Aparato cardiovascular.

• La finalidad del aparato cardiovascular es mantener un flujo circulatorio suficiente para subvenir a las necesidades orgánicas.

Anatomía y fisiología cardiaca.

• Es un órgano musculoso y hueco situado en la cavidad torácica 

• Su tamaño es un poco mayor que el puño de su portador.

• El corazón está dividido en cuatro cavidades: – dos superiores, llamadas aurícula

derecha y aurícula izquierda.

– dos inferiores, llamadas ventrículo derecho y ventrículo izquierdo.

Anatomía y fisiología cardiaca.

• El corazón derecho recibe sangre poco oxigenada desde:– la vena cava inferior (VCI), que

transporta la sangre procedente del tórax, el abdomen y las extremidades inferiores.

– la vena cava superior (VCS), que recibe la sangre de las extremidades superiores y la cabeza.

Anatomía y fisiología cardiaca.

• Ventrículo derecho ocupa caso toda la cara anterior del corazón.

• Da origen a la arteria pulmonar, a la altura de 2do espacio intercostal cercano a la línea para-esternal izquierda.

• El ventrículo izquierdo situado detrás y a la izquierda tiene un extremo inferior afilado que forma el ápice del corazón

Anatomía y fisiología cardiaca.

• Las aurículas no son reconocibles en la exploración física.

• En la base del corazón se localizan los grandes vasos:– la arteria pulmonar, la cual se bifurca en

dos arteria pulmonares izquierda y derecha– la aorta haciende desde el ventrículo

izquierdo hasta la altura del ángulo de Louis, donde se arquea por encima de la arteria pulmonar derecha y desciende.

Anatomía y fisiología cardiaca.

• Las valvas se dividen en:– aurículo-ventriculares (tricúspide y

mitral).

– semilunares (aortica y pulmonar).

• Son las valvas las que al cerrarse producen ondas sonoras audibles.

El ciclo cardiaco.

La sístole es el periodo de contracción ventricular.

Diástole es el periodo de relajación ventricular.

Recuerde que durante la auscultación el primer tono y el segundo definen la duración de la sístole y diástole

Ruidos cardiacos.

• El primer ruido cardiaco o T1 es ocasionado por el cierre de la válvula auriculoventricular.

• El segundo ruido o T2 lo ocasiona el cierre de las valvas semilunares.

• El tercer ruido (T3) corresponde al golpe de la sangre de la aurícula en el ventrículo.

• T4 correspondiente a la contracción auricular también audible patologías.

Ruidos cardiacos.

Ruidos cardiacos, desdoblamiento.

• Se da por el hecho de que existe un par de ventrículos y un par de valvas tanto semilunares como auriculoventriculares, que causan desdoblamientos de sonidos en T2 (A2 y P2) durante la inspiración.

Ruidos Cardiacos.

• Los soplos se distinguen de los tonos por su larga duración, siendo claves en el diagnostico de valvulopatias:

– Estenosis: orificio valvular pequeño.

– Insuficiencia o regurgitación: La incapacidad de la válvula para cerrarse.

Corazón como bomba.

Las cavidades cardiacas

bombean sangre a los arboles vasculares

El gasto cardiaco es el volumen de

sangre que el ventrículo

izquierdo bombea por minuto.

la precarga se refiere a la carga que distiende el

musculo cardiaco antes de su contracción.

La pos-carga a la resistencia de la

aorta a la eyección por el ventrículo.

Sistema de conducción.

• Encargado de coordinar las contracciones• Cada impulso normal se inicia en el nódulo

sinusal, el cual actúa como marcapasos del corazón y descarga automáticamente impulsos de frecuencia entre 60 pm y 100 pm.

• Este viaja a por las aurículas hasta el nodo auriculo-ventricular.

• El impulso sufre una demora antes de seguir por el haz de his y sus ramas hasta el miocardio ventricular

Sistema de Conducción

ECG

• El electrocardiograma es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón.

• ECG normal:• Onda “P”.- pequeña despolarización

auricular. • Complejo “QRS”.- mayor de

despolarización ventricular compuesto por:– “Q”: una deflexión descendente.– “R”: una deflexión ascendente por

despolarización ventricular.– “S” deflexión descendente que sigue a

la onda “R”.• Onda “T” de re polarización y recuperación

ventricular.

ECG normal:

Pulsos y presiones arteriales.

• La onda de presión que ejerce el ventrículos propaga rápidamente por el árbol arterial.

• La presión arterial varia durante el ciclo cardiaco, alcanzando un máximo en la sístole y disminuyendo a un mínimo en la diástole.

• PA=GC x RP

Pulsaciones venosas yugulares

• En el sujeto sano sentado o de pie las venas yugulares no son visibles.

• En decúbito dorsal con semifowler la vena aparece abultada en su parte inferior, cesando esta distención a la altura de una horizontal que pasa por encima del manubrio del esternón.

Pulsos y presiones yugulares.

• El pulso venoso está constituido por oscilación de la porción proximal distendida de las venas yugulares internas.

• Los cambios volumétricos que experimenta son fieles al reflejo de las distintas presiones que se desarrollan en la aurícula derecha.

Pulsos y presiones yugulares.

• Compuesta por 2 tipos de accidentes, 3 ondas y 2 senos, la presión yugular es registrada por el flebograma.

• La primera onda “a” traduce la contracción de la aurícula derecha.

• La segunda, u onda “c” corresponde al cierre de la válvula tricúspide al iniciarse la sístole ventricular.

• La tercera, u onda “V”, refleja el aumento de presión antes de que se abra la valva tricúspide.

• Entre estas dos ultimas ondas, existe una depresión, u onda negativa “X” que corresponde a la sístole ventricular.

Pulsos y presiones yugulares.

Alteraciones del pulso venosoEn la

insuficiencia cardiaca

derecha las venas yugulares

se distienden por la presión

venosa elevada. Esta distención aumenta con el reflujo de rondot o difusa con el reflujo de lían

En la insuficiencia

tricuspidea, la corriente de regurgitación ventricular da

lugar a una onda “a” gigante.

Seguida de un seno “y”

profundo y rápido.

En el derrame pericardico y pericarditis

constrictiva, la presión venosa

se exagera en la inspiración (signo de

kussmaul) y el resultado es una profunda

onda “Y”.

Interrogatorio

• Edad.

• Raza.

• Sexo.

• Ocupación.

• Residencia.

• Alimentación.

Interrogatorio.

• Edad.- problemas en gente joven son en gran parte de origen congénito o inflamatorio, y las de la vejes de naturaleza degenerativa.

• Raza.- los chinos y orientales propenden poco a la hipertensión arterial generalizada, a la arteriosclerosis y coronopatías, así como en los indígenas y mestizos de México, y negros de áfrica; mientras que los que viven en EUA tienen la tensión igual a la de los blancos.

Interrogatorio

• Sexo.- en el sexo femenino son más frecuentes las valvulopatias mitrales, sobre todo estenosis; la hipertensión arterial, la neurosis cardiaca, el corazón mixedematoso, la enfermedad de Raynaud y venopatías; el sexo masculino es propenso a pericarditis agudas benignas, valvulopatias aorticas, anomalías cogenitas y el IAM.

• Ocupación.- son nocivas para el corazón y vasos, aquellas que requieren esfuerzos físicos, intensos y continuados.

Interrogatorio.

• Residencia.- lugares húmedos y confinados posibilita la infección reumática causante de endocarditis, y procesos bronquiales crónicos con repercusión sobre el corazón derecho.

• Alimentación.- la desnutrición exceso de trabajo coadyuva a la aparición de valvulopatias reumáticas y sépticas. El beber grandes cantidades de líquidos sobre carga el aparato circulatorio.

Antecedentes familiares

• En como el síndrome de down preominan los defectos del tabique auriculoventricular.

• En el síndrome de Turner, la coartación aortica y la estenosis pulmonar.

• En la trisomia del grupo T1, los defectos del tabique interventricular y dextroposicion cardiaca.

• En el cromosoma suplementario del grupo E, la comunicación interventricular.

Comienzo y evolución de la enfermedad actual:

• Los síntomas y signos valorable para el diagnostico de una afección cardiovascular pueden originarse directamente en el corazón, en órganos diversos o significar reacciones generales.– Alteraciones del PY.– Disnea de origen cardiaco.– Dolor.– Palpitaciones.

Disneas de origen cardiaco

• Son los síntomas por excelencia del corazón insuficiente.

–Disnea de esfuerzo: sucede cuando el esfuerzo hecho por el paciente supera las posibilidades del corazón, y persiste hasta que cede el mismo.

Disneas de origen cardiaco

– Disnea de decúbito: aparece en posición decúbita y se alivia al pasar a posición sentada. Una forma especial es la Trepopnea o intolerancia al decúbito lateral.

– La disnea de decúbito es característica de la insuficiencia cardiaca izquierda.

Disneas de origen cardiaco

• Disnea permanente: obliga al enfermo a permanecer sentado. Esta es una insuficuiencia izquierda avanzada.

• Cheyne-stokes. Propia de cardiopatías izquierdas con deficiencia de circulación cerebral.

Dolor precordial:

• Síntoma que puede observarse en cardiopatías, en enfermos de otros aparatos en incluso sanos con problemas psíquicos.

–Dolor precordial no cardiaco.

–Dolor precordial cardiaco.

Dolor precordial cardiaco.

• Esfuerzos corporales excesivos.

• Miocarditis.

• Extrasístoles.

• Distención brusca de cavidades como sucede en estenosis mitral durante un esfuerzo

Dolor anginoso.

• Los dolores precordiales angoroides se acompañan de intensa cianosis;

• En la insuficiencia coronaria aguda el dolor anginoso aparece súbitamente con ocasión de un esfuerzo físico se localiza en el área de corbata de wenckebach.

• El enfermo lo describe aplicando la mano sobre la región y flexionando los dedos en garra con cenestesia visceral y angustia de muerte.

Dolor anginoso.

Palpitaciones.

• Son la cenestesia del latido cardiaco.

• Desde el punto de vista semiológico las palpitaciones pueden ser:

– Palpitación aislada, característica de la extrasístole.

– Palpitación en salvas, característica de la taquicardia paroxística y el flutter auricular.

Exploración Aparato Cardiovascular

Orientaciones Generales

• Dejar descubierta la región que vamos a explorar, preferentemente desde el ombligo hacia arriba.

• El explorador debe colocarse a la derecha del examinado

• El examen debe realizarse con la persona acostada, o mejor reclinado en la camilla o en la cama

• La exploración se hará por los cuatro procedimientos clásicos que ya conocemos: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.

Presión Venosa Yugular (PVY)

• Pulsaciones de la vena yugular interna, o externa si no se logra ver la anterior.

• Informacion valiosa sobre el estado volumetrico y funcion cardiaca del paciente.

• Refleja la presion de la auricula derecha.

• Inútil en niños menores de 12 años.

• PVY, si mide de 3-4 cm sobre el angulo esternal se considera elevada.

• En hipovolemia la PVY estara reducida.• En sobrecarga de volumen (hipervolemia)

laPVY acendera.

Análisis del pulso yugular

• ONDA A GIGANTE: Obstrucción A-V: estenosis Tricuspídea

• ONDA A AUSENTE: Fibrilación Auricular

• ONDA V GIGANTE: Insuficiencia Tricuspídea o mitral

Pulso Carotideo

• Informacion valiosa sobre la funcion cardiaca y util para detectar estenosis o insuficiencia de la valvula aortica.

Tratar de evaluar:• Amplitud del pulso• Contorno de la onda del pulso• Cualquier variación de amplitud• Cronologia del pulso carotideo en relacion con

el 1T y 2T.

Análisis del pulso carotideo

• Pulso pequeño, filiforme o debil: shock cardiogenico.

• Pulso salton, en la insuficiencia aortica..• Ascenso demorado del pulso: estenosis

aortica.

CORAZON

• Durante la exploracion cardiaca, paciente en decubito supino con parte superior elevada 30°

• Otras 2 pocisiones: decubito lateral izquierdo e inclinacion hacia delante.

INSPECCIÓN

• observe todos los fenómenos visibles: – coloración de la piel– arquitectura de la región– configuración externa

• mediante la inspección estática y dinámica (latidos positivos en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de depresión) en la regiones precordial y epigástrica.

Inspección dinámica

• Permite apreciar el choque de la punta (levantamiento que experimenta la región apexiana, por el empuje hacia delante de la punta del ventrículo izquierdo durante el comienzo de la sístole cardiaca)

• La inspección del choque de la punta permite fijar:– situación o localización, – forma, – intensidad, – extensión, – frecuencia y ritmo.

Otros latidos ajenos al choque de la punta:

• Latido epigástrico: Se observa en condiciones normales en individuos delgados.

• Después de la sístole ventricular se produce la proyección hacia delante de la región epigástrica.

(ventrículo derecho hipertrofiado)

ÁREAS O FOCOS PRECORDIALES.

• El foco aórtico, localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho del esternón

• El foco pulmonar, localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternón, en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la válvula pulmonar

• El foco tricuspídeo, localizado en un área de aproximadamente 3 a 4 cm, a la izquierda del esternón en su parte inferior, a la altura de la quinta articulación condrocostal izquierda, representa la válvula tricuspídea

• El foco mitral o apical, situado en el 5to. espacio intercostal izquierdo, en la

línea medioclavicular, representa una válvula y una cámara cardiaca.

PALPACIÓN

• Palpe toda el área precordial con la yema de los dedos:– la punta; – la región xifoidea y sus cercanías, – la base, a ambos lados del esternón

• La palpación debe realizarse en distintas posiciones: – decúbito supino; – sentado; – decúbito lateral izquierdo– sentado con ligera inclinación hacia la izquierda, – decúbito ventral.

Elementos obtenidos con la palpación

• Movimientos pulsátiles. (Choque de la punta y otros) • Vibraciones valvulares palpables. (choques valvulares)

• Frémito.

• Roces pericárdicos palpables. (frémito pericárdico)

CHOQUE DE LA PUNTA

• En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decúbito supino; en tanto que en adultos de más de 30 años, lo común es no encontrar ningún latido palpable en decúbito dorsal

• Palparlo en esa posición cuando el sujeto tiene más de 30 años, debe hacer sospechar alguna alteración cardiaca

• Su comprobación es constante en decúbito lateral izquierdo

Percusión

Existen dos zonas• Zona en contacto directo con la pared torácica: zona de

matidez absoluta

• Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidez relativa (dada por la aurícula derecha entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y más arriba por la porción inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo está formado por el ventrículo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba

Matidez relativa. TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN

• Determinar el borde superior de la matidez hepática

• Determinar el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal.

• Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y también en sentido vertical ascendente o descendente.

• Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lápiz dermográfico cada límite hasta configurar dicha área.

Matidez absoluta

• Tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a la altura del cuarto cartílago costal y cuya base se confunde sin delimitación con la matidez hepática.

• El borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternón y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose desde el vértice hasta un poco por dentro del choque de la punta.

AUSCULTACIÓN

• Debe realizarse en: – cuatro focos principales de auscultación:

tricuspídeo, mitral, pulmonar y aórtico – focos adicionales del precordio (2do. foco

aórtico o V foco de auscultación y mesocardio) – base del cuello, – área esternoclavicular, – región epigástrica

Método secuencial sistemático,

• Comenzamos por el foco tricuspídeo, después se pasa al foco mitral; a continuación, a los focos de la base: al pulmonar y al aórtico, y para cerrar el circuito de los focos, debe pasarse al 2do. foco aórtico.

• Después se recorre toda la región precordial, base del cuello, región esternoclavicular, región epigastrica.

AUSCULTACIÓN SISTEMÁTICA.

• Con la persona en supino, proceda sistemática-mente de un foco al siguiente.

• Ausculte cada área usando el diafragma y la campana.

• Ausculte la base del corazón con la persona sentada inclinada hacia delante

• Evalúe el apex con la persona en decúbito lateral izquierdo.

• Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco auscultatorio.

I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca

• El ritmo habitualmente será regular.

• Durante la inspiración el retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar para compensar el mayor volumen de sangre, mientras que en la espiración la frecuencia disminuye

Cuando los ruidos son arrítmicos:

• arritmia extrasistólica: Se puede precisar una cadencia rítmica de base, donde se insertan latidos prematuros seguidos de una pausa (extrasístoles)

• arritmia completa: Si los latidos auscultados son completamente arritmicos, sin que se precise una cadencia de base, que siempre es patológica y que se debe habitualmente a una fibrilación auricular.

• Cuando se detecta una arritmia debe completarse el examen auscultando simultáneamente con la palpación del pulso radial

• las extrasístoles supraventriculares generalmente se transmiten al pulso, mientras que las ventriculares no se transmiten, y se palpa el pulso como ausencia de un latido.

• La arritmia completa por fibrilación auricular se corrobora por palpación simultánea, porque todos los latidos arrítmicos llegan al pulso; es decir, se oyen y se palpan sincrónicamente

II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco.

• El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente bajo y tiene una duración algo mayor (0,14 seg) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dum.

• En la práctica R1 representa el cierre de las válvulas mitral y tricuspídea y marca el inicio de la sístole ventricular.

Segundo ruido (R2)

• El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente más alto y es más corto (0,11 seg). Su onomatopeya es lop.

• El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultáneo de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares e inicio de la diástole ventricular.

Tercer ruido (R3)

• Se produce poco después del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg).

• Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el lleno ventricular rápido.

• En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de la punta. Suele desaparecer después de los 25 años de edad. Cuando aparece en edades más tardías siempre es patológico.

III. Identifique la presencia de soplos, describa sus características.

• Son los ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardíaco en la región precordial o en su vecindad, con características acústicas que han sido comparados al ruido de un fuelle al avivar el fuego

• Los soplos, en su mayoría, son producidos por un flujo turbulento.

CRITERIOS PARA DESCRIBIR LOS SOPLOS.

• intensidad• tono• timbre • momento de la revolución cardiaca en que se producen• duración• sitio en que se oyen con más intensidad• propagación o irradiación • modificaciones que experimentan los soplos bajo la

influencia de la respiración, del esfuerzo muscular de los cambios de posición y del tratamiento.

INTENSIDAD

1- Muy débil. Malamente audible.2- Débil. Audible sólo en el silencio. 3- Moderado. Claramente audible.4- Intenso. Puede asociarse a frémito. 5- Muy intenso; frémito palpable. Puede oírse con el

estetóscopo parcialmente fuera del pecho.6- Muy intenso, de intensidad máxima. Fremito palpable,

se oye, aún sin el estetóscopio.

FORMA DEL SOPLO

• Decreciente • Creciente• En meseta• Romboidal

TONO

• Alto o Agudo. • Bajo o Grave.

TIMBRE

• Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido. Ejemplos: – suave o aspirativo– soplante– rasposo o áspero– en maquinaria– a chorro de vapor– musical

TIEMPO EN QUE OCURREN

• Se refiere al momento de la revolución cardiaca en que se producen.

¿Ocurre en la sístole, en la diástole o es sisto-diastólico?

• Los soplos diastólicos siempre son producidos por lesión orgánica del aparato valvular. Los soplos sistólicos pueden ser orgánicos o funcionales.

DURACIÓN

• PANSISTÓLICO (HOLOSISTÓLICO)

• TELESISTÓLICO

• MESOSISTÓLICO

• PROTODIASTÓLICO

• MESODIASTÓLICO

• TELEDIASTÓLICO o PRESISTÓLICO

LOCALIZACIÓN

• Es el foco o sitio donde es escuchado con mayor intensidad y de forma más nítida, lo que permite deducir el aparato valvular o la cámara que lo produce.

PROPAGACIÓN o IRRADIACIÓN.

• Determinado el sitio de mayor intensidad, la irradiación es el o los sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo a la dirección del flujo de la sangre, al producirse éste.

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL.

• Inspección: Latido de la punta visible en el 4to. espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.

• Palpación: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces.

• Percusión: Área cardiaca percutible dentro de límites normales.

• Auscultación: Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.