
• Con datos individuales
Estimación puntual y por intervalo
Medida de la incidencia
Enfermedad
Sí No
Sí a b Exposición
No c d
Recordatorio
Medida de la asociación
• Riesgo relativo (RR)
RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp– con proporciones de incidencia
– con densidades de incidencia
• Odds ratio (OR)
OR = odds enf exp / odds enf no exp
Estimación puntual y por intervalo
Recordatorio
Medida de impacto
• RAe ó DRe: Indica el número de casos de enfermedad entre los expuestos que se podría eliminar si se elimininara el factor de riesgo.
• FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposición.
• RAP ó DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la población que se puede atribuir al factor de riesgo.
• %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina el factor de riesgo.
Recordatorio
Limitaciones y ventajas
Limitaciones
Relativamente costoso en tiempo y dinero
Poco útil para condiciones/enfermedades raras
Poco adecuado para estudiar enfermedades con largo
período de inducción
Potenciales sesgos de selección e información
Error sistemático (sesgos)
Desviación sistemática y no debida al azar de la medida o de los resultados de un estudio.
Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para seleccionar a los sujetos Los resultados obtenidos se pueden
explicar por cómo se seleccionaron los sujetos
Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la información y clasificar a los sujetos (exposición y evento)
Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se clasifica los sujetos
Sesgos de selección
Sesgos de información
Sesgos de selección
Sesgos deinformación
• Participantes voluntarios
• Rechazo a participar
• Seguimiento diferencial según la exposición
• Observador sesgado
• Errores en la clasificación de la exposición y la enfermedad
• Muestreo representativo
• Minimización de pérdidas (incentivos)
• Sistematización de los procedimientos
• Desconocimiento del observador de la categoría de exposición
• Validación
• Control de calidad
Tipo de sesgo Causa Soluciones
Ventajas
Miden la incidencia de la enfermedad
Secuencia temporal exposiciónenfermedad lógica
Permiten estudiar varias enfermedades y varias
exposiciones mediante un mismo estudio
Medición de exposiciones sin el sesgo derivado de
conocer la presencia de la enfermedad
Alta validez interna (si se ha hecho bien)
Recapitulación
1. Concepto y clasificación
Grupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos a ciertos “factores de riesgo” o “características”, seguido en el tiempo para evaluar la ocurrencia de una enfermedad (o evento) en los expuestos y no expuestos.
Recapitulación
2. Diseño de los estudios de cohortes
tiempo
Poblacióninicial
Poblaciónfinal
SucesosPérdidas en el seguimiento
Exp. - con enf. - sin enf.
No exp. - con enf. - sin enf.
• Calcular la incidencia de la enfermedad en expuestos y en no-expuestos al factor de riesgo
• Calcular la razón de incidencias o riesgo relativo de la enfermedad
• Se parte de la exposición y se va hacia la enfermedad: correcta secuencia temporal para establecer asociaciones causales
Recapitulación
3. Selección de la cohorte
Inclusión de personas a riesgo de padecer la enfermedad
Inclusión de personas con variabilidad en las exposiciones
Cohortes:• Geográficas (representativas o no)• Laborales• “ad hoc”
Recapitulación
4. Definición de exposición y seguimiento
• examen basal
• métodos de medida de la exposición
• tipos de seguimiento
• tiempo de inducción
• pérdidas en el seguimiento
• estrategias de “retención” de los participantes
Recapitulación
5. Medidas de frecuencia y asociación
• incidencia acumulada (%)
• densidad o tasa de incidencia
• riesgo relativo
• odds ratio
• RAe ó DRe
• FEe ó FAe ó %RA
• RAP ó DRp
• %RAP ó FAp
Enfermedad
Sí No
Sí a b Exposición
No c d
Recapitulación
6. Limitaciones y ventajas
Limitaciones Relativamente costoso en tiempo y dinero
Poco útil para condiciones/enfermedades raras
Poco adecuado para enfermedades con largo período de inducción
Potenciales sesgos de selección e información
VentajasMiden la incidencia de la enfermedad
Secuencia temporal “exposiciónenfermedad”
Permiten estudiar varias enfermedades y exposiciones
Medición de exposiciones sin el sesgo de conocer la enfermedad
Epidemiología y demografía sanitaria
Bloque de epidemiología
Tema 10
Estudios de cohortes
Dr. Esteve Fernández