Evaluación de Tecnología SanitariaEvaluación de Tecnología SanitariaMedicina Basada en la evidenciaMedicina Basada en la evidencia

Calidad de la Atención MédicaCalidad de la Atención Médica

Gerencia de Gestión EstratégicaSuperintendencia de Servicios de Salud

Ministerio de Salud de la Nación

EL ESTADO Y LA CALIDAD EL ESTADO Y LA CALIDAD

DE LOS SERVICIOS DE SALUDDE LOS SERVICIOS DE SALUD

CONSTITUCION NACIONAL

art. 42: “Los consumidores y usuarios de bienesy servicios tienen derecho...a la protección de su salud.......Las autoridades proveerán a la protección

de esos derechos.......al de la calidad y eficiencia de los servicios públicos.La legislación establecerá procedimientos eficaces........y los marcos regulatorios de los servicios públicos...

ll Art.28/Ley 23661: “... Art.28/Ley 23661: “... eses funciónfunción de la ANSSAL de la ANSSAL

establecerestablecer laslas prestacionesprestaciones queque deberandeberan otorgarseotorgarse

obligatoriamenteobligatoriamente...”...”

ll La La ResoluciónResolución 939/00: “...939/00: “...eses unauna políticapolítica de de EstadoEstado

la la determinacióndeterminación de un de un conjuntoconjunto de de serviciosservicios......porpor

debajodebajo del del cualcual ningunaninguna persona persona debieradebiera

ubicarseubicarse...”...”

Motivos para definir un Conjunto de Motivos para definir un Conjunto de Prestaciones Esenciales Garantizadas Prestaciones Esenciales Garantizadas

Universales (CPEGAU)Universales (CPEGAU)

l El aseguramiento contra los eventos catastróficosl La distribución de Riesgos Sociales.l La mejora de la eficiencia en la asignación de

recursosl La mejora de la equidad en el acceso a los serviciosl La reducción de los problemas de riesgo moral o

incremento de costos.l El estímulo en la competencia entre las aseguradoras l Facilitar la participación pública y transparencia en la

toma de decisiones.l Tomado de Soderlund (1998)

DEFINICIÓN DE OBJETIVOSDEFINICIÓN DE OBJETIVOS

♦♦La Suficiencia FinancieraLa Suficiencia Financiera

♦♦La EfectividadLa Efectividad

♦♦La EficienciaLa Eficiencia

♦♦La EquidadLa Equidad

♦♦La Seguridad JurídicaLa Seguridad Jurídica

l Solidaridad: “recordando que ha sido una decisión nacional que este sostenimiento económico se construya sobre una basesolidaria y el mismo origen de los fondos compromete su uso racional y obliga a la obtención de los máximos resultados posibles...”

todos pagan... Pero no todos retiran...l Eficiencia:“...no resulta aceptable la

implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales...”

P.M.O.P.M.O.

l Falta de sustento en un cálculo actuariall “...la idea de establecer límites en la cobertura esta

presente en casi todos los sistemas de salud del mundo...”

l “... El considerar a la salud como una inversión y no como un gasto no habilita a desentenderse del problema del financiamiento, pues hacerlo supondría la transformación de los derechos en problemas dialécticos y virtuales...”

•...A un costo al que la comunidad y el país puedan permitirse...”

Alma Ata, 1978

CRITERIOS DE PRIORIZACIÓNCRITERIOS DE PRIORIZACIÓN

♦♦Los Procesos de Enfermedad (las diferentes Los Procesos de Enfermedad (las diferentes enfermedades o situaciones de riesgo)enfermedades o situaciones de riesgo)

♦♦Las Tecnologías Sanitarias o Procedimientos Las Tecnologías Sanitarias o Procedimientos EspecíficosEspecíficos

♦♦Los Pares de Estado de NecesidadLos Pares de Estado de Necesidad--Tecnología Tecnología (o servicio)(o servicio)

DELIMITACIÓN DEL UNIVERSO DELIMITACIÓN DEL UNIVERSO E IDENTIFICACIÓN DE LAS E IDENTIFICACIÓN DE LAS

PRESTACIONESPRESTACIONES

♦♦Evaluación de Tecnologías sanitariasEvaluación de Tecnologías sanitarias♦♦Análisis costoAnálisis costo--minimizaciónminimización♦♦Análisis costoAnálisis costo--beneficiobeneficio♦♦Análisis costoAnálisis costo--efectividadefectividad♦♦Análisis costoAnálisis costo--utilidadutilidad

Regulación Tecnológica

(medicamentos, equipamiento

médico y dispositivos médicos)

E.T.S( incorporación de

tecnologías)

Calidad de las Estructura

RELACION ENTRE RELACION ENTRE PROGRAMAS DE CALIDAD Y ETS PROGRAMAS DE CALIDAD Y ETS

Gestión de los Serviciosde Salud

Gestión EconómicaGestión Tecnológica

Gestión CLINICA

ETS – Procedimientos clínicosmedicina basada en evidencia

metaanálisis

CALIDAD DELOS PROCESOS

Guías de Práctica ClínicaProtocolos

RELACION ENTRE PROGRAMAS DE CALIDAD Y ETS

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN DE LA EVIDENCIA N DE LA EVIDENCIA CIENTCIENTÍÍFICA SEGFICA SEGÚÚN EL DISEN EL DISEÑÑO DEL ESTUDIO O DEL ESTUDIO

l I. Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizados y controlado diseñado de forma apropiada.

l II.1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin randomización.

l II.2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación.

l II.3. Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención.

l III. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

l Fuente: US Preventive Task Force

EVALUACIÓN DE LAS EVALUACIÓN DE LAS PRESTACIONES. PRESTACIONES.

CALCULO DEL COSTOCALCULO DEL COSTO

♦♦Presupuesto Base 0Presupuesto Base 0

♦♦Costo Incremental de la UniversalizaciónCosto Incremental de la Universalización

TIPOS DE EVALUACIONES TIPOS DE EVALUACIONES ECONÓMICAS ECONÓMICAS

l EE Completas: analizan dos alternativas y tanto los costos como las consecuenciasde cada una

l EE Incompletas o parciales: no cumplencon el requisito anterior

COSTOS Y CONSECUENCIASCOSTOS Y CONSECUENCIAS

l Qué? Descripción cualitativa de lo que se incluye-y camino clínico (links entre los items)

l Cuándo? Límite de tiempo de la observacióno modelo

l Cómo? Tipo de análisis que se está buscandol Donde? Límites y extensión “geográfica” u

organizativa del estudiol Quién? Definición del sujeto que incurre los

costos y/o beneficios, perspectiva

DEFINICIONDEFINICION

♦♦La Identificación y Definición de las PrestacionesLa Identificación y Definición de las Prestaciones

♦♦Su Ordenación por Prioridad y SelecciónSu Ordenación por Prioridad y Selección

ARBOL DE ARBOL DE DECISIONESDECISIONES

Radiation

Surgery

Die

Survive LE surgery

0

LE radiation

.2

.8

SOLUCIÓN AL SOLUCIÓN AL PROBLEMAPROBLEMA

Radiation

Surgery

Die

Survive LE surgery

0

LE radiation

.2

.8= 4.88

= 2.26

3.9

RAZONES PARA LA RAZONES PARA LA PRESCRIPCIÓNPRESCRIPCIÓN

• ¿ Qué prescribimos?

• Durante mucnos cientos de años el efecto más importante fue el efecto placebo

• Hoy la mayoría de los medicamentos tienen principios activos.

• Sin embargo…

AÚN HOY LA RAZÓN DE AÚN HOY LA RAZÓN DE PRESCRIPCIÓN MUCHAS VECES PRESCRIPCIÓN MUCHAS VECES

ES PLACEBO…ES PLACEBO…

l Antibióticos para el resfríol Antiinflamatorios para el cansanciol Vitaminas para la hiporexial Magnesio para el stressl …son solo algunos ejemplos.

l La medicina basada en evidencia procura que el objetivo de la prescripción sea el adecuado.

MEDICINA BASADA EN EL MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMONERVIOSISMO

MEDICINA BASADA EN ELMEDICINA BASADA EN ELNARCISISMONARCISISMO**

* LIMITADO A CIRUJANOS

MEDICINA BASADA EN LA MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIAVEHEMENCIA

MEDICINA BASADA EN LA MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIAELOCUENCIA

MEDICINA BASADA EN LA MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIAPROVIDENCIA

MEDICINA BASADA EN EL MEDICINA BASADA EN EL NIHILISMONIHILISMO

¿PORQUÉ ¿PORQUÉ PRESCRIBIMOS?PRESCRIBIMOS?

l Definición de enfermedad– Tratamiento etiológico– Restauración de homeostasis– Control de síntomas

l Selección del tratamiento– Niveles de evidencia

MEDICINA BASADA EN LA MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIAEMINENCIA

EFECTO “ HALO ”

APLICACIÓNAPLICACIÓN

LiderazgoLiderazgo

Voluntad PolíticaVoluntad Política

++

Capacidad TécnicaCapacidad Técnica

REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓNREVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN

♦♦Grupo de evaluación de tecnologíaGrupo de evaluación de tecnología

♦♦Comisión de definición de conjunto Comisión de definición de conjunto de prestacionesde prestaciones

11-- DEFINICIONDEFINICION DE DE OBJETIVOSOBJETIVOS

22--IDENTIFICACIONIDENTIFICACION DEDE LASLASRESTRICCIONESRESTRICCIONES

44--DELIMITACION DEL UNIVERSO DELIMITACION DEL UNIVERSO E IDENTIFICACION E IDENTIFICACION

DE LAS PRESTACIONESDE LAS PRESTACIONES

55-- DETERMINACIONDETERMINACIONDE DE RECURSOSRECURSOS

33--CRITERIOCRITERIO DE DE PRIORIZACIÓNPRIORIZACIÓN

66--EVALUACION Y ORDENACION DE LAS PRESTACIONES EVALUACION Y ORDENACION DE LAS PRESTACIONES CALCULO DEL COSTOCALCULO DEL COSTO

77--DEFINICIONDEFINICION

8 8 --APLICACIONESAPLICACIONES

99--REVISIONREVISION Y ACTUALIZACIONY ACTUALIZACION

PERSPECTIVAS PERSPECTIVAS

♦ Hacer una medicina viable♦ Asignación racional de recursos♦ Transparencia♦ Seleccion de tratamientos basados en

evidencia♦ Ofrecer a todos los pacientes el mejor

tratamiento comprobado♦ Seleccionar el mejor tratamiento posible para

quienes no haya un tratamiento comprobado♦ Investigaciones respetando los derechos

humanos de los pacientes

PROCEDIMIENTOS EVALUADOSPROCEDIMIENTOS EVALUADOS--11

l Terapia Fotodinámical Tratamiento desembolizante con quinasas

sólo por cateterismo en hemodinamia.l Toracovideoscopia diagnostica y terapeutica,

con biopsia, sellado, instilación de sustancias.l Colocación de Stents en Vía Biliar.l Spect Cerebral.l Colocación de desfibrilador cardíaco

implantable.

PROCEDIMIENTOS EVALUADOS PROCEDIMIENTOS EVALUADOS -- 22

l Densitometria Osea.l Polisomnografía con oximetria nocturna

en adultos.l Ablación de arritmias cardíacas por

radiofrecuencia.l Angioplastia periférica con colocación

de Stent.l Antígeno Prostático Específico (PSA)