Post on 10-Aug-2015
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TORAX CARDIOLOGICO
Fátima Andrea Villarreal ContrerasAlexander Guzmán QuezadaAntonio García Rodríguez
Anatomía del
Corazón
Pericardio
Epicardio, Miocardio y Endocardio
Mediastino
Corazón
Dextrocardia: Corazón situado a la derecha, ya sea en rotación o desplazado.
Situs inversus: Corazón y estómago a la derecha, hígado a la izquierda.
Tabiques
Aurículas
Aurícula derecha: forma el borde derecho del corazón. Por lo general no puede identificarse en la exploración física.
Aurícula izquierda: es posterior, no es posible examinarla de forma directa.
Ventrículos
Ventrículo Derecho: Ocupa el mayor espacio. Se une con la arteria pulmonar a nivel del esternón o “base del corazón” (2dos espacios intercostales derecho e izquierdo).
Ventrículo Izquierdo: Borde lateral izquierdo del corazón. Produce el choque de la punta, a veces llamado el punto de máximo impulso o PMI.
Válvulas
Vascularización del Corazón
Circulación de la Sangre
12 cm largo, 8 cm ancho, 6 cm profundidad.
200-250 grs.
Fisiologia del Corazon
REFERENCIAS:
1- Aurícula derecha2- Aurícula izquierda
(orejuela izquierda)3- Vena cava superior4- Vena cava inferior5- Arteria pulmonar6- Arteria aorta7- Ventrículo derecho8- Ventrículo
izquierdo9- Rama izquierda de
la pulmonar10- Cayado de la
aorta11- Aorta
descendente
Ventrículo derecho
Ocupa la mayor parte de la superficie cardiaca.Borde inferior, bajo la unión del
esternón con el apéndice xifoides.Se une con la arteria pulmonar a nivel
del esternón o “base del corazón” (2dos espacios intercostales derecho e izquierdo).
Ventrículo izquierdo
Su extremo inferior es llamado “vértice” cardíaco.
Produce el choque de la punta, a veces llamado el punto de máximo impulso o PMI.
Este impulso suele encontrarse en el 5° espacio intercostal, a 7 a 9 cm lateralmente de la línea media esternal. Es casi del tamaño de una moneda, de 1 a 2.5 cm de diámetro
VÁLVULAS CARDIACAS
Válvulas aurículoventriculares
Tricúspide
Mitral
Válvulas semilunaresAórtica
Pulmonar
Cuando las válvulas cardiacas se cierran, los ruidos cardiacos normales se originan por las vibraciones que emanan de las valvas, de las estructuras cardiacas adyacentes y del flujo sanguíneo.
SUCESOS DEL CICLO CARDÍACO
El músculo cardiaco se contrae y relaja rítmicamente para asegurar una circulación adecuada.
Sístole: periodo de contracción ventricular.Presión del VI se eleva de <5 mmHg
(reposo) a un máximo de 120 mmHg.Válvula aórtica abierta permite la
expulsión de sangre del VI a la aorta.
Válvula mitral cerrada impide que la sangre regrese a la AI.Después de que el ventrículo expulsa gran
parte de su sangre a la aorta, la presión se nivela y empieza a descender.
Diástole: periodo de relajación ventricular y contracción auricular.Válvula aórtica cerrada, evitando la
regurgitación de sangre de la aorta hacia el ventrículo izquierdo.Válvula mitral abierta, permite el flujo
sanguíneo de la AI al VI relajado.
La presión ventricular cae a <5 mmHg y la sangre fluye de la aurícula al ventrículo.En la parte final de la diástole, la presión
ventricular se eleva un poco durante la entrada de sangre por la contracción auricular.
Ruidos
Durante la sístole:
VI empieza a contraerse
Presión ventricular > P. auricular izquierda
Cierre válvula mitral Primer ruido cardiaco, S1
Conforme el ascenso de la presión ventricular continúa, sobrepasa pronto la presión de la aorta y obliga a la abertura de la válvula aórtica.En algunas situaciones patológicas la
abertura de la válvula aórtica se acompaña de un ruido temprano de expulsión sistólica (Ex).
La presión ventricular comienza su descenso cuando el VI expulsa la mayor parte de su sangre.
Presión ventricular izquierda < P. aórtica
Cierre válvula aórtica
Segundo ruido cardiaco, S2
Inicia la diástole
En la diástole, la presión ventricular izquierda continúa su descenso y cae por debajo de la presión auricular.La válvula mitral se abre, este suceso
suele ser silencioso.Hay un periodo de llenado ventricular
rápido en el que la sangre fluye al principio de la diástole de la aurícula izquierda al ventrículo del mismo lado.
En los niños y adultos jóvenes es posible que se origine un tercer ruido
cardiaco (S3) por la desaceleración
rápida de la columna de sangre contra la pared ventricular.En adultos mayores, casi siempre indica
un cambio patológico en la extensibilidad ventricular.
Por último, aunque no se escucha a menudo en los adultos sanos, un cuarto ruido cardiaco (S4) marca la contracción auricular. Precede al S1 del siguiente latido y también refleja un cambio patológico en la extensibilidad ventricular.
Ocurren cambios similares en el lado derecho que incluyen la aurícula y ventrículo derechos, las válvulas tricúspide y pulmonar, y la arteria pulmonar.Las presiones del VD y arteria pulmonar
son menores que los niveles correspondientes del lado izquierdo.
Los sucesos del lado derecho por lo general se presentan un poco después que sus contrapartes izquierdas.
En lugar de un solo ruido cardiaco, es posible distinguir dos componentes.
SISTEMA DE CONDUCCIÓN
Nodo sinusal (AD, cerca de la unión con la vena cava). Marcapaso cardíaco.Nodo auriculoventricular (tabique
auricular).Haz de His Ramas Red de Purkinje.Contracción muscular: primero las
aurículas y luego los ventrículos.
La contracción del músculo liso cardiaco produce actividad eléctrica, que origina una serie de ondas en el ECG:
Onda P: despolarización auricular.Complejo QRS: despolarización ventricular.Onda T: repolarización ventricular.Onda U: fase final de la repolarización
ventricular.
El impulso eléctrico precede un poco a la contracción miocárdica que lo estimula.
EL CORAZÓN COMO BOMBA
El gasto cardiaco (volumen de sangre expulsado de cada ventrículo durante un minuto) es el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen por latido.
El volumen de latido depende de:
Precarga: Carga que estira el músculo cardiaco antes de la contracción (fuerza de llenado).Contractilidad miocárdica: Capacidad del músculo
cardiaco para acortarse cuando se le proporciona una carga.Poscarga: Resistencia contra la cual debe contraerse
el ventrículo.
EXPLORACION CARDIOLOGICA
Inspección.Palpación
Percusión.Auscultación
Incluye: Inspección Palpación Percusión Auscultación
Exploración del Sis. Vascular Periférico
Importante Medicion de la tensión arterial
Examen cardiologico
Cara Anterior del tórax. Diámetro vertical: 2do al
5to EI Diámetro transversal:
Borde derecho del esternón a línea media clavicular izquierda en 5to y 6to EI.
Area Precordial
Buena Iluminación. Lugar silencioso. Mesa de exploración donde resulte fácil al
paciente adoptar diferentes posiciones:
Sentado recto Inclinado hacia delante. Supino. Decúbito lateral izquierdo.
Se necesita…
1. Observación del área precordial2. Localizar el choque del ápex ; fuerza
pulsátil, visible y palpable.
¿Cómo hacerlo? …
Paciente en posición supina Medico Colocado del lado derecho al paciente
e inclinado para observar mejor
Inspecciòn
1. Características del choque del ápex, normalmente se encuentra en el 5to EII y en la línea media clavicular.
Se encuentra desplazado según la complexión
del individuo , hipertrofia del musculo cardiaco, embarazo etc.
2. Forma de la superficie anterior del tórax.
Búsqueda de cardiopatías congénitas
Observar…
Manos deben estar calientes. Se utiliza la cara palmar de la mano, preferentemente de los dedos.
Paciente en supino.Comenzar con palpación general de la pared
torácica.Comenzar en el ápex, borde esternal izquierdo,
dirigirse a la base siguiendo el borde esternal derecho, llegando al epigastrio o a las axilas según las circunstancias.
Palpacion
Para medir el diámetro se coloca el dedo medio en el EII por arriba de donde se observa la palpación.
Si no es visible se coloca en el 5to EII y en la línea media clavicular. El dedo índice en el EII de arriba y el anular en el de abajo.
Normalmente debe palparse solo en un espacio. 2 o más espacios es patológico.
Palpacion de apex
Palpar y confirmar las características de choque de punta.
Palpar en busca de choques con los pulpejos.
Paciente en posición supina o decúbito lateral izquierdo.
Palpar con las superficies palmares de varios dedos.
Si no se localiza, pedir que espire por completo y detenga la respiración unos cuantos segundos.
Palpacion del apex
Mujer: Desplazar la mama izquierda hacia arriba o al lado, según sea necesario (ella puede moverla).
Una vez encontrado del choque de la punta, hacer valoraciones más finas con la punta de los dedos y luego con un dedo.
Apex…
Indetectable por: la obesidad, el desarrollo muscular voluminoso o el aumento del diámetro anteroposterior del tórax.
Valorar la localización, el diámetro, la amplitud y la duración del choque de la punta.
Palpacion del VD
Paciente en posición supina a 30°.
Punta de los dedos flexionados en los espacios intercostales 3°, 4° y 5°.
Intentar sentir el impulso sistólico del ventrículo derecho.
Solicitar de nuevo espirar y suspender la respiración para mejorar la observación.
En pacientes con aumento del diámetro anteroposterior es útil la palpación del VD en el epigastrio o área subxifoidea.
Con la mano aplanada, presionar con el dedo índice debajo de la caja costal y en dirección al hombro izquierdo, e intentar sentir las pulsaciones ventriculares.
Recomendable…
Es mejor pedir al sujeto que inhale y suspenda la respiración durante unos momentos.
La posición inspiratoria aleja la mano de las pulsaciones de la aorta abdominal, lo que podría ocasionar confusión.
Frémitos: Sensación palpable de vibración semejante a cuando se palpa el tórax de una persona que esta hablando.
Asociados a soplos, de encontrarse alguno deberá:
Momento del ciclo Describir Irradiación Intensidad
Busqueda de Fremitos
Objetivo: Delimitar el tamaño del corazón.
Se inicia: percutiendo el perfil izquierdo en los EII 3º, 4º y 5º a partir de la línea axilar anterior y dirigiéndose hacia la línea media esternal.
Recomendable pedir al paciente que detenga la respiración a la mitad de la aspiración cada vez que se percute en cada espacio.
Percusion
Percutir el perfil derecho del corazón.
De arriba abajo y de afuera a adentro
Siguiendo los espacios intercostales del lado derecho.
Se une el perfil del hígado con la punta del corazón para encontrar la base
Al inspeccionarse el
borde derecho del corazón, normalmente coincide con el borde esternal. En caso de estar significativamente mas ala puede tratarse de un crecimiento cardiaco, atelectasia derecha o neumotórax.
Focos de Auscultación: Indican cada una de las válvulas cardiacas que pueden sobreponerse.
Foco aórtico 2º EID en la línea para esternal derechaFoco Pulmonar 2º EII en la línea para esternal izquierdaFoco Aórtico 3º EII en la línea para esternal izquierdaAccesorioFoco Tricuspideo 5º EII en la línea para esternal izquierdaFoco Mitral 5º EII en la línea media clavicular
izquierda.
Auscultacion
Existen 4: S1, S2, S3, S4. Invariablemente deben presentarse los dos primeros.
S1 Indica el inicio de la sistole y se produce por el
cierre de las valvulas Auriculo ventriculares.
S2 Final de la sistole e inicio de la diastole se produce por el cierre de las valvulas aorticas
y pulmonar.
Ruidos Cardiacos
S3 Normal en niños, adolescentes y adultos jóvenes se
produce por llenado rápido de los ventrículos principalmente VI, si se encuentra en personas mayores de 35 años es patológico y se denomina galope protodiastolico o ventricular
S4. Normal en jóvenes, producido por sístole auricular
que produce distención de ventrículos . En individuos
mayores a 35 años es patológico y se denomina galope pre sistólico o de aurícula.
Ritmo y Frecuencia: Localizar S1 y S2. El estetoscopio deberá moverse a cortas distancias hacia el ápex a través de las aéreas valvulares y vigilar la frecuencia durante un minuto. Si el ritmo es irregular, establecer que patrón sigue, si son predecibles los latidos o es totalmente irregular.
Caracteristicas a observar en la Auscultacion:
Intensidad: Buscar acentuación o disminución. S1 es mas intenso cuando se escucha en el foco mitral y mas suave que S2 cuando se escucha en la base. En cambio, S2 es mas intenso en los focos de la base como el aórtico y el pulmonar.
Desdoblamientos: Sonidos prolongados que se diferencian de los soplos porque su inicio y fin son abruptos. Los soplos tienen un principio y fin gradual. Si se encuentra un sonido que inicia abruptamente y termina de forma gradual es un sonido cardiaco seguido de un soplo.
Importante: Escuchar ruidos prematuros, determinar en que parte del ciclo se encuentran. Rotar la cabeza del estetoscopio para escuchar con la campana los ruidos de baja densidad y los de la diastole como S3 y S4.
Confirmar soplo en válvula mitral: Paciente en decúbito lateral izquierdo, aumentara la intensidad del sonido. Maniobra de Pachoni.
Confirmar soplo aórtico o pulmonar: Paciente sentado e inclinado ligeramente hacia adelante para acercar la base del corazón, se pide al paciente que exhale y detenga la respiración.
Otras Maniobras Especiales.
Posición en cuclillas: En forma brusca teniendo precaución de no aplicarla en pacientes con cardiopatía.
El explorador se coloca a la derecha del paciente y con el diafragma en el punto donde se ausculta el soplo. La maniobra aumenta el volumen sistólico del VI y la presión arterial lo que intensifica los soplos.
Cuidado de no aplicarla en pacientes con cardiopatía.
El paciente hace una respiración profunda, después cierra la glotis mediante un esfuerzo de pujo de 8 a 10 seg. Produce disminución del retorno venoso, presión arterial y llenado del corazón. Disminuye la mayor parte de los soplos excepto el de la válvula mitral.
Maniobra de Valsalva
Soplos: Se producen porque la sangre produce ruidos al provocar remolinos al pasar a través de una obstrucción o dilatación.
También se producen soplos en la
tirotoxicosis por aumento del flujo de la sangre y cuando existe menor viscosidad de esta como en la anemia.
Hallazgos Patológicos
Calidad: Características del sonido como retumbante, musical o áspero.
Tono: Elevado, medio o bajo.
Localización y máxima irradiación: Se auscultara alrededor del sitio de máxima intensidad y se señala en que dirección se mantiene el tono del soplo
Se evaluan en ellos…
Ubicación en el ciclo cardiaco: Después de S1 es sistólico Después de S2 es diastólico.
Si es al inicio se agrega el prefijo –proto en medio –meso Al final –teleAbarca toda la sístole o diástole –Holo o -pan
PATOLOGIAS
Principales Soplos
Calcificación de las cúspides valvulares restringe el flujo anterogrado; eyección forzada desde el Ventrículo hasta la Circulación sistémica.
Producida por válvulas bicúspides, cardiopatía reumática, ateroesclerosis. Puede ser causa de muerte súbita, sobre todo en niños y adolescentes, ya sea en reposo o durante el ejercicio; el riesgo parece estar relacionado con el grado de la estenosis.
Estenosis Aortica
Deteccion
Se escucha en el foco aórtico; ruido de eyección en el 2º EID.
La incompetencia valvular permite el reflujo desde el ventrículo a la aurícula. Producida por defectos congénitos, endocarditis bacteriana, especialmente drogadictos por vía intravenosa, HT pulmonar, traumatismo cardiaco.
Regurgitación Tricuspidea
Detección
Detección
Se escucha en la parte inferior izquierda del esternón, en ocasiones se irradia unos cm hacia la izq.
La válvula restringe el flujo anterógrado; eyección forzada desde el ventrículo hacia la circulación pulmonar . La causa es casi siempre congénita.
Estenosis Pulmonar
Deteccion
Se escucha sobre el foco pulmonar irradiado a la izquierda y al cuello; frémitos en el 2º y 3º EII.
VI sobrecargado con mas fuerza y durante mas tiempo en cada latido al encontrar mayor resistencia para vaciar la sangre a la circulación sistémica.
Hipertrofia por ejercicio Desplazado lateralmente Características Elevación sostenida de sístole
Ven. Desplazamiento lateralizado hacia abajo y hacia la línea media clavicular del latido apical
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Sx en el que el corazón no puede propulsar con su fuerza habitual la sangre hacia adelante, por lo que existe congestión en la circulación pulmonar o sistémica.
Menor flujo sanguíneo a tejidos Predominio izq o derechoCaracterísticas Gradual o súbita Edema Pulmonar agudo Probabilidad aumentada 50 años Mas rapidez en Mujeres q Hombres
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Agrandamiento del VD asociado a disfunción pulmonar. Se produce por una enfermedad obstructiva crónica.
Características:Normalmente crónico.Hipertensión de la arteria pulmonarElevación sistólica para esternal izq.Refuerzo del S2 exagerado en Región pulmonar.
Cor Pulmonale
Infarto de Miocardio Disminución brusca del aporte sanguíneo de las
coronarias a un segmento del miocardio que produce necrosis isquémica.
Características: Afecta predominantemente VIDisrritmias frecuentesS4 suele estar presente.Ruidos cardiacos típicamente distantesSoplo apical sistólico débil.
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