ESTADO DE COMA

CASTRO MONDACA LUIS ERNESTO

MEDICO INTERNO DE PREGRADOHGZ # 49 LOS MOCHIS SINALOA

CONCEPTO

• Grado mas profundo de disminución del estado de conciencia.

• Se caracteriza por ausencia de respuesta ante cualquier estimulo e incapacidad de percibir o responder a la inducciones externas o necesidades internas.

Conciencia: es el estado en el que uno se da cuenta de si mismo y del ambiente.

PLUM AND POSNER diagnosis of estupor and coma 4th edition

NIVELES DEL ESTADO DE CONCIENCIA

• ALERTA / VIGILIA• OBNUBILACION/SOMNOLIENCIA• ESTUPOR• COMA

• Superficial• profundo

ANATOMIA

FISIOLOGIA¨funcion encefalica normal¨SRAA Estado de vigiliaCiclo del sueño-vigiliaLocus ceruleo - noradrenalinaNucleos grises del rafe dorsal y ganglioGiganto-celular – Acolina

Ritmo CircadianoRelojes externos

Conciencia: hemisferios cerebrales

• Presión de perfusión cerebral• PPC = PAm – PIC PIC = 10PIC PPC HIPOXIA – alteracion

de la conciencia --- coma– muerte

• FSC 750 ml x min 55ml x c/ 100 gr de MC• 15-20 % GC

FISIOPATOLOGIA

CASO CLINICO• Masc. 61 años• HAS larga evolución ERC en tx con hemodiálisis 12 hrs aproximadamente• Inicia padecimiento día 3 al salir de su sesión de hemodiálisis con:Disminución súbita de la fuerza en hemicuerpo izquierdo, dificultad para articular palabra,

parálisis facial central izq. Posteriormente presento deterioro neurológico con somnolencia y desorientaciónTAC cráneo: Hematoma 50 cc putaminal- talamico derecho c/ desplazamiento de línea media. Neurocirugía con craniectomía frontotemporal derecha con evacuación de hematoma 1:30

hrs Primeras horas en UCI no fue posible disminuir TA, 9:00 hrs se aprecia aumento de volumen

en herida qx y discreta anisocoria derecha. Se toma TAC de control. Se observo resangrado con irrupción ventricular + hidrocefalia. Reingresa a qx para drenaje de hematoma recidivante y colocación ventriculostomia izq.

Se mantuvo con TA estable. TAC de control día 6 edema frontotemporal der. No evidencia de hemorragia o infarto . Continuo bajo sedación y soporte ventilatorio.

1. Ayuno • Solución salina 0.9% 1000 cc para 12 hrs• Haemacel 500 cc DU IV2. Medicamentos : • omeprazol 40 mg iv c/ 24 hrs

• gluconato de calcio 1 amp IV c/ 8 hrs• bicarsol 10 amp IV c/ 8 hrs• EPO 400 UI SC c/ 3er dia• Ceftriaxona 1 gr IV c/ 12 hrs• Buprenorfina 150mg IV c/ 8 hrs PVM PRN• Furosemida 20 mg IV c/ 8 hrs• Nifedipino 30 mg por SNG c/ 12 hrs• Prazocina 1 mg por SNG c/ 8 hrs3. Soluciones:• Midazolam 105 mcg en 100 cc de SS 0.9% en infusión a

dosis de 15 ml x hr DR• Isosorbida 1 frasco en infusión a dosis de 5 ml x hr DR• Dopamina 100 mcg mas 250 cc de SS 0.9% infusión a 5

ml x hr DR•

4. Medidas generales• SVPT Y CGE• Control de liquidos• Semifowler 30 grados• Curva térmica• DxTx por turno con EIAR 170-200: 6 UI

251-300 8UI mayor 301 10 UI• Parámetros diamicos del ventilador,

monitoreo cardiaco 5. Pendientes: • Tac de cráneo• IC neurocirugía• BH QS ES TP TPT PFH• Gasometria arterial• Transfundir 3 afereis plaquetario• Trasfundir 1 PG

1. De acuerdo a los datos clinicos a que nivel estructural se en-cuentra el daño hemorragico?

2. Que apartado de la escala de coma de Glasgow tiene mayor-valor pronóstico?

3. Cuales son los 5 aspectos más importantes a evaluar en un paciente en estado de coma?

4.Que postura esperarían encontrar en un paciente con desce-rebración?

5. En un paciente en estado de coma con maniobras oculo cefa-licas positivas a que nivel estructural se encuentra el daño?

ETIOLOGIA• TRASTORNO METABOLICO 65%• LESION SUPRATENTORIAL 20%• TRASTORNO INFRATENTORIAL 13%• CUADRO PSICOGEONO 02%

POSNER JB DIAGNOSTICO DE ESTUPOR Y COMA 4TA EDICION NEWYORK 2007

DIAGNOSTICO

• HISTORIA CLINICA • ACS DE PATOLOGIA DE BASE DM EPILEPSIA ARRITMIA CARDIACA ASMA ERC EHCMEDICAMENTOS, DROGAS, ALCOHOL, cantidad, muestra o embase

DIAGNOSTICO

Agudo o forma súbita :• Hipo/hiperglucemia• hemorragia o isquemia del tronco encefálico• Hemorragia Subaracnoidea• TCE• Sobredosis o intoxicación por fármacos Progresivas:• Trastornos metabólicos• Herniación secundaria a lesiones supratentoriales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Trastornos psiquiátricos • Crisis de histeria • CatalepsiaAcs psiquiatricosReflejos palpebrales, oculocefalicos- vestibulares

normales

EVALUACION NEUROLOGICA

1. Determinación del nivel de alerta

2. Patrón respiratorio

3. Evaluación de las pupilas y patrones oculares

4. Movimientos oculo-cefalicos y oculo-vestibulares

5. Respuesta motora

C onciencia

R espiracion

O cular

Pu upilar

M movimiento

NIVEL DE ALERTA

PATRON RESPIRATORIO

EVALUACION DE PUPILAS

REFLEJOS OCULARES

Respuesta motora

• NUCLEO ROJO• NUCLEO VESTIBULAR

ESTADO VEGETATIVO• PERSISTENTE

• ESTADO MINIMO DE CONCIENCIA: no cumplen con los criterios para considerarse vegetativos, pueden seguir instrucciones, indicar objetos, reconocer voces, mov. Aislado con proposito.

• MUTISMO ACINETICO: vigilia sin actividad cerebral, incapacidad motora y sensitiva,no hay epasticidad o reflejos posturales, siguen objetos con la mirada.

• SX DE ENCERRAMIENTO ( Locked-in) : lesiones ventrales y mediales bilaterales de la protuberancia

• ESTADO DE COMA INDUCIDO POR FARMACOS

TRATAMIENTO

Medidas generales:• Asegurar via aerea• Ventilacion asistida de ser necesario• Estabilizacion hemodinamica• Glasgow de inicio + exploracion ocular• Historia clinica asistida por un familiar MEDIDAS INMEDIATAS• Antidotos• Hipoglicemia?

PREGUNTAS???