FACTORES PRONOSTICOS Y PREDICTIVOS DEL CANCER

FACTORES PRONOSTICOS Y PREDICTIVOS DEL CANCER

Cátedra de Anatomía Patológica

Facultad de Medicina - UNT

Dra. Marcela Ortiz Mayor

ObjetivosObjetivos

• Definir factores pronósticos del cáncer y factores predictivos de terapéutica

• Analizar los factores dependientes de la anatomía patológica.

• Considerar el abordaje interdisciplinario.

Factores pronósticosFactores pronósticos

• Son los elementos anatomo-clínicos que ayudan a determinar el comportamiento biológico de una neoplasia maligna en un paciente dado

• Se pronostica: sobrevida y recidiva• Ayudan a adecuar el arsenal terapéutico

Factores pronósticos y predictivosFactores pronósticos y predictivos

Dependientes del paciente

• Edad• Sexo• Estado clínico• Estado

inmunológico

Dependientes del Tumor

• Marcadores tradicionales– Tipo y subtipo

– Grado de diferenciación tumoral

– Estadio

• Marcadores predictivos de terapéutica

Neoplasias MalignasNeoplasias Malignas

Marcadores Tradicionales de pronóstico:

Siempre

Marcadores predictivos:

En determinados casos y en general integrados a la clínica y a la histología

Marcadores tradicionales de pronóstico

Marcadores tradicionales de pronóstico

Tipo y subtipo

Marcadores Tradicionales de PronósticoTipo y Subtipo

Marcadores Tradicionales de PronósticoTipo y Subtipo

• Guía la búsqueda de los otros factores pronósticos y predictivos.

• Siempre se debe consignar el tipo

• El subtipo es importante en determinadas neoplasias. Ej.:, Piel, Tiroides, Neoplasias hemolinfoides (linfomas y Leucemias) Mama, Pulmón, Tumores testiculares y ováricos

• En estos casos la tipificación de la neoplasia es la base de cualquier conducta terapéutica

Marcadores Tradicionales de PronósticoTipo y Subtipo

Marcadores Tradicionales de PronósticoTipo y Subtipo

• En estos casos la tipificación de la neoplasia es la base de cualquier conducta terapéutica

Cáncer de piel no melanomaCáncer de piel no melanoma

• Carcinoma de células basales• El más frecuente de todos los cánceres, en

àreas expuestas • Localmente agresivos – no dan metástasis• Su agresividad también varía de acuerdo a la

localización : más agresivo vecino a orificios• Subtipos: superficial, multicéntrico, nodular,

esclerodermiforme

Carcinoma de células basales

Carcinoma de células basales

Cáncer de piel no melanomaCáncer de piel no melanoma

• Carcinoma de células escamosas: en piel y mucosas, la variante clásica generalmente da metástasis linfática

• Subtipos: clásico, verrucoso(sobre todo en planta de pie, boca y genitales externos), de células afusadas, etc.

• Se origina muchas veces a partir de condiciones y lesiones precursoras: actínicas, inflamaciones crónicas, lesiones virales.

Carcinoma de células escamosas

Carcinoma de células escamosas

Carcinoma de células escamosasVariante Clásica (Subtipo)

Carcinoma de células escamosas

Variante Clásica (Subtipo)

Carcinoma Verrucoso (Subtipo)

CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES

Caracteres Clínico-Biológicos

•Edad: Mujeres jóvenes y niños

•Antecedentes de radiación cervical previa

•Diseminación linfática locorregional

•4-7% metástasis fuera del cuello

•Sobrevida del 90% a los 20 años

•Oncogenes: ret y trk

Cátedra de Anatomía Patológica – Facultad de Medicina - UNT

Carcinoma Papilar

Carcinoma Folicular Invasión Difusa

Carcinoma Anaplásico

Caracteres Clínico-Biológicos•Alta agresividad: máxima sobrevida de 6 meses

•Ley de la triple D: disnea, disfagia, disfonía

•Zona de endemia: asociado a bocio coloide

•Mujeres mayores de 60 años

•Oncogen: p53

CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDES

Cátedra de Anatomía Patológica – Facultad de Medicina - UNT

CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES

Caracteres Clínico-Biológicos

•Endémico, áreas yodo-deprimidas

•Ambos sexos, edad media

•Nódulo único

•Diseminación por vía sanguínea

•Metástasis: hueso, pulmón, cerebro, hígado

•Sobrevida: en invasión mínima es alta

•Oncogen: rasCátedra de Anatomía Patológica – Facultad de Medicina - UNT

NEOPLASIAS TIROIDEAS MALIGNAS

FACTORES PRONÓSTICOS

•Edad

•Sexo

•Tipo y subtipo histológico

•Tamaño tumoral

•Extensión

Cátedra de Anatomía Patológica – Facultad de Medicina - UNT

Tipo y subtipo histológicoTipo y subtipo histológico

• Un ejemplo de neoplasia maligna donde el tipo histológico marca directamente su conducta biológica son los Linfomas

LinfomasLinfomas

• Neoplasias malignas del tejido Linfoide que se presentan clínicamente como masa tumoral

• Pueden ser nodales o extranodales

• Se clasifican en Linfomas de Hodgkin y Linfomas No Hodgkin

DIAGNÓSTICO: MORFOLOGÍA

CD 30

CD 15

Linfoma MALT Extranodal Baja Agresividad

• Varón, 62 años• Nódulo axilar de crecimiento rápido

Diagnóstico: Linfoma Difuso de Célula Grande B

PCR

CD 20

INDOLENTES AGRESIVOSALTAMENTE AGRESIVOS

PROTOTIPOSL. Folicular

L. Linfocítico cél. peq.

Extranodal: MALT

L. Dif. cél. grande B

L. cél. perif. T

Burkitt

L. Linfoblástico

EDAD Adultos Mayores Cualquier edad Niños y jóvenes

ÍNDICE DE CRECIMIENTO

Lento Rápido Muy rápido

AGRESIVIDAD BIOLÓGICA

Cogliatti SB, Schmid. Swiss Med Wkly. 2002 Dec 14;132(43-44): 607-17

INDOLENTES AGRESIVOSALTAMENTE AGRESIVOS

ESTADÍO A LA PRESENTACIÓN

Avanzado Variable Variable

EVOLUCIÓN NATURAL

Varios años 1-2 años Semanas a meses

SOBREVIDA CON TRATAMIENTO

10-15 años70-80% remisión

completa70% remisión completa

(c/Tto. agresivo)

AGRESIVIDAD BIOLÓGICA

Cogliatti SB, Schmid. Swiss Med Wkly. 2002 Dec 14;132(43-44): 607-17

Marcadores tradicionales de Pronóstico

Marcadores tradicionales de Pronóstico

Grado de diferenciación tumoral

Grado de diferenciación tumoralGrado de diferenciación tumoral

• Grado en que una neoplasia maligna se asemeja al tejido que le dio origen, cuanto más parecido más diferenciado.

• Tiene en general implicancias pronósticas y terapéuticas .

• Sobre todo en : • Mama • Tumores del sistema nervioso: Gliomas,

meningiomas• Sarcomas

Grado de diferenciación tumoralGrado de diferenciación tumoral

• Diferentes sistemas de gradación de acuerdo al órgano o tejido

• Carcinomas: La mayoría se basa en: criterios nucleares y tisulares

• Excepción:• Adenocarcinoma de Colon: sólo

arquitectural (% de glándulas)• Adenocarcinoma de Próstata:

arquitectural(Score de Gleason)• Carcinoma renal: sólo nuclear(Grados de

Fuhrman)

Grado de diferenciación tumoralGrado de diferenciación tumoral

• Carcinomas • Diferenciación histológica• Pleomorfismo nuclear• Índice mitótico

Grado de diferenciación tumoralGrado de diferenciación tumoral

• Grado histológico:• Adenocarcinomas: % de glándulas• Carcinomas de células escamosas:% de

queratinización • Carcinomas transicionales: % de disposición

papilar y mantenimiento de la polaridad

Adenocarcinoma bien diferenciado

Adenocarcinoma moderadamente diferenciado

Adenocarcinoma poco diferenciado

GRADO NUCLEARGRADO NUCLEAR

• Criterios cuantitativos:Tamaño nuclear – A veces se tiene en cuenta el tamaño nucleolar (carcinoma renal)

• Criterios cualitativos:Pleomorfismo nuclear (anisocariosis – poiquilocariosis)

Grado Nuclear I

Grado Nuclear I

Grado Nuclear II

Grado Nuclear III

Grado Nuclear III

Indice MitóticoIndice Mitótico

• Para el contaje se tiene en cuenta las figuras mitóticas normales y anormales.

• Se tiene en cuenta el número de mitosis por campo de gran aumento (en 10 campos: carcinomas – en 50 campos: sarcomas)

Indice Mitótico alto

Grados de diferenciación tumoral en los sarcomas

Grados de diferenciación tumoral en los sarcomas

• Diferenciación celular (cuánto se asemeja a una determinada célula: muscular, nerviosa , adiposa, etc.)

• Índice mitótico: se deben contar 50 campos de gran aumento

• Porcentaje de Necrosis

• Es fundamental establecer el grado, salvo en aquellos cuyo nombre conlleva ya el grado de agresividad (Liposarcoma pleomorfico)

Grados de diferenciación tumoral en los sarcomas

Grados de diferenciación tumoral en los sarcomas

• Es fundamental establecer el grado, salvo en aquellos cuyo nombre conlleva ya el grado de agresividad (Liposarcoma pleomórfico)

Liposarcoma pleomórfico, de alta gresividad

Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica: variable agresividad. Se debe consignar grado

Marcadores tradicionales de pronóstico

Marcadores tradicionales de pronóstico

Estadificación

Estadificación OncológicaEstadificación Oncológica

• Establecer el estadio en una neoplasia maligna es determinar el grado de invasión local y a distancia de la misma.

Estadificación OncológicaEstadificación Oncológica

• Criterios clínicos• Criterios quirúrgicos• Criterios anatomopatológicos• Criterios analíticos• Criterios imagenológicos• Criterios endoscópicos

EstadificaciónEstadificación

Sistema TNM (UICC):

sistema universal para la descripción de la extensión anatómica de la enfermedad

neoplásica

• T: Tumor primario –Tamaño y/o extensión• N: Ausencia o presencia de metástasis en los

ganglios linfáticos regionales• M: Ausencia o presencia de metástasis a

distancia

EstadificaciónEstadificación

• Fundamental en todas las neoplasias, más importante que cualquier otro factor en:

• Cuello uterino• Colon• Melanoma• También mama, pulmón, endometrio,

linfomas.• Se toman decisiones terapéuticas en base a la

estadificación (prequirúrgica o intraquirúrgica)

Carcinoma de cuello uterino. Propagación

Melanoma extensivo superficial

Melanoma nodular

Melanoma - EstadificaciónMelanoma - Estadificación

ESTUDIO DEL GANGLIO

CENTINELA

Carcinoma Folicular Invasión Vascular

ESTADIFICACIÓN

La biopsia de Medula osea es de rigor en todo linfoma antes de establecer el tratamiento

Ann Arbor. TNM Atlas. UICC-AJCC 2002

Marcadores tradicionales de pronóstico

Marcadores tradicionales de pronóstico

• Se establecen por consenso en base a investigaciones clínicas, generalmente estudios multicéntricos.

• De ellos surgen los protocolos para cada órgano o tumor específico con todos los elementos que el patólogo debe consignar , estableciendo de acuerdo al caso el tipo, subtipo, grado de diferenciación y muy particularmente el estadío

Marcadores tradicionales de pronóstico

Marcadores tradicionales de pronóstico

• Para establecerlos es fundamental • La correlación anatomo-clínica( a veces en

quirófano)• Una detallada descripción

macroscópica :observar- medir• Una selección apropiada de tacos• Conocimiento de los parámetros histológicos a

consignar con técnicas de rutina (H y E)• A veces técnicas especiales : inmunohistoquímica

– citometría de flujo- técnicas citogenéticas y moleculares

Marcadores tradicionales de pronóstico

Marcadores tradicionales de pronóstico

• Para establecerlos es fundamental • Conocimiento de los parámetros

histológicos a consignar con técnicas de rutina (H y E)

• A veces técnicas especiales :• inmunohistoquímica: en cáncer oculto y

tipificación en general. También para grado (Ki-67)

• citometría de flujo: fenotipo de leucemias• técnicas citogenéticas y moleculares:

cromosoma filadelfia

Factores pronósticos y predictivosFactores pronósticos y predictivos

Dependientes del paciente

• Edad• Sexo• Estado

inmunológico

Dependientes del Tumor

• Marcadores tradicionales– Tipo y subtipo

– Grado de diferenciación tumoral

– Estadio

• Marcadores predictivos de terapéutica

Factores Predictivos Factores Predictivos

• Permiten la estratificación de los pacientes para su tratamiento

• Basados en la detección de características moleculares y/o alteraciones genéticas que no son advertidas morfológicamente

• Algunos son también marcadores de pronóstico

Cambios moleculares básicos que determinan el fenotipo neoplásicoCambios moleculares básicos que determinan el fenotipo neoplásico

• Autosuficiencia en las señales de crecimiento

• Falta de sensibilidad a las señales inhibidoras de crecimiento

• Evasión de la apoptosis• Defectos en la reparación del ADN• Potencial replicativo ilimitado• Angiogénesis mantenida• Capacidad de invadir y metastatizar

Factores predictivos del Cáncer

Resistencia a la

Apoptosis

Proliferación

InvasiónAngiogénesis

D. Page, 2004 - Modificado

Factores PredictivosFactores Predictivos

Heterogeneidad Genotípica

Los cambios moleculares no siempre se asocian a cambios fenotípicos (morfológicos)

Factores PredictivosFactores Predictivos

• “Los nuevos marcadores pueden dar lugar a una terapia neoadyuvante dirigida a la lesión molecular específica de cada tumor.

H. Battifora

• Hoy diríamos las lesiones moleculares específicas de cada tumor.

Factores PredictivosFactores Predictivos

• Receptores Hormonales (RE-RP): – cáncer de mama y endometrio– Su positividad determina una terapia hormonal.

Son también factores pronósticos.

• Productos de oncogenes amplificados: Her2-neu:– cáncer de mama– Su positividad determina quimioterapia dirigida y

terapia monoclonal

Inmunomarcación.

Receptores estrogénicos

Score 2+

Factores PredictivosFactores Predictivos

• Presencia o ausencia de alteraciones genéticas: – Oligodendroglioma: la perdida de 1p y 19q

Su presencia significa mejor respuesta al tratamiento y mayor sobrevida.

– Cáncer de colon : la ausencia de una mutación en el gen K- ras implica buena respuesta a terapia monoclonal (contra EGF-R)

Factores PredictivosFactores Predictivos

• Marcadores de proliferación (Ki67):Se los utiliza como complemento para establecer velocidad de crecimiento.

• Genes supresores (p53):– La presencia del gen mutado se asocia a mal

pronóstico en general en muchas neoplasias. No es factor independiente. Predice mala respuesta a la quimio y radioterapia

Inmunomarcación.

Ki-67

Factores predictivos -Conclusiones Factores predictivos -Conclusiones

• No reemplazan actualmente a los marcadores tradicionales de pronóstico y para su utilización deben integrarse a los mismos.

• Van surgiendo en relación a los avances en el conocimento de la carcinogénesis