Post on 10-Sep-2018
Dra. Sara Fonseca-CastañolDirectora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica
Errores y Puntos Críticos en el Uso de la Herramienta Proactiva AMEF
XV CONGRESO INTERNACIONAL AVANCES EN MEDICINA HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA Voluntad, Responsabilidad y acciones en salud
Errores y Puntos Críticos en el Uso de la Herramienta Proactiva AMEF
Desarrollen una cultura de
seguridad de los pacientes,
donde la máxima hipocrática
de “Primero no dañar” sea una
prioridad permanente de toda
organización.
El Consejo de Salubridad General, evalúa que los establecimientos de atención médica:
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ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN
DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA
EVALUACIÓN DE PACIENTES
ATENCIÓN DE PACIENTES
ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS
EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES
GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN
GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LA INSTALACION
CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL
MANEJO DE LA COMUNICACIÓN Y LA INFORMACIÓN
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
MET
AS
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AD
DEL
PA
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ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN
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“Aunque es humano errar, es inhumano no
tratar, en lo posible, de prever las fallas
evitables y los peligros a aquellos que confían sus
vidas en nuestras manos"
Dr. Max Thorek
Suspense, 1937
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“Conjunto de estructuras o procesos
organizacionales que reducen la
probabilidad de eventos adversos
resultantes de la exposición al sistema de
atención médica a lo largo de
enfermedades y procedimientos”.
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“las actividades clínicas y administrativas llevadas a cabo para identificar, evaluar y reducir el riesgo de lesión a los pacientes,
personal y visitantes y el riesgo de pérdida de la propia organización"
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PRIORIZAR
IDENTIFICAR
Anticiparse a las necesidades Crossing the Quality Chasm. A New Health Syztem for the 21st Century. Institute of Medicine. 2001
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REACTIVO
PROACTIVO
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Proactivo es evitar / prevenir el riesgo
Reactivo es la minimización del daño después de un
evento adverso
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Identificación de riesgos y problemas
Implementación de una guía clínica o protocolo de atención
Indicadores de MEJORA de la calidad
Sistema de Reporte y análisis de EC, EA, CF
Rediseño de Procesos
4
2
1
5
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PLA
N D
E C
ALI
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D Y
SEG
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IDA
D D
EL
PAC
IEN
TE
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PLA
N D
E C
ALI
DA
D Y
SEG
UR
IDA
D D
EL
PAC
IEN
TE
Implementación de una guía clínica o protocolo de
atención
Indicadores de MEJORA de la calidad
Sistema de Reporte y análisis de EC, EA, CF
Rediseño de Procesos
Disminución de la variabilidad / Estandarización
Tomar decisiones asertivas y Demostrar la mejora
Aprender de los errores
Enfoque Proactivo
Evaluación de riesgos y problemasIdentificar y priorizar
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1
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SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGURIDAD DEL PERSONAL
SEGURIDAD HOSPITALARIA
MMU
PCI
SQE
FMS
CU
ASI
FALL
AS
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Análisis de Modo y Efecto de Fallo
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MIL-P-1629
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Cohen MR et al. Failure Mode and EffectsAnalysis: a novel approach to avoiding
dangerous medication errors and accidents. Hosp Pharm 1994;29:319-24
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….El AMEF se convertido en una herramienta
invaluable para la seguridad del
paciente….Desde su
implementación, literalmente, cientos deAMEFs se han realizado
…lo que ha dado lugar a mejoras en la atención
que se brinda a los veteranos
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a)
b)
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d)
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No se selecciona uno de los procesos con riesgo
prioritario del sistema
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Identificación de riesgos asociados a cada una de las fases del sistema de medicación
MMU.1.1.1
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS
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Identificación de procesos asociados a riesgos de infección
PCI.7
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES
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Plan de manejo de RiesgosFMS.2
Mapa de RiesgosFMS.6
GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
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Evaluación de Riesgos por perfil del puestoSQE.8.4
CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL
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Identificación de riesgo prioritario para la organizaciónQPS.10
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
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No se integra un equipo multidisciplinario adecuado
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Trabajo en Equipo
Coordinación
Integración
Atención centrada en el paciente Un equipo de trabajo bien integrado comete menos errores
Senders J.W. FMEA and RCA: The mantras of modern risk management. Qual Saf Health Care 13(4):249-250, Aug. 2004.
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Las organizaciones que desarrollan la colaboración multidisciplinaria dan lugar a mejoras de los procesos y
sistemas basados en el trabajo en equipo,
así la organización puede aprovechar los beneficios de una cultura abierta, en la que los errores se anticipan, el personal se siente valorado,
y los pacientes reciben una atención segura y de alta calidad
Failure Mode and Effects Analysis Overview.
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No se detallan las actividades del proceso a
analizar
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Mapeo de un proceso específicoFactibilidad
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No hay una relación lógica entre los modos, las causas
y los efectos de falla
La ponderación de los valores es subjetiva
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Actividadesdel Proceso
Modo de falla
Efecto de la falla
S Causa OControl del
Proceso ActualD NPR
S*O*D
HFMEA®Healthcare Failure Mode Effect Analysis
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No se implementa
No se realiza comparativo que permita evaluar el impacto de las mejoras
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Errores y Puntos Críticos en el Uso de la Herramienta Proactiva AMEF
No se selecciona uno de los procesos con riesgo prioritario del sistema
No se integra un equipo multidisciplinario adecuadovv
No se detallan las actividades del proceso a analizar
No hay una relación lógica entre los modos, las causas y los efectos de falla
La ponderación de los valores es subjetiva
No se implementa
No se realiza comparativo que permita evaluar el impacto de las mejoras
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Errores y Puntos Críticos en el Uso de la Herramienta Proactiva AMEF
Llevar a cabo el AMEF sólo por cumplir un requisito
Elegir un proceso demasiado ampliovv
Poco apoyo de los directivos
Pérdida de tiempo en debates
Poco tiempo para rediseñar el proceso e implementar
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La sabiduría consiste no sólo en ver lo que tienes ante ti, sino en prever lo que va a venir…