Post on 20-Jul-2015
ALUMNO : ERIK MONTESINO GUILLERMO
NEFRONA
El corazón bombea
5 l/min de sangre
El 25% (1.25 l/min) van al riñón
El 55% (690 ml/min) es plasma
El 20 % (125 ml/min) del
plasma se filtra
El 99 % del filtrado
se reabsorbe
Aprox. el 1 % del filtrado
(1 ml/min) se excreta
En el glomérulo renal se filtran 125 ml de líquido por minuto. Esto se
denomina filtrado glomerular
Depuración renal de algunas sustancias
Proteinas Inulina Urea Glucosa
PAH (Ácido
paraaminohipuri
co)K+ (Potasio)
Esta
sustancia no es filtrada,
esto significa que su tasa
de depuración renal es de
0.
Esta sustancia se filtra pero no se reabsorbe ni se secreta. La cantidad de
inulina filtrada es igual a la cantidad de
inulina excretada en la orina. Por
ello sirve como marcador
glomerular. Su tasa de
depuración
renal es igual a la GFR (115-125
ml/min).
La urea se filtra y es
parcialmentereabsorbido,
su tasa de depuración
renal es menor a GFR.
La glucosa se filtra y se
reabsorbe por completo, por ello la tasa de
depuración renal es igual a
0.
Esta molécula es filtrada y secretada, como no es
reabsorbida su tasa de
depuración renal es mayor
que la GFR (aproximadam
ente 625ml/min)
Este ion es filtrado,
reabsorbido y secretado, su
tasa de depuración
renal es variable y
depende de su concentración y necesidades
del cuerpo humano.
FILTRADO GLOMERULAR (FG):
Es el mejor índice para evaluar la función renal.
El FG se mide a través del aclaramiento de una sustancia que
corresponde al volumen de plasma del que ésta es totalmente
eliminada por el riñón por unidad de tiempo.
Distintas sustancias, exógenas y endógenas, han sido
utilizadas para conocer el FG a partir de su aclaramiento
renal o plasmático
Características de una sustancia apropiada para medir la VFG
mediante la determinación de sus depuración para medir
Que se filtre libremente
Que no sea reabsorbida ni secretada por los túbulos
Que no sea metabolizada
Que no sea almacenada en los riñones
Que no sea toxica
Que no afecte la velocidad de filtración
Que de preferencia se fácil de medir en el plasma y la orina
Función Renal
En condiciones normales, el riñón filtraaproximadamente 180 litros de plasma en 24 horas.
En varones, el valor de referencia del filtraciónglomerular es de 130 ml/min/1,73 m2, y en mujeresde 120 ml/min/1,73 m2.
Estos valores corresponden a la suma de la tasa defiltración filtración de todas las nefronasfuncionantes, varían según la masa corporal ydisminuyen con la edad.
Se calcula una disminución de 10 ml/min por 1,73 m2por cada década a partir de los 40 años, y llegando aser la mitad a los 80 años.
Medición del FG mediante sustancias
exógenas
Considerada clásicamente como la técnica de elección para
medición del FG, sólo se utiliza en estudios de
investigación clínica por su complejidad y coste:
- Inulina: filtrada por el riñón no se reabsorbe ni secreta
a nivel tubular.
- Isótopos radioactivos: 99TmDTPA, 51Cr-EDTA,
131IIotalamato, iohexol.1
Medición del FG mediante sustancias
endógenas
Creatinina sérica
Urea
Aclaramiento medio de urea y creatinina
Medición del Filtrado Glomerular
Creatinina sérica Urea
Aclaramiento medio de urea y creatinina
1-2% de la
creatina
muscular se
convierte a
creatinina
Medición del Filtrado Glomerular
Fosfato de
Creatina
(en el músculo)
Creatinina
(en sangre)
Síntesis de Creatinina
Síntesis de
creatinina es
proporcional
a la masa
muscular.
Medición del Filtrado Glomerular
Creatinina es filtrada libremente por el glomérulo
y un 10-15% es secretado a nivel
tubular.
Debido a esta secreción
tubular, que puede aumentarhasta el 50% en lainsuficiencia renal, elcálculo del FG medianteesta sustancia puede estarsobreestimado endeterminados casos.
Es la medida habitualmente utilizada para evaluar
la función renal.
• La creatinina plasmática es exclusivamente el
producto del metabolismo de la creatina y
fosfocreatina de origen muscular.
• La relación entre la concentración sérica de
creatinina y el FG no es lineal sino HIPERBÓLICA, por
lo que se precisan descensos del FG de al menos el
50% para que la concentración sérica de creatinina
se eleve por encima del intervalo de referencia:
Baja sensibilidad diagnóastica en la detección de
ERC.
• Está afectada por distintas fuentes de
variabilidad biológica, múltiples interferencias
analíticas e importantes problemas de
estandarización
CONCENTRACIÓN SÉRICA DE CREATININA:
Depuración de Cr
Cr
Urea
La variabilidad de urea en
sangre dependiente de la
ingesta proteica y el estado
catabólico proteico del
paciente hacen que el
cálculo del aclaramiento
de urea no se utilice en la
práctica clínica para
calcular el FG.
Medición del Filtrado Glomerular
Por eso, la disminución del
volumen urinario comporta
un aumento de la
reabsorción pasiva de la
urea
y una disminución en su
eliminación.
El 40-70% de la urea difunde
pasivamente del túbulo al intersticio.
Esta difusión (reabsorción)
se incrementa cuando
menor es el flujo tubular.
ECUACIONES ESTIMATIVAS DEL
FILTRADO GLOMERULAR
Se han desarrollado una serie de ecuaciones que tratan de estimar el FG en la
mayoría de los casos a partir de:
Creatinina sérica
Variables antropométricas
Variables demográficas.
ESTIMACION DEL FILTRADO GLOMERULAR
72,7 ml/min
Valoró el aclaramiento de creatinina a partir de 236 individuos
adultos.
Edad: entre 18 y 92 años. Sexo: predominio masculino.
Valor medio de aclaramiento de creatinina: 72,7 ml/min.
Fue publicada en 1976.
El valor final se debe ajustar a la superficie corporal.
Se calcula una disminución
de 10 ml/min por 1,73 m2
por cada década a partir de
los 40 años, y llegando a
ser la mitad a los 80 años.
Ecuación MDRD
A principios de la década de los 90 se realizó en Estados Unidos un estudio multicéntrico.
Evaluar el efecto de la restricción proteica en la dieta sobre la progresión de la enfermedad renal:
MDRD. “Modification of Diet in Renal Disease”
Objetivo: obtener una ecuación que estimara el FG y mejore la exactitud de la fórmula Cockcroft-
Gault.
Se estudió retrospectivamente una población de 1.628 individuos adultos, de ambos sexos, con
predominio de raza blanca y afectos de enfermedad renal crónica (FG medio de 40 ml/min/1,73 m2
medido por el aclaramiento 125 I-Iotalamato).
En su inicio, la fórmula incluía seis variables (MDRD-6).
Posteriormente, Levey desarrolló una fórmula abreviada (MDRD-4) que incluye sólo el valor de
creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza.
Fueron excluidos : mayores de 70 años, diabéticos en tratamiento con insulina, pacientes con creatinina
superior a 7 mg/dl y aquellos con otras comorbilidades.
Por este motivo, no se recomienda utilizar esta ecuación en ancianos, hospitalizados y diabéticos, ya que
se sobrestima significativamente el FG con respecto al calculado mediante el aclaramiento medio de urea y
creatinina.
• En general, el comportamiento de las ecuaciones es distinto en
función del valor del FG:
• Sobreestiman el FG para valores inferiores a 15 mL/min/1,73m 2
(especialmente Cockcroft-Gault).
• Presentan mayor exactitud diagnóstica para valores de FG entre
15 y 60 mL/min/1,73m 2 , correspondientes a estadios de ERC 3 y
4 (en especial MDRD).
• En el caso de población sana, con FG iguales o superiores a 60
mL/min/1,73m2, o en pacientes con nefropatía diabética
incipiente que cursan con hiperfiltración, las ecuaciones
infraestiman el valor real del filtrado (sobre todo MDRD).
Para cualquier valor de FG, MDRD es más precisa que
Cockcroft-Gault.
La estimación del FG mediante ecuaciones requiere que la
concentración de creatinina en suero sea estable por lo que no puede
utilizarse para valorar la función renal en diversas situaciones
clínicas:
La aplicación a estos grupos de
pacientes puede llevar a errores en la
estimación del FG. En estos casos se
utilizara el Acl de Creatinina a partir de
la recogida de orina DE 24 horas
En la actualidad MDRD-4/MDRD-4-IDMS, debido a su facilidad
de implementación en los informes de laboratorio y sensibilidad
en la detección precoz de la ERC, es la ecuación recomendada
por la mayoría de sociedades científicas.
• Sin embargo, factores como la población origen de la ecuación y
los problemas de falta de estandarización de la medida de
creatinina sérica han supuesto un problema a su aplicabilidad, y
no se recomienda que se expongan con el valor numérico exacto
los resultados de FG superiores a 60 ml/min/1,73m 2 .
• Por todo esto, se ha preconizado la necesidad de buscar nuevos
marcadores de función renal o nuevas ecuaciones de estimación
del FG que mejoren los resultados de MDRD.
CKD-EPI:
• El CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration ) ha
publicado recientemente (2010) una nueva ecuación denominada
CKD-EPI.
• Esta se desarrolla a partir de una población de 8.254 participantes en
10 estudios clínicos que incluyen a pacientes con diferentes
características clínicas, con y sin enfermedad renal y con un amplio
rango de valores de FG (a diferencia de MDRD).
• La ecuación incluye como variables la creatinina sérica, la edad, el sexo
y la raza y va a presentar diferentes versiones en función de la etnia,
el sexo y el valor de creatinina.
Según diferentes estudios la
ecuación CKD-EPI mejora los
resultados obtenidos con MDRD, en
especial a valores de FG>60
ml/min/1,73 m 2 , donde la ecuación
MDRD infraestima los valores del
filtrado glomerular, ocasionando que
un número elevado de pacientes sean
considerados candidatos a derivación
al nefrólogo con las importantes
repercusiones sociosanitarias que
ello conlleva.
• La reclasificación de los pacientes
por CKD-EPI incrementó la
prevalencia de ERC en estadio 1 a
expensas de una reducción de la
prevalencia de ERC en estadios 2 y
3.
• Mantiene la misma exactitud que
MDRD para los valores de FG
inferiores a 60 ml/min/1,73m 2 ,
motivo por el cual CKD-EPI debería
sustituir a MDRD en la práctica
clínica habitual
• Las ecuaciones anteriores nos permiten estimar el FG
en adultos, pero no deben utilizarse en niños y ni
menores de 18 años.
• La ecuación más extendida para estimar la FG en niños
y adolescentes es la ecuación de Schwartz y col. que se
basa en la concentración sérica de creatinina y en la
talla del paciente.