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Evaluación de la vía
aéreaEliana Castañeda Marín
Residente de Anestesiología y ReanimaciónUdeA
Evaluación de la vía aérea
Complicaciones anestésicas:030% muertes Incapacidad manejo
VA Can J Anaesth. 1998; 45 (7): 757-776
0Laringoscopia III o IV 2 a 8%0Intubación difícil 1,8 a 3,8%0Intubación fallida 0,13 a 0,3%0Ventilación fallida 0,01 a 0,07%
DefinicionesVía aérea difícil
Ventilación con máscara difícil
Ventilación con máscara laríngea difícilLaringoscopia difícil
Intubación traqueal difícilNo ventilación/ No intubación
Vía aérea DifícilDificultad para el adecuado mantenimiento o protección de la Vía Aérea Hipoxemia
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579
ASA: Ventilación con máscara facial y/o intubación
Ventilación con máscara difícil
1993: Incapacidad para mantener SaO2 adecuada con O2 al 100% por máscara facial
Anesth Analg 2009;109:1870 –80
2003: Sello inadecuadoFuga excesivaResistencia excesiva
Signos clínicos:• No ETCO2• Ausencia flujo aire
exhalado• No mvto tórax• Obstrucción VA• Mvto aire cámara gástrica• Signos hemodinámicos
Ventilación con máscara difícil
J Anesth 2005;19 (1):7–11
0 No se Intenta Ventilar con MF1 Ventilación con MF Fácil2 Ventilación con MF incómoda3 Ventilación con MF difícil4 Ventilación con MF imposible
Clasificación de Han’s para Ventilación Difícil por MF
0Relación con intubación difícil: Aumenta 2 veces el riesgo
0Ventilación inadecuada: Lesión por hipoxia
0Presión ocular, nariz, labios0Lesiones nerviosas
Ventilación con máscara difícil
Incidencia y desenlaces
Anesth Analg 2009;109:1870 –80
Incidencia 0.08 –5%VM imposible: 0.07-0.16%
Ventilación con máscara difícil
Anesth Analg 2009;109:1870 –80Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000
Predictores: MOANSM: Mask Seal (sello): Deformidades faciales, barbaO: Obesidad, Obstrucción VA superiorA: Age (edad): > 55 añosN: No teeth: EdéntuloS: Snores: Ronquido, apnea obstructiva del sueño
Otros:• Macroglosia• Patología faríngea• Pobre extensión atlanto-occipital
Factores de riesgo independientes para ventilación
con máscara grado 3 o 4 e intubación difícil (Kheterpal et al)Prueba de protrusión mandibular muy limitadaObesidad cervicalApnea del sueñoRonquidoIMC >30
Predictores de ventilación con máscara
difícil
Anesth Analg 2009;109:1870 –80
Al menos 2 predice VD
Sensibilidad 72%Especificidad 73%
LR 2.5
Predictores de ventilación con máscara difícilFactor de riesgo Estudios
Aumento del IMC Langeron et al.Yildiz et al.Kheterpal et a
Historia de ronquido- SAOS Langeron et alYildiz et alKheterpal et al.
Presencia de barba Langeron et al.Kheterpal et a
Edéntulo Langeron et al.Edad >55 años Langeron et al
Yildiz et alKheterpal et al
Mallampati III o IV Yildiz et alKheterpal et al
Prueba de protrusión mandibular limitada
Kheterpal et al
Género masculino Yildiz et alTumores/masas en VA Moorthy et al
Ventilación con ML difícil
No se puede garantizar adecuada ventilación y permeabilización después de 3 intentos
0VT > 7 cc/kg0Presión fuga >15-20 cmH2OIncidencia: 0.16%
Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000
Laringoscopia difícil0No se puede visualizar cualquier porción de
las cuerdas vocales después de múltiples intentos de laringoscopia convencional
Laringoscopia difícil01984, Cormack and Lehane. Visión
Laringoscopica.
663 pacientes162 (24.4%) grado 2a 7(4.3%) difíciles 43 (6.5%) grado 2b 29 (67.4%) difíciles
Laringoscopia difícilClasificación de Cook0Clasificación no numérica sino cualitativa.
Anaesthesia, 2000, 55, 260–287
Laingoscopia difícil0Otros factores de riesgo para
LD:
Hiperplasia Lingual TonsilarPorcentaje de Apertura Glótica
(POGO)
Laringoscopia difícil0Otros factores de riesgo para LD:• Artritis vertebral cervical• Espondilitis anquilosante• Fracturas cervicales inestables• Hernias de disco• Subluxación atlantoaxial• Fusión cervical• Collar cervical• Obesidad mórbida
Benumof's Airway Management, 2nd ed.
Intubación difícilSon necesarios varios intentos (#3) independiente de patología faríngea
Incidencia 1.2-3.8%Maternas: 1:300
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579
Intubación difícil0Descrita en 1997, 7 variables.0Fácil Imposible.
Escala de intubación difícilN1 Número de intentos >1N2 Número de operadores >1N3 Número de técnicas adicionalesN4 Grado Cormack menos 1N5 Fuerza elevación requerida (0 normal, 1 aumentada)N6 Presión laríngea (0 no aplicada, 1 aplicada)N7 Movilidad cuerdas vocales (0 abducción, 1 aducción)
IDS =0 no dificultad Intubación.IDS ≥ 5 Intubación Difícil (Valor arbitrario)
Intubación difícil
0Predictores múltiples0Mallampati + DTM
• Falla para ver la glotis• Distorsión laríngea• Distorsión traqueal (Pólipos Traqueales)• Estenosis de VA (Estenosis subglotica)
Intubación FallidaA pesar de múltiples intentos no se logra la intubación traqueal.
Situación de no ventilación, no
intubaciónMascara Facial Fallida – ML fallida – Intubación Fallida
NO INTUBACION, NO OXIGENACION ( CICO)
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579
Evaluación clínica de la vía aérea
0Probable VAD:Antecedentes VADRadiaciónTraumaCirugía cuelloEstridor, disnea, disfagia
Objetivos:1. Predecir Dificultad en el
Manejo de VA.2. Adoptar estrategias razonables de manejo.
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579
Predictores de dificultad en la vía
aérea0Apertura oral0Extensión atlanto-occipital0Dentadura0Mallampati0Distancia tiromentoniana0Historia previa
Predictores de dificultad en la VA
Limitada: 0Espasmo
maseteros0Disfunción ATM0Esclerosis piel0Fijaciones
Apertura oral- Distancia interincisivos< 3-5 cm o 2-3 Dedos = Laringoscopia Difícil.< 1.5 cm = Inserción ML difícil.Mínimo 2 cm= ML de Intubación.
Predictores de dificultad en la vía aérea
Extensión atlanto-OccipitalValora la movilidad del cuello
> 35º
Flexión cervical
>90º/ 105º
Angulo maxilo-faríngeo
Grados de Bellhouse-Doré
•Grado I. No reducción extensión •Grado II. 1/3 •Grado III. 2/3 •Grado IV. No extensión
Anesthesiology, 1991: 75:1087-1110
0Posición olfateo: 35º flexión cervical y 15º extensión cabeza
0Alineamiento conducto auditivo externo con esternón
0No explicado sólo por alineación ejes
Anesth Analg 2011;113:103–9
Predictores de Dificultad VA
Mordida labio superiorCapacidad deslizar incisivos inferiores sobre superiores.
Protrusión mandibular Mordida labio superior
Clase A Sobrepasa a Incisivos Superiores Incisivo Inferior sobrepasa bermellón labio superior
Clase B Justo alineados con Incisivos Superiores.
Alcanza hasta el bermellón Superior
Clase C No alcanza la borde de Incisivos Superiores
No alcanza labio superior
Sensibilidad 76%Especificidad 85%
VPP: 9%
Protrusión mandibular- Movilidad ATM
Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579
Predictores de dificultad en la VA
0 Incisivos superiores prominentes0 Riesgo de daño0 Dificultan laringoscopia0 Edéntulos
Dentadura
Benumof's Airway Management, 2nd ed.
Longitud mandibular0 Normal > 9 cm
Predictores de dificultad en la VA
Lengua- espacio mandibular
Línea de Visión LaringoscopicaBase Lengua
inmediatamente próxima a la glotis
Importancia
Benumof's Airway Management, 2nd ed.
MacroglosiaMicrognatiaMasas supraglóticas
Predictores de Dificultad VA
Mallampati (1985) – Samsoon y Young (1987). Relación entre lengua – Cavidad orofaríngea S= 50%, E=75%, VPP=10-20%
Mallampati
Mallampati Grado de laringoscopia Grado
1Grado
2Grado
3Grado 4
Clase I (74%)59.5 14.3 - -Clase II (19%)
5.7 6.7 4.7 1.9
Clase III (7%) - 0.5 4.3 2.4
Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
Predictores de Dificultad VA
42 estudios 34.513 pacientesUsado solo, es insuficiente para predecir confiablemente la presencia o ausencia de vía aérea difícil
Mallampati
Anesth Analg 2006;102:1867–78
Mallampati Mallampati modificado
Laringoscopia difícil (+) (+)Intubación difícil (-) (+)Ventilación difícil (-) (-)
Predictores de Dificultad VAMallampati
BJA 2011, publ Sep 26
55 estudios, 177.088 pacientes
Diámetro del cuello
0Se mide a nivel del cartílago tiroides0 Importancia en obesos
Anesth Analg 2008;106:1132–6
• 70 obesos- 61 controles• Circunferencia cervical >43 cm
S=92%, E=84%, VPN=99% para intubación difícil
0123 obesos, 125 no obesos
0 Intubación difícil 13.8% vs 4.8%
0NC/TM≥5.0 predictor independiente
British Journal of Anaesthesia 106 (5): 743–8 (2011)
Predictores de Dificultad VA
• Espacio Mandibular.• Facilidad de desplazar la Lengua
durante laringoscopia.
Correlación entre C-L 3-4 con distancia TM < 6 cm es del 3.5 %
Distancia tiromentonianaEscala de Patil AndretiGrado I: > 6.5cmGrado II: 6.0 – 6.5cmGrado III: < 6.0cm
Predictores de Dificultad VA
• Indicador de Movilidad cervical.•Adecuada extensión de la cabeza•Estándar 13.5 cm.
Distancia esternomentoniana
Sensibilidad de 67% y Especificidad 71% y LR 2
British Journal of Anaesthesia 1997; 78: 626
Predictores de Dificultad VA
o Obesidad IMC>35 ( IDS > 5 en 15% vs 2.3% no Obeso)
o DM tipo 1o Acromegalia – Acondroplasia.o Patologías compresivas del cuello (Bocios
gigantes sumergidos, masas supragloticas).
o Enfermedad Tonsilar Lingual.o Patología cervical (AR con Dificultad
Intubación 20%)
Patologías asociadas a VAD
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579
Índices y Scores 0 Índices Individuales pobre Predicción.0Combinación de Test mejora poder predictivo.0Aumentan Especificidad sacrificando Sensibilidad.
0Pacientes sin patología VA035 estudios: 50760 pacientes0Diferentes test: Mallampati, DTM, DEM,
apertura oral, Wilson0S: 20-62%, E: 82-97%0Mejor método: Combinación Mallampati+ DTM
Anesthesiology 2005; 103:429–37
Índice Sum Wilson
0LR > 20
0Desarrollado en US
Índices y Scores LEMON
L 5 Look Mirar externamenteE 5 Evaluar 3-3-2M 5 Mallampati clasificaciónO 5 ObstrucciónN 5 Neck mobility (movilidad del cuello)
Anesth Analg 1996;82:1197-204
Índice El-Ganzouri Escala de 1-1010507 pacientes
Índices y Scores
• 1200 pacientes.• Límite 11 puntos.•S : 97%•E: 98%
Índice Arné