Factores pronósticos para la individualización del ...
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Factores pronósticos para la individualización del tratamiento médico - quirúrgico de los pacientes con diverticulitis aguda Tesis presentada por Loris Trenti para optar al título de Doctor enMedicina. Director: Sebastiano Biondo Barcelona 2016
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Factores pronósticos para la individualización
del tratamiento médico - quirúrgico de los
pacientes con diverticulitis aguda
Tesis presentada por Loris Trenti para optar al título de Doctor enMedicina.
Director:
Sebastiano Biondo
Barcelona 2016
AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR DE TESIS
DR. SEBASTIANO BIONDO, JEFE DE SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y
DEL APARATO DIGESTIVO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
BELLVITGE, PROFESOR AGREGADO DE CIRUGÍA DE LA FACULTAD DE
MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE BARCELONA, CERTIFICA:
Que la memoria que lleva por título “Factores pronósticos para la
individualización del tratamiento médico-quirúrgico de los pacientes con
diverticulitis aguda ” presentada por Loris Trenti para optar al grado de Doctor
en Medicina, ha sido realizada bajo mi dirección. Una vez finalizada, autorizo
su presentación para ser juzgada por el tribunal correspondiente. Y para que
quede constancia a los efectos oportunos, firmo la presente en Barcelona, en
diciembre de 2016.
Dr. Sebastiano Biondo
ÍNDICE ________________________________________________ Pág.
Agradecimientos…………………………………………………………….9
Presentación .......................................................................................13
Abreviaturas ……………………………………………………………….15
1. Introducción ....................................................................................17
1.1. Definición .................................................................................17
1.2. Epidemiología ..........................................................................18
1.3. Etiología y Fisiopatología ........................................................19
1.4. Diagnóstico ..............................................................................21
1.4.1 Manifestaciones clínicas y exploración física ................ 21
1.4.2 Pruebas de laboratorio y diagnóstico por imagen ..........22
1.4.3 Colonoscopia .................................................................25
1.4. 4 Clasificaciones y factores pronósticos ..........................25
2. Tratamiento ....................................................................................33
2.1 Tratamiento conservador .........................................................33
2.1.1 Tratamiento conservador de la diverticulitis aguda leve....33
2.1.2 Tratamiento conservador de la diverticulitis aguda grave..35
2.2Seguimiento, recurrencia y tratamiento quirúrgico electivo ....37
2.3 Tratamiento quirúrgico urgente ...................................................41
3. Justificación general de la tesis………............................................ 47
3.1 Justificación y objetivos del artículo 1 ............................................ 49
3.2 Justificación y objetivos del artículo 2 ............................................ 51
3.3 Justificación y objetivos del artículo 3 ........................................... 53
4. Publicaciones originales ................................................................... 55
4.1 Artículo 1 ................................................................................... 57
4.2 Artículo 2 ................................................................................... 67
4.3 Artículo 3 ................................................................................... 79
5. Discusión ........................................................................................ 89
6. Conclusiones ................................................................................... 103
7. Bibliografía ...................................................................................... 105
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Sebastiano Biondo, por su enorme ayuda en esta tesis y sobre todo por
trasmitirme su gran entusiasmo en el trabajo, en la búsqueda constante de la
perfección. Gracias por hacer que no me “relaje” nunca;
Al Prof. Antonio Manenti, mi primer profesor y mentor desde los primeros años
de la carrera. Por su insaciable necesidad de estudiar e investigar y su increíble
humanidad y humildad;
A la Dra Esther Kreisler, por su enorme aporte en los trabajo de esta tesis.
A mis compañeros de unidad: Thomas, Domenico, Ricardo, Mónica, Jaime y
Javier. Por haberme ayudados en los momentos difíciles durante estos años.
A Bernat, por sus conocimientos y sobre todo por soportarme como compañero
de despacho.
A Ana y Jordi, por el gran trabajo que habéis hecho con las bases de datos y
permitir que esté proyecto llegase al final.
A Mónica y Humberto, por ayudarme y enseñarme vuestros trucos de
supervivencia en las guardias. Son y serán siempre muy preciosos.
A Ana y Laura por hacerme la vida más fácil en el trabajo.
A Candi, por tu gran ayuda y paciencia.
A Marina, por el pié de página.
A Franz, Gabbo, Mauro y Paolo. Por su apoyo en los momentos difíciles
A Laia, porque si. No necesito motivos.
A mi padre y a mi madre. Por vuestro apoyo constante y haberme enseñado
que en la vida las cosas hay que ganárselas.
PRESENTACIÓN
La presente Tesis Doctoral está estructurada siguiendo las directrices de la
normativa para la presentación de tesis doctorales como un compendio de
publicaciones, aprobada por el Consell del Departament de Medicina de la
Universitat de Barcelona el 17 de mayo de 1997.
Los estudios que conforman esta Tesis Doctoral pertenecen a una misma línea
de investigación dirigida a la evaluación de las técnicas quirúrgicas y de los
factores pronósticos para la individualización del tratamiento médico-quirúrgico
de los pacientes con diverticulitis aguda. Los resultados de estos estudios han
aportado información relevante y novedosa en este campo y han sido
recogidos en 3 artículos originales publicados en revistas de amplia difusión
internacional con un factor de impacto global de 7,382.
ABREVIATURAS
ASA score: American Society of Anesthesiologists Physical Status classification
system
ASCRS: American Society of Colon and Rectal Surgeon
CC: Cirujano Colorrectal
CG: Cirujano General
DA: diverticulitis aguda
EDC: enfermedad diverticular del colon
HP: intervención de Hartmann
IMS: inmunosupresión
PSS: peritonitis severity score
RPA: resección con anastomosis primaria
TC: tomografía computarizada
17
1. INTRODUCCIÓN
Se estima que la prevalencia de la enfermedad diverticular de colon se sitúa
entre el 20 y el 50% de la población general y que ha ido aumentando en las
últimas décadas, sobre todo en los países occidentales1.
La diverticulitis aguda (DA) consiste en la inflamación y/o perforación de un
divertículo del colon y representa la complicación más frecuente de la
enfermedad diverticular2. Abarca diferentes situaciones clínicas, que van desde
la simple inflamación pericólica hasta la perforación con peritonitis, así como
algunas complicaciones tardías como la fístula o la estenosis3.
En los últimos años, el manejo médico y quirúrgico de la DA han evolucionado,
predominantemente este último en sus indicaciones y en la técnica quirúrgica.
1.1 Definición
Los divertículos del colon son herniaciones de la mucosa y submucosa a través
de las capas musculares del colon, generalmente entre la tenia mesentérica y
las dos antimesentéricas. Aunque los divertículos se localizan preferentemente
en el sigma, pueden encontrarse a lo largo de todo el colon aunque raramente
en el recto.
La enfermedad diverticular del colon (EDC) incluye un amplio espectro de
escenarios clínicos relacionados con la presencia de divertículos:
-diverticulosis asintomática y sintomática.
-diverticulitis aguda (DA).
-hemorragia diverticular.
18
La DA consiste en la inflamación y/o perforación de uno o más divertículos del
colon. El segmento de intestino más afectado en los países occidentales es el
colon izquierdo y especialmente el sigma (90% de los casos). La DA se puede
presentar como simple inflamación pericólica con o sin absceso, o como
cuadros más graves con perforación asociada a peritonitis. Complicaciones
crónicas de la DA son la estenosis y la fistulización a otros órganos (vejiga
urinaria, intestino delgado, útero, etc.) y a la pared abdominal1.
1.2 Epidemiología
La EDC es una patología común en los países occidentales y/o
industrializados, siendo rara en los países en vía de desarrollo. En Estados
Unidos se cuentan aproximadamente 300.000 ingresos hospitalarios anuales
relacionados con la EDC4,5,6.
Determinar la incidencia y la prevalencia precisas de la EDC en la población
general es difícil debido a que los datos se refieren a una mezcla de números
derivados de exploraciones radiológicas y endoscópicas, intervenciones
quirúrgicas y hallazgos autópticos.
Se estima que entre el 20 y 60% de la población generalen los países
occidentales tenga diverticulosis. La prevalencia de la diverticulosis es similar
en ambos sexos y aumenta con la edad. Aproximadamente un 10% en adultos
menores de 40 años, y hasta 50-70% en adultos con más de 80 años2,7,8.
Entre el 10 y el 25% de los pacientes con diverticulosis presenta a lo largo de
su vida una complicación relacionada con los divertículos, y del 15 al 25% de
19
los pacientes con EDC sintomática se diagnostica de DA. Datos
epidemiológicos de Norte América evidencian que los ingresos hospitalario por
DA están aumentando. En los últimos 20 años la cifra de pacientes con EDC
que requieren tratamiento médico o quirúrgico ha aumentado un 16%1,2,4, 9.
La EDC puede complicarse también en forma de hemorragia digestiva baja
(HDB) en el 23% de los pacientes que presentan síntomas agudos10.
De esta forma la EDC se ha convertido en un problema sanitario de primer
orden en países desarrollados y la DA ha aumentado de tal forma, que ha
pasado a ser, en el momento actual, unas de las cincos patologías
gastrointestinales más costosas para el sistema sanitario. En los ancianos, la
EDC ha llegado a ser la patología de colon más frecuente, causando una
morbilidad y mortalidad significativas2.
1.3 Etiología y Fisiopatología
La etiología de la EDC es multifactorial incluyendo predisposición genética,
factores ambientales y dietéticos11,12. El aumento de la incidencia de EDC en
las últimas décadas se atribuye a la reducida presencia de fibras en la dieta en
los países occidentales. Las fibras aumentan el volumen de las heces,
disminuyen la presión intracolónica y aceleran el tránsito intestinal. Por tanto,
un dieta pobre en fibra se relaciona con una reducción del tiempo de tránsito
intestinal y con una elevada presión intraluminal favoreciendo la aparición de
divertículos12. La hiperelastosis a nivel de las tenias del colon y otras
alteraciones de la estructura del colágeno relacionadas con el envejecimiento
producen además lo que se llama "segmentación del sigma" que consiste en el
20
estrechamiento de la luz colónica y espasmos de la capa muscular. La
segmentación, según la ley de Laplace predispone a un incremento de la
presión intraluminal colónica con la consiguiente protrusión de la mucosa a
través de puntos débiles de la pared del colon entre la tenia mesentérica y
lateral, donde las ramas terminales de las arterias (vasos rectos) penetran la
capa muscular circular hacia la submucosa13,14. En el recto raramente se
observan divertículos debido a su mayor diámetro respecto al sigma y a la
presencia de una capa muscular longitudinal completa.
Se ha observado que un estilo de vida activo junto a una dieta rica en fibra se
asocian a una reducción de la incidencia de EDC15.
La DA consiste en la inflamación y/o perforación de un divertículo por
impactación de material fecal y formación de fecalitos o perforación por
hiperpresión. La obstrucción del ostium diverticular promueve la proliferación
bacteriana en un espacio cerrado con la formación de un absceso o
microperforación que se traduce en cuadro séptico local o generalizado en
función de la extensión del proceso inflamatorio/infeccioso. Un absceso
localizado es el resultado de una perforación contenida pericolónica, mientras
que una peritonitis generalizada purulenta o fecaloidea es el resultado de una
macroperforación libre a cavidad peritoneal1.
El consumo de tabaco y de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se han
relacionado como factores agravantes en complicaciones de la EDC16, 17.
Los microorganismos responsables de este tipo de infección son aquellos que
forman parte de la flora normal del colon. Los hallazgos microbiológicos de la
diverticulitis colónica suelen ser polimicrobianos. Escherichia coli y Bacterioides
21
fragilis representan, respectivamente, la especie aerobia y anaerobia
facultativas aisladas con más frecuencia. Entre los microorganismos gram-
positivos los más comunes son los Enterococcus spp. En situaciones de
antibioticoterapia previa o inmunosupresión se debería tener en consideración
la presencia de gérmenes como Pseudomonas spp., Enterobacte rspp.,
Enterococcus spp., Staphylococcus spp18. Recientemente la teoría basada en
una microperforación con consiguiente infección bacteriana como causa
etiopatogenica de la DA está siendo revalorada a favor de una causa
inflamatoria como evento primario. Sobre esta hipótesis se basan estudios
actuales que están valorando el tratamiento de la DA no complicada sin
antibióticos19,20, 21.
1.4 Diagnóstico
1.4.1 Manifestaciones clínicas y exploración física
El espectro de escenarios clínicos relacionados con la DA se traducen en una
amplia variedad de manifestaciones clínicas. El cuadro típico se caracteriza por
dolor abdominal de pocos días de evolución, localizado prevalentemente en
fosa iliaca izquierda, flanco izquierdo y/o hipogastrio de intensidad variable. La
localización del dolor puede variar en función del segmento de colon afectado.
En caso de diverticulitis de colon derecho o en pacientes con dolicosigma el
dolor puede localizarse en los cuadrantes derechos del abdomen. La
localización y la intensidad del dolor se relacionan además con la gravedad de
la diverticulitis y la extensión de la peritonitis secundaria. Al dolor
frecuentemente se asocia un cuadro de disfunción gastrointestinal con
22
alteración del hábito intestinal, anorexia, náuseas y vómitos, estreñimiento o
diarrea. Es posible que algunos pacientes presenten disuria como resultado de
inflamación de la vejiga urinaria por contigüidad. La presencia de pneumaturia
o fecaluria debe hacer pensar a un fistula colo-vesical. La fiebre es un síntoma
inespecífico y puede ir acompañado por signos del síndrome de respuesta de
inflamación sistémica (SIRS), sepsis o shock séptico en función de la gravedad
de la diverticulitis, de las características del paciente y del tiempo de evolución.
La exploración abdominal se caracteriza por dolor con peritonismo de
intensidad y localización variable según la gravedad, a veces asociado a
distensión abdominal por íleo paralitico secundario. Ocasionalmente, es posible
objetivar una masa palpable en hipogastrio y/o fosa iliaca izquierda. El tacto
rectal suele ser doloroso y puede palparse ocupación del saco de Douglas en
caso de absceso pélvico.
En pacientes ancianos o inmunodeprimidos la clínica de la DA puede ser poco
clara. El tratamiento crónico con corticosteroides puede enmascarar los signos
de irritación peritoneal y alterar los datos de los exámenes de laboratorio.
El diagnostico diferencial debe incluir patologías digestivas como el cáncer
colorrectal, el síndrome de colon irritable, gastroenteritis, apendicitis, colitis
isquémicas o de otras causas, enfermedad inflamatoria intestinal y apendagitis
epiploica, enfermedades genitourinarias y vasculares como la ruptura de un
aneurisma aorto-iliaco o un hematoma espontaneo de la vaina de los rectos22.
1.4.2 Pruebas delaboratorio y diagnóstico por image n
23
Las alteraciones analíticas en el contexto de una DA son inespecíficas. Suele
observarse leucocitosis con neutrofilia y elevación de proteína C reactiva. El
sedimento urinario patológico puede ayudar en el diagnostico diferencial con
patología urinaria.
La radiografía de tórax en bipedestación puede evidenciar la presencia de
pneumoperitoneo aunque esta situación no representa una indicación
quirúrgica absoluta. La radiografía de abdomen podría ser útil en el diagnostico
diferencial con una obstrucción intestinal, litiasis nefro-ureteral.
La TC de abdomen y pelvis con contraste endovenoso representa hoy en día la
prueba de imagen de elección en el diagnóstico de DA alcanzando una
sensibilidad y especificidad respectivamente del 98% y 99% si se asocia
contraste endoluminal4, 23, 24. La TC permite valorar la presencia de divertículos,
inflamación de la grasa pericolónica, edema o engrosamiento de la pared del
colon, estenosis, pneumoperitoneo localizado generalizado, líquido libre
intrabdominal, presencia de abscesos (número, localización y dimensión) y
fistulización a órganos adyacentes. Es fundamental el diagnóstico diferencial
entre DA y otras patologías como por ejemplo una neoplasia de colon
complicada. La presencia de ingurgitación vascular, edema mesentérico y el
engrosamiento de un tramo largo de colon son hallazgos que se asocian más
frecuentemente a una diverticulitis, mientras la presencia de un engrosamiento
corto con estenosis luminal, un efecto masa endoluminal y adenopatías
mesentéricas se asocian más a una neoplasia de colon4. No obstante, el 5%
de casos diagnosticados como DA por TC serán finalmente diagnosticados
como neoplasia en el seguimiento25,26. La TC abomino-pélvica además de su
alta sensibilidad diagnóstica es fundamental en la elección de la estrategia
24
terapéutica a seguir. La valoración de la gravedad según los hallazgos
radiológicos junto a la clínica son fundamentales en la elección entre un
tratamiento médico o quirúrgico siendo correlacionados con el riesgo de
fracaso del tratamiento conservador, complicaciones y recurrencia27,28. La TC
es útil además para realizar drenaje percutáneo de abscesos potenciando el
éxito del tratamiento conservador26.
Aunque la ecografía abdominal se utilice en algún centro con una precisión
diagnóstica que puede llegar hasta el 97%, continúa siendo una prueba
operador dependiente con limitaciones en pacientes obesos o con peritonitis.
La ecografía abdominal es menos eficiente en la valoración de la gravedad de
la DA y en el diagnóstico diferencial con otras patologías respeto a la TC, y
mantiene un papel en pacientes con contraindicaciones relativas a la TC
abdominal como el embarazo, alergias al contraste yodado o insuficiencia
renal4,29,30.
La RMN abdominal tiene una sensibilidad y una especifidad diagnósticas en la
DA respectivamente del 94% y 92%. Permite no exponer al paciente a
radiaciones, pero su tiempo de realización es prolongado dificultando la
cooperación de pacientes graves. Debido a sus costes elevados y a que su
disponibilidad en la mayoría de centros es limitada en urgencias, actualmente
su indicación en el diagnostico de DA es muy limitada31,32.
El enema con bario está contraindicadoen la fase aguda por el riesgo de
contaminación peritoneal en caso de perforación. El enema con contraste
hidrosoluble (Gastrografin®) permite valorar la presencia de fuga de contraste,
hallazgo que se asocia a una mayor tasa de fracaso en el tratamiento
25
conservador, estenosis o efecto masa intraluminal. No permite valorar el
componente extramuralde la DA por lo tanto solo suele utilizarse en
combinación con la TC abdominal (TC enema).
1.4.3 Colonoscopia
La colonoscopia no suele indicarse en fase aguda debido al riesgo de
perforación. En el caso de que exista la sospecha de enfermedad inflamatoria
intestinal o de una neoplasia podría realizarse una recto-sigmoidoscopia a baja
presión sin aumentar el riesgo de perforación una vez que se haya descartado
la presencia de abscesos o perforación encubierta por TC33,34.
1.4. 4 Clasificaciones y factores pronósticos
La clasificación de la diverticulitis aguda según su gravedad es de fundamental
importancia por su tratamiento y pronóstico.
Con el término de diverticulitis no complicada se hace referencia a un estadio
de la enfermedad relativamente benigna y prácticamente sin mortalidad
caracterizada por la ausencia de abscesos, fistula, estenosis o perforación
libre. En el otro extremo del espectro se encuentra la diverticulitis complicada
caracterizada por la presencia de abscesosy/o peritonitis y sepsis o
hemorragia, una condición potencialmente letal que requiere con frecuencia
cuidados intensivos35.
26
Existen varios sistemas de clasificación y valoración del riesgo y severidad
paraeste amplio espectro de enfermedad que se proponen definir la gravedad y
las opciones terapéuticas más adecuadas para cada caso y poder comparar las
poblaciones en estudio en los ensayos científicos36.
La clasificación Hinchey es el sistema de clasificación más antiguo y más
ampliamente utilizado para la DA. Se desarrolló antes del advenimiento de la
TC y se basa en los hallazgos intraoperatorios subclasificando la peritonitis en
cuatro grados37. Con la introducción de la TC se han desarrollado varias
modificaciones que tienen en cuenta los hallazgos diagnósticos radiológicos.
Entre estas hay la Clasificación de Hinchey modificada que desglosa la DA sin
peritonitis en tres grupos: estadio 0, DA leve con diagnóstico clínico sin
hallazgos radiológicos; estadio Ia, presencia de flemón y estadio Ib, con
absceso pericólico38 (Figura 1).
La clasificación Hansen and Stock divide la diverticulitis aguda según el grado
de perforación (flemones, abscesos o perforación libre), teniendo en cuenta la
diverticulitis crónica39 (Figura 2).
La clasificación de Ambrosetti divide la DA en leve y grave utilizando solo
hallazgos radiológicos por TC24 (Figura 3).
27
Figura 2. Clasificación de Hansen and Stock
0
Diverticulosis
I
Diverticulitis aguda no complicada
II Diverticulitis aguda complicada
IIa Flegmón / peridiverticulitis
IIb Absceso / perforación contenida
IIc
Perforación libre
III Diverticulitis crónica
Figura 1. Clasificación de Hinchey y Hinchey modificada
Clasificación de Hinchey
Clasificación de Hinchey modificada
0Diverticulitis clínica leve
I Absceso o flegmón pericólico Ia Flegmón pericólico
Ib Absceso pericólico (<5cm)
II Absceso pélvico II Absceso pélvico o intrabdominal distante
III Peritonitis purulenta generalizada III Peritonitis purulenta generalizada
IV Peritonitis fecaloidea IV Peritonitis fecaloidea
28
Figura 3. Clasificación de Ambrosetti
Diverticulitis leve
Engrosamiento localizado de la pared del sigma (<5mm) y/o Inflamación de la grasa pericolónica
Diverticulitis grave
Absceso Pneumoperitoneo Extravasación extraluminal de contraste administrado por vía rectal
La German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) de forma
conjunta con la German Society of General and Visceral Surgery (DGAV) y en
colaboración con la German Radiology Society (DRG) han publicado
recientemente en la guía "S2k" sobre diverticulitis una clasificación más
completa sobre enfermedad diverticular (DDC) que incluye la diverticulitis
crónica (Figura 4). Sobre la base de las clasificaciones de Hinchey y de Hansen
& Stock, la DDC diferencia entre DA complicada (tipo 1), DA complicada (tipo
2) y diverticulitis crónica (tipo 3). Entre los casos de DA complicada se hace
una mayor diferenciación en función del enfoque terapéutico entre
microabsceso, macroabsceso y la perforación libre33.
29
Figura 4. Clasificación enfermedad diverticular (CDD). Sobre la base de las clasificaciones Hinchey y de Hansen & Stock la nueva clasificación de la enfermedad diverticular (CDD) diferencia entre diverticulitis no complicada (tipo I), diverticulitis complicada (tipo II), y diverticulitis crónica (tipo III). Entre los casos de diverticulitis complicada se diferencia entre microabsceso, macroabsceso y perforación libre en función del diferente enfoque terapéutico.
Tipo 0
Diverticulosis asintomática
Hallazgo incidental; no síntomas, ---> no enfermedad
Tipo I
Diverticulitis aguda no complicada
Tipo Ia
Diverticulitis / Enfermedad diverticular sin reacción inflamatoria de los tejidos circunstantes
Síntomas relacionados con divertículos Signos de inflamación (laboratorio) Opcional: típicas imágenes en sección transversal
Tipo Ib
diverticulitis con reacción flemonosa de los tejidos circunstantes
Signos de inflamación (laboratorio) Obligatorio: imágenes en sección transversal de diverticulitis flemonosa
Tipo II
Diverticulitis aguda complicada come in Ibmas:
Tipo IIa
Microabsceso/s
Perforación encubierta, pequeños abscesos (≤ 1 cm); mínima del aire extraluminalpericólico
Tipo IIb
Macroabsceso/s
Abscesos mesocólicos o pericólicos ( > 1 cm)
Tipo IIc
Perforación libre
Perforación libre, aire/ liquido libre peritonitis generalizada
IIc-1
Peritonitis purulenta
IIc-2
Peritonitis fecaloidea
Tipo III
Enfermedad diverticular crónica recurrente o enfermedad diverticular crónica sintomática
Tipo IIIa
Enfermedad diverticular sintomática no complicada (SUDD)
Síntomas típicos Signos de inflamación (laboratorio): opcional
Tipo IIIb
Diverticulitis recurrente sin complicaciones
Presencia de signos de inflamación (laboratorio) Típicas imágenes en sección transversal
Tipo IIIc
Diverticulitis recurrente con complicaciones
Detección de estenosis, fístulas, plastrón
Tipo IV
Hemorragia diverticular
Detección de la origen de la hemorragia
Modificado de Schreyer AG, et al. FortschrRöntgenstr 2015; 187: 676–684
30
Existen diferentes scores pronósticos de mortalidad post-operatoria específicos
para pacientes con peritonitis. Entre los más utilizados constan el Mannehim
Peritonitis Index (MPI) y el Peritonitis Severity Score (PSS).
El MPI consiste en un sistema de puntuación aplicable a peritonitis de cualquier
etiología que permite predecir el riesgo de mortalidad post-operatoria. Cuenta
con variables clínicas y humorales que se pueden calcular en condiciones
clínicas rutinarias de forma fácil y rápida, entre ellas valora si la sepsis es
secundaria a una perforación de colon40(Figura 5). Una puntuación del MPI
mayor de 26 se relaciona con mortalidad entre 55 y 69%. Según estudios
previos su sensibilidad para predecir la muerte es superior a 80% y la
especificidad de 70%41.
Figura 5. Mannheim Peritonitis Index (MPI) Variables
Puntos Edad > 50 años
5
Género femenino
5
Deficiencias orgánicas*
7
Enfermedad cancerosa
4
Período preoperatorio > 24 horas
4
Origen no colónico
4
Peritonitis generalizada
6
Liquido seroso
0
Líquido turbio o purulento
6
Peritonitis fecal
12
*Deficiencias orgánicas:
Renal - Creatininemia> 177 mmol/l - Urea sanguínea > 16.7 mmol/l - Oliguria <
20 ml/h; Pulmón - PaO2 < 50 mmHg - PaCO2 > 50 mmHg; Shock-hipo o
hiperdinámico
31
El PSS es un escore pronóstico diseñado específicamente para perforaciones
del colon izquierdo y basado en datos objetivos fisiopatológicos y quirúrgicos.
Las variables que considera son: edad, ASA (American Society of
Anesthesiologists Physical Status), fracaso orgánico pre-operatorio, el grado de
peritonitis según la Clasificación de Hinchey, isquemia de colon e
inmunodepresión. La puntuación mínima del escore es de 6 y la máxima es de
14. Se ha observado una tasa de mortalidad del 0% con PSS de 6 puntos y del
100% con PSS de 13 puntos (Figura 6). El PSS ha sido comparado y validado
de forma prospectiva con el MPI observándose que los dos sistemas son
predictivos de mortalidad en perforación del colon izquierdo y permite definir
uniformemente el riesgo de mortalidad de los pacientes con peritonitis de colon
distal. En definitiva el PSS es un instrumento útil en evaluación precoz del
riesgo de mortalidad del paciente permitiendo elegir la estrategia quirúrgica
más adecuada para cada paciente con peritonitis secundaria a perforación de
colon izquierdo42,43.
32
Figura 6. Peritonitis Severity Score (PSS) Puntuación
1
2
3
Edad (años)
≤70
>70
-
Grado ASA
I-II
III
III-IV
Fracaso multi-organico
No
-
Uno o más órganos
Inmunodepresión
No
Si
-
Colitis isquémica
No
Si
-
Grado de peritonitis (Hinchey)
1-2
3-4
-
33
2. Tratamiento
De todos los pacientes que presentan un episodio de DA, se estima que solo
un 10-20% requieren una cirugía urgente mientras la mayoría puede
beneficiarse de tratamiento conservador2. Históricamente los pacientes con
antecedentes de DA tratados de forma conservadora se consideraban para una
cirugía profiláctica electiva con la intención de prevenir las recurrencias y
cirugías urgentes especialmente en pacientes jóvenes o que habían
presentado DA complicadas o cuando el número de brotes no complicados era
superior a dos44,45. Actualmente la evidencia apoya cada vez más una
estrategia individualizada a la hora de indicar una cirugía profiláctica tras un
manejo conservador de una DA basado en las características del paciente y en
la evolución de la enfermedad tras la resolución del episodio agudo2,4,25,46,47, 48,
49,50, 51,52.
2.1 Tratamiento conservador
El tratamiento conservador de la DA consiste en la administración de antibiótico
vía oral o parenteral asociado a modificaciones de la dieta durante la fase
aguda. El drenaje percutáneo es útil en caso de abscesos grandes o que no
respondan al tratamiento antibiótico4.
2.1.1 Tratamiento conservador de la diverticulitis aguda leve
Un 80% de las DA se limitan a la existencia de un flemón con reacción
inflamatoria loco-regional, clasificándose como diverticulitis leve según la
34
clasificación de Ambrosetti. Se ha demostrado que estos pacientes pueden
tratarse con seguridad de forma ambulatoria siempre y cuando el paciente esté
estable y pueda tolerar una dieta oral53. En una reciente revisión sistemática de
la literatura sobre tratamiento ambulatorio de la DA la tasa de éxito oscila entre
el 91,5 y el 100% con 8% de reingresos54. El tratamiento ambulatorio consiste
en 7-10 días de antibiótico vía oral en monoterapia que cubra gérmenes gram-
negativos y anaerobios (p.e. Amocixicilina/Ac. Clavulánico 875/125mg),
analgesia oral, dieta sin fibras durante la fase aguda y control estricto en
consultas externas. Para el éxito del tratamiento ambulatorio es fundamental
que el paciente sea colaborador con un adecuado soporte social que permita
un seguimiento estricto. La edad avanzada, la inmunosupresión,
comorbididades graves y un mal control del dolor representan
contraindicaciones relativas al tratamiento ambulatorio. Determinados
pacientes con un absceso único inferior a 2cm de diámetro pueden valorarse
también para tratamiento ambulatorio.
En los últimos años la teoría de que la DA sea secundaria a un proceso
inflamatorio no relacionado inicialmente a una infección bacteriana ha inducido
a valorar la posibilidad de poder tratar la DA leve sin antibióticos. Un estudio
aleatorizado y multicéntrico Sueco (AVOD, acrónimo sueco para "antibióticos
en diverticulitis no complicada”) demostró que el tratamiento antibiótico no
previene complicaciones ni la recurrencia y no reduce el tiempo de resolución
del episodio agudo en pacientes con DA leve. Sin embargo, la población del
estudio no incluyó a todos los pacientes potencialmente candidatos en el
periodo de tiempo estudiado y no estudiaba la seguridad del tratamiento
ambulatorio sin antibióticos19. La Guía de Sociedad Americana de
35
Gastroenterología (AGA) del 2015, basándose en los resultado del estudio
Sueco y de otros estudios de cortes prospectivas con resultados similares,
sugiere un uso selectivo e individualizado de los antibióticos en la DA no
complicada55. Recientemente un estudio prospectivo y multicéntrico Sueco
reporta que el manejo sin antibióticos en la diverticulitis aguda no complicada
es factible, eficaz y seguro también en régimen ambulatorio56. Todavía la
evidencia actual sobre este argumento es demasiado baja para poder adoptar
una estrategia de tratamiento conservador sin antibióticos en la DA no
complicada de forma sistemática.
Es importante enfatizar la importancia de los antibióticos en el tratamiento de la
DA en pacientes con inmunosupresión.
2.1.2 Tratamiento conservador de la diverticulitis aguda grave
Los pacientes con DA con absceso o perforación encubierta que no presenten
indicación de cirugía urgente deben ser tratados de forma conservadora con
ingreso hospitalario. La tasa de éxito del tratamiento conservador de la
diverticulitis aguda grave supera el 90%57. La presencia en la TC de
pneumoperitoneo o de fuga de contraste endoluminal aunque aumente la
posibilidad por el paciente de requerir una cirugía urgente no descarta a priori
la posibilidad de poder intentar un tratamiento conservador dependiendo de las
condiciones clínicas.
El tratamiento conservador de la DA complicada consiste en dieta absoluta,
tratamiento antibiótico endovenoso por lo menos las primeras 24-48h y
administración de fluido por vía parenteral. El tipo de antibiótico a utilizar debe
36
ser de amplio espectro eficaz contra gérmenes gram-negativos y anaerobios.
En presencia de mejoría clínica se puede valorar la reintroducción de la dieta
oral sin fibras y continuar el tratamiento antibiótico vía oral. La mayoría de los
paciente pueden ser dados de altas en poco días con control ambulatorio.
El drenaje percutáneo guiado por imágenes representa el tratamiento más
adecuado para los pacientes estables con abscesos grandes4. Según los datos
disponible en la literatura científica, el drenaje percutáneo permite que una
mayoría de los pacientes con abscesos de origen diverticular (52% -74%)
eviten una intervención de urgencia58, 59,60,61.
La decisión sobre qué pacientes y que abscesos requieren drenaje percutáneo
en lugar de manejo médico sigue siendo controvertido. Abscesos pequeños de
diámetro inferior a 3-4 cm pueden solucionarse en la mayoría de los casos solo
con antibióticos59. La localización pélvica de un absceso (en lugar de ubicación
mesocólica o abdominal) y un tamaño ≥ 5 cm han resultado ser factores
predictivos de la necesidad de realizar el drenaje percutáneo60. Sin embargo,
los pacientes que no mejoran clínicamente sin drenaje deben ser sometidos a
la colocación de un drenaje por vía percutánea. Se ha observado que la tasa
de resolución del episodio agudo en paciente con absceso de más de 5 cm de
diámetro supera el 90%, aunque con una alta tasa de recurrencia en los casos
más complicados61. Finalmente, las guías recomiendan que abscesos de
diámetro superior a 4-5cm deben ser tratados con la terapia antibiótica y
drenarse por vía percutánea, mientras que los abscesos más pequeños de 4cm
de diámetro pueden ser a menudo tratados solo con antibióticos4,62,63. En el
caso de abscesos grandes en que no sea posible realizar un drenaje
percutáneo por razones técnicas se debe valorar un drenaje por laparoscopía4.
37
En el caso de fracaso del tratamiento conservador de la diverticulitis
complicada se tendrá que valorar una cirugía semi-urgente. Por fracaso del
tratamiento conservador se entiende una falta de respuesta a los tres días de
terapia con antibióticos por vía intravenosa y/o al drenaje percutáneo del
absceso y empeoramiento de la sepsis62. La cirugía de rescate podrá realizarse
con intención resectiva o bien para lavar y drenar la cavidad peritoneal por
laparoscopia.
2.2 Seguimiento, recurrencia y tratamiento quirúr gico electivo
A pesar de que existan estudios que afirman que el hallazgo de un cáncer
colorrectal es raro tras un episodio diverticular tratado de forma conservadora y
que la colonoscopia no está indicada de forma rutinaria excepto en presencia
de de síntomas de alarma64 el diagnóstico diferencial por TC entre una
neoplasia de sigma y un proceso diverticular no es fiable65,66. Por tanto, la
indicación de la colonoscopia después del tratamiento conservador de la
diverticulitis sigue siendo recomendado por la mayoría de las guías clínicas
internacionales4,55,62. Generalmente se recomienda esperar entre 6 y 8
semanas tras la resolución del episodio agudo.
Aunque la evidencia de que una dieta rica en fibra o el consumo de
suplementos de fibras en pacientes con antecedentes de DA reduzca la tasa de
recurrencia y la necesidad de cirugía durante el seguimiento es baja, la
mayoría de las guías internacionales lo sugieren4, 55,67,68. La inflamación
crónica, que se debe a una alteración en la microflora normal, ha inducido a
estudiar el papel de agentes como la mesalazina, la rifaximina y probióticos en
38
la prevención de la recurrencia de la DA. Aunque algún estudio sugiere una
cierta eficacia de estos medicamentos, la evidencia sigue siendo
escasa4,55,69,70, 71.
La tasa de recurrencia reportada en literatura después de una diverticulitis
aguda tratada de forma conservadora es alrededor del 30% con un variabilidad
muy amplia, entre el 7 y 54%2,61,72y se ha relacionado con una multitud de
factores como la gravedad de la presentación, la edad y las comorbididades
subyacentes25, 51,52.La edad inferior a los 40-50 años y la inmunosupresión,
factores históricamente asociados a la recurrencia, han sido analizados en
estudios recientes. Se ha observado que la edad y la inmunosupresión no
aumentan el riesgo de recurrencia ni el riesgo de la necesidad de cirugía
después de un primer episodio de DA tratado de forma conservadora25,52, 73,74,
75.
El objetivo de la colectomía profiláctica es evitar una cirugía urgente lo que
implica una mayor morbilidad, mortalidad y estomas. Sus indicaciones han ido
cambiando en esta última década hacia una actitud más conservadora.
Clásicamente se consideraban candidatos a cirugía profiláctica aquellos
pacientes con antecedentes de dos brotes de DA leve o tras un solo brote de
DA complicada tratada de forma conservadora o con menos de 40-50
años45,76,77,78. Debido a la creciente evidencia de que a largo plazo el riesgo de
la recurrencia tras un brote de DA es bajo, en 2006 la ASCRS (American
Society of Colon and Rectal Surgeon) recomendaba que la sigmoidectomía
electiva tras la recuperación de la DA leve debía indicarse caso por caso según
la edad, las condiciones del paciente, la frecuencia y la gravedad de los
episodios, la persistencia de síntomas tras un episodio complicado tratado con
39
éxito de forma conservadoras51. En 2014 en una puesta al día de la misma guía
se remarcaba el concepto de una actitud conservadora e individualizada tras
DA leve mientras se seguía recomendando la sigmoidectomía profiláctica tras
una DA complicada4.
Actualmente, aunque la mayoría de las guías siguen recomendado una
sigmoidectomia profiláctica tras una DA grave tratada de forma conservadora
existe una clara tendencia hacia un actitud conservadora e individualizada. Los
motivos que justifican esta tendencia son que la cirugía profiláctica no parece
proteger completamente contra el riesgo de recurrencia, que la incidencia de
ataques recurrentes se sitúa entre el 5,8 y el 15%79,80,81 y que el riesgo de una
cirugía adicional es hasta el 3%49,80, 82,83. Además hay que tener en cuenta que
las complicaciones, la mortalidad y los costes propios de una cirugía,
profiláctica por diverticulitis no son despreciables84. La mortalidad de la cirugía
profiláctica por diverticulitis aumenta con la edad, aproximadamente el 27-33%
de los pacientes persiste con síntomas después de la cirugía y entre el 1 y el
10% de los pacientes operados presenta un nuevo episodio de DA que puede
requerir cirugía en torno al 1% de los casos2.
En relación a los pacientes con abscesos de origen diverticular tratados con
éxito mediante drenaje percutáneo hay series publicadas en que en un número
substanciable de pacientes se puede evitar una intervención quirúrgica durante
el período de seguimiento60,85, 86.
Indicación clara de cirugía electiva son los pacientes con enfermedad
estenosante, fistulización a otros órganos o en caso de persistencia
sintomática.
40
Desde el punto de vista técnico, en los últimos años la laparoscopia se está
utilizando cada vez más para la realización de la sigmoidectomia profiláctica
por enfermedad diverticular. A menudo el proceso inflamatorio hace que la
intervención sea técnicamente más demandante y complicada respeto a la
cirugía laparoscópica del cáncer de colon. En un estudio multicéntrico sobre
más de 1500 pacientes operados de sigmoidectomia laparoscópica por DA los
autores reportan en centros con alto volumen operatorio tasas de morbilidad
intraoperatoria, post-operatoria y mortalidad respetivamente del 4.4%, 15,9% y
0.2%87. En varios estudios la resección sigmoidea laparoscópica se asocia a un
porcentaje menor de complicaciones postoperatorias como infección de herida,
íleo postoperatorio, transfusiones, hernia incisional, dolor post-operatorio y
duración de la estancia hospitalaria en comparación con la cirugía
abierta88,89,90. Hoy en día las principales guías internacionales recomiendan que
la sigmoidectomía profiláctica por enfermad diverticular se realice por
laparoscopia siempre que no existan contraindicaciones4,62,63.
Independientemente de la técnica utilizada es importante resecar íntegramente
el segmento de colon enfermo. El límite proximal de la resección a nivel del
colon descendente no debe presentarse engrosado, hipertrófico o inflamado.
Para disminuir el riesgo de recurrencias el limite distal debe localizarse a nivel
del recto superior de forma que se reseque todo el sigma82,91. No es necesario
eliminar todo el colon con divertículos.
41
2.3 Tratamiento quirúrgico urgente
La perforación diverticular asociada a peritonitis difusa purulenta o fecal
(Hinchey III-IV), la presencia de sepsis y/o inestabilidad hemodinámica, el
empeoramiento clínico a pesar de un tratamiento médico con o sin drenaje
percutáneo representan indicación de cirugía urgente4. El principal objetivo de
la cirugía urgente por DA es tratar el foco séptico. Se distinguen dos tipos de
cirugía que se pueden realizar en este escenario clínico: una resectiva y una
introducida en la práctica clínica más recientemente, no-resectiva de lavado y
drenaje de la cavidad peritoneal. La técnica resectiva consiste en la resección
del colon enfermo, habitualmente una sigmoidectomía, con una colostomía
terminal (intervención de Hartmann, HP) o con anastomosis colorrectal primaria
(RPA); la técnica no-resectiva consiste en el lavado y drenaje de la cavidad
peritoneal por laparoscopia.
La técnica resectiva permite eliminar el foco séptico favoreciendo teóricamente
un mejor control de la sepsis post-operatoria92,93,94. Además permite una
exéresis más precoz en caso de patología neoplásica. Una vez resecado el
colon enfermo, la decisión de restaurar o no la continuidad intestinal debe tener
en cuenta factores relacionados a las condiciones clínicas del paciente, sus
comorbilidades, los hallazgos intra-operatorios (p.e. peritonitis fecal o
purulenta) y la preferencia o formación del cirujano. La elección de la técnica
quirúrgica sólo parece influenciar parcialmente los resultados y sigue siendo un
tema de debate93. La HP consiste en la resección del sigma, cierre
intraperitoneal del muñón rectal y colostomía terminal en fosa iliaca izquierda.
Hasta hoy se ha considerado la cirugía estándar por la perforación del colon
izquierdo con peritonitis fecal o purulenta difusa4. A pesar de que en la HP no
42
se realice anastomosis, igualmente se observan índices elevados de morbi-
mortalidad y unas bajas tasas de reconstrucción del tránsito intestinal, en
algunas series inferior al 50%95,96,97, 98.
La reconstrucción del tránsito intestinal tras intervención de Hartmann requiere
una nueva laparotomía la cual se asocia a una elevada morbi-mortalidad, con
índices de dehiscencia anastomótica hasta el 25%95,96,98. Por estas razones en
los últimos años se ha introducido la RPA, con o sin ileostomía de protección
como opción quirúrgica para peritonitis secundaria a perforación de colon
izquierdo en alternativa a la HP99. La RPA representa la opción quirúrgica ideal
en este escenario ya que supone un tratamiento definitivo de la enfermedad
evitando la morbi-mortalidad asociada a la colostomía, a posteriores re-
intervenciones y podría además mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
En una revisión sistemática publicada en 2003 sobre 1051 HP y 569 RPA
realizadas por peritonitis de origen diverticular los autores encontraron que la
mortalidad y la morbilidad no fueron mayores en la RPA respecto a la HP,
sugiriendo que la anastomosis primaria era una alternativa segura en pacientes
seleccionados100. Actualmente la ASCRS recomienda que la decisión de
realizar o no una anastomosis primaria en presencia de peritonitis debe ser
individualizada para cada paciente en función de los factores descritos
anteriormente4. Aunque, la mayoría de sociedades científicas internacionales
considera la RPA un procedimiento seguro en pacientes con peritonitis Hinchey
III-IV y estables hemodinámicamente con resultados comparables a los
publicados tras HP101, por la peritonitis fecal debido al escaso número de
pacientes reclutados en los estudios disponibles, no se puede afirmar con
certeza que la RPA represente la técnica de elección102,103. La realización de
43
una ileostomía de protección en asociación a una RPA puede ser una válida
alternativa al HP en pacientes con alto riesgo de morbilidad post-operatoria (pe.
IMS, Hinchey IV, ASA IV)104. La ileostomía lateral puede reducir la morbilidad
de una eventual dehiscencia anastomótica y al mismo tiempo su cierre se
asocia a una cirugía de bajo riesgo de complicaciones cuando se compara con
una reconstrucción de una Hartmann105,106. Recientemente, un estudio
multicéntrico y aleatorizado que comparaba pacientes con peritonitis
diverticular Hinchey III y IV sometido a HP o a RPA con ileostomía de
protección se tuvo que interrumpir de forma prematura porque se encontró que
la reconstrucción del tránsito intestinal tras HP tuvo un índice de
complicaciones graves significativamente mayor en comparación con el cierre
de la ileostomía lateral. Este fue el primer estudio clínico aleatorizado en que la
RPA con ileostomía ha evidenciado mejores resultados sobre HP en pacientes
con diverticulitis perforada102. Todavía no hay evidencia suficiente del rol que
desempeña la ileostomía lateral y de si haya un grupo de pacientes en el que
se podría evitar.
El lavado peritoneal y drenaje por vía laparoscópica es otra técnica utilizada en
pacientes con peritonitis diverticular. Inicialmente se utilizó la laparoscopia
innecesariamente para el drenaje de abscesos pélvico que habrían podido
beneficiarse de un drenaje percutáneos. En la última década varios estudios
han reportado resultados favorables a corto y largo plazo en términos de morbi-
mortalidad con respeto a las técnicas resectivas. La mayoría de estos estudios
son de tipo retrospectivo, incluyen un número limitado de pacientes y la
selección de los pacientes es muy heterogénea107,108,109,110. Los aspectos más
criticados hacen referencia a la falta de eliminación del foco séptico o a la
44
posibilidad de tratarse de una neoplasia de colon perforada. En esta última
situación la falta de resección podría comprometer el pronóstico. A pesar de los
resultados favorables publicados en las series retrospectivas citadas
anteriormente, los estudios aleatorizado publicados recientemente muestran
resultados discordantes. En el LADIES trial, un estudio multicéntrico
aleatorizado, realizado en 34 hospitales en Bélgica, Italia y Países Bajos cuyo
objetivo era demostrar la superioridad del lavado por laparoscopia respecto a la
sigmoidectomía (HP y RPA) en pacientes con peritonitis purulenta (Hinchey III)
de origen diverticular, tuvo que ser interrumpido de forma prematura debido a
una mayor incidencia de eventos adversos (re-intervenciones) en el grupo de
lavado peritoneal. Aunque por su interrupción la potencia del estudio no puede
considerarse adecuada, los autores concluyen que el lavado laparoscópico no
es superior a la sigmoidectomía (HP y RPA) para el tratamiento de la peritonitis
purulenta secundaria a perforación diverticular considerando como objetivos
primarios la morbilidad grave y la mortalidad a los 12 meses de la cirugía111. El
SCANDIV trial es otro estudio multicéntrico aleatorizado, realizado en 21
centros en Suecia y Noruega cuyo objetivo primario ha sido valorar las
complicaciones graves (Clavien-Dindo score >IIIa) a los 90 días post-
operatorios en pacientes con sospecha de diverticulitis perforada tras resección
colónica con o sin anastomosis primaria versus lavado laparoscópico. Todos
los pacientes con hallazgos de peritonitis fecal fueron asignados por protocolo
al grupo de resección. No se encontró diferencia en la morbilidad post-
operatoria entre los dos grupos (30,7% por el lavado frente a 26,0% de la
resección, P = 0,53). Del mismo modo, la mortalidad a los 90 días no fue
significativamente diferente. Sin embargo, la tasa de reintervención fue
45
significativamente mayor en el grupo del lavado (20,3% frente a 5,7%, P =
0,01). A raíz de los resultados, los autores no aconsejan el uso del lavado
laparoscópico en peritonitis secundaria a perforación diverticular112. El DILALA,
llevado a cabo en nueve hospitales en Suecia y Dinamarca es un estudio
aleatorizado sobre peritonitis diverticular Hinchey III confirmada por
laparoscopia. Los pacientes se aleatorizaron en un grupo de lavado
laparoscópico y otro de HP con el objetivo principal de valorar la tasa de re-
intervención al año. El lavado laparoscópico se asocia a una recuperación más
rápida y a una estancia hospitalaria inferior pero la tasa de complicaciones,
mortalidad y reintervención a los 30 y 90 días post-operatorios son similares
entre los dos grupos113. Basándose en los resultados de los estudio publicados
hasta ahora, el lavado por laparoscópico no puede considerarse como técnica
estándar para el tratamiento de la peritonitis de origen diverticular.
Como última y más reciente alternativa quirúrgica en paciente que necesitan
una cirugía urgente por peritonitis diverticular la sigmoidectomía laparoscópica
es factible en pacientes seleccionados y pon cirujanos expertos101,114. En un
propensity score matching análisis sobre una cohorte retrospectiva de
pacientes paralela en el LADIES trial, la sigmoidectomía laparoscópica resultó
superior a la sigmoidectomía abierta en termino morbilidad postoperatoria y
estancia hospitalaria115.
46
47
3. JUSTIFICACIÓN GENERAL DE LA TESIS
La EDC es una patología muy común en los países occidentales y/o
industrializados, con mayor prevalencia en edad avanzada, aunque su
incidencia está aumentando en los individuos jóvenes. La complicación más
frecuente de la patología diverticular es la DA. En los últimos 20 años se ha
registrado un aumento del 16% de la prevalencia de pacientes que requieren
tratamiento médico o quirúrgico por DA. Todo esto supone un gasto importante
en la sanidad pública1,2,4 .
En los últimos años, el tratamiento de la DA ha ido evolucionando, tanto en
indicaciones y tipo de tratamiento médico como en la estrategia quirúrgica. La
identificación de factores clínicos, radiológicos o intrínsecos al paciente,
pronósticos de recurrencia, podrían ayudar en la elaboración de un modelo de
valoración de riesgo que permita seleccionar pacientes para tratamientos
siempre más individualizados, menos agresivos o innecesarios. Todo esto
podría suponer una reducción de los gastos, una mejoría de la calidad de vida
de los pacientes y disminución de la morbi-mortalidad.
Nuestra experiencia, traducida en los resultados de las publicaciones objeto de
esta tesis doctoral, puede aportar cierto grado de evidencia para la elección del
tratamiento más adecuado de la DA tratando argumentos muy actuales como la
resección con anastomosis primaria para la peritonitis secundaria a perforación
diverticular, la relación entre gravedad de la DA y su historia natural tras un
manejo conservador y por último el impacto de la inmunosupresión, en sus
diferentes, formas como factor pronóstico a corto y largo plazo.
48
49
3.1 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS DEL ARTÍCULO 1
"Generalized peritonitis due to perforated diverticulitis: Hartmann's procedure or
primary anastomosis?"
Trenti L , Biondo S, Golda T, Monica M, Kreisler E, Fraccalvieri D, Frago R,
Jaurrieta E.
Int J Colorectal Dis. 2011;26(3):377-84.
Hasta un 25% de las personas hospitalizadas por DA requierenuna
intervención urgente116,117. Los datos basados en la evidencia demuestran que
la resección primaria del segmento de colon enfermo representa el tratamiento
que mejor permite el control de la sepsis en pacientes con peritonitis difusa
diverticular92, 93,94,118, 119. La HP sigue siendo hoy en día el procedimientos que
se realiza con mayor frecuencia para la peritonitis difusa secundaria a
perforación diverticular92,95,120, 100, 121. Sin embargo, la HP se asocia con una
alta morbilidad y mortalidad, así como una baja tasa de reconstrucción del
tránsito intestinal95,96. LA RPA (con o sin un estoma de protección) ha sido
propuesta como una alternativa a la HP en pacientes seleccionados con
resultados favorable en términos de morbi-mortalidad y eficacia95, 96, 99, 100, 121.
Por otra, existe creciente evidencia sobre el impacto que el factor cirujano tiene
en términos de mejores resultados, cuando se compara el especialista con
dedicación a la coloproctología con el resto de cirujanos generales99, 122.
Los objetivos de este estudio observacional fueron:
(1) evaluar la viabilidad y la seguridad de la RPA como un tratamiento en un
tiempo en pacientes seleccionados con peritonitis difusa de origen diverticular;
50
(2) evaluar la morbilidad y la mortalidad tras de RPA y HP por peritonitis difusa
de origen diverticular en nuestra experiencia.
51
3.2 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS DEL ARTÍCULO 2
"Long-term evolution of acute colonic diverticulitis after successful medical
treatment".
Trenti L , Kreisler E, Galvez A, Golda T, Frago R, Biondo S.
World J Surg. 2015;39(1):266-74.
El espectro de presentación de la DA grave varía desde un único absceso
pericólico hasta una peritonitis difusa purulenta o fecal.
Si por una parte está ampliamente consensuado el tratamiento de los pacientes
con DA leve4,53, por otra no existe consenso sobre el manejo de los pacientes
con diverticulitis asociada a un absceso o a la presencia de aire extraluminal,
tanto en fase aguda como durante el período de seguimiento. La ASCRS
recomienda un tratamiento conservador para abscesos pequeños
(hospitalización y antibióticos) mientras recomienda el drenaje percutáneo para
abscesos con diámetro superior a 5cm. En relación al seguimiento tras
tratamiento conservador de la DA grave la ASCRS recomienda una cirugía
profiláctica debido al supuesto alto riesgo de recurrencia con sepsis grave4, 61.
Aunque se hayan sugerido conductas de seguimiento más conservadoras, esta
actitud terapéutica es objeto de controversias4, 85. La evidencia sobre la historia
natural de la DA grave tras tratamiento conservador con éxitos es escasa
debido a la amplia variabilidad de presentación de la enfermedad (tamaño del
absceso, localización, número, presencia de aire extraluminal, drenaje
percutáneo), a las características del paciente (edad, problemas médicos
asociados e inmunosupresión) y al patrón de las recurrencias.
Los objetivos de este estudio observacional fueron:
52
(1) evaluar la tasa de DA grave en nuestra serie;
(2) estudiar los factores de riesgo de recurrencia en nuestra serie;
(3) evaluar la necesidad de cirugía por recurrencia tras un primer episodio de
DA tratado de forma conservadora.
Los resultados se han presentado por separado según la gravedad del primer
episodio de DA.
53
3.3 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS DEL ARTÍCULO 3
"Outcomes of colonic diverticulitis according to the reason of
immunosuppression".
Biondo S, Trenti L , Elvira J, Golda T, Kreisler E.
(Biondo S y Trenti L contribuyeron igualmente en este artículo.)
Am J Surg. 2016; 212 (3): 384-390.
En comparación con la población general, la DA ocurre con una mayor
incidencia en pacientes con IMS (0,02% frente a 1%)74, 123, 124, 125. Aunque en
los pacientes con IMS la DA complicada suele tener un debut más agresivo, la
evidencia sobre su historia natural es escasa. En pacientes con IMS, la DA ha
sido asociada a un peor pronóstico debido a un retraso diagnóstico en
combinación a una reducida capacidad de respuesta inmunitaria a la sepsis.
Los pacientes con IMS sufren episodios más graves, con una mayor necesidad
de cirugía urgente en comparación con los pacientes inmunocompetentes y
tienen una mortalidad más alta en comparación con la población general, tanto
después de un tratamiento conservador como quirúrgico25, 74, 121, 126, 127. A pesar
de la falta de diferencias significativas, en términos de tasa global de recidiva
después de un primer episodio grave, los pacientes con IMS tienden a tener
una mayor índice de recurrencia25y de episodios recurrentes graves128. En la
guías de la ASCRS4 sobre EDC se presta especial atención a los pacientes
trasplantados, con terapia crónica con corticosteroides, o pacientes con
insuficiencia renal crónica, colagenopatías y vasculopatías debido a su mayor
riesgo de recurrencia grave con necesidad de cirugía urgente129. En las misma
guías se recomienda mantener un bajo umbral en la indicación de una cirugía
urgente como tratamiento definitivo durante el primer brote de DA en pacientes
54
con IMS. Sin embargo, debido a que la tasa de recurrencia y de cirugía urgente
para recurrencia no es más alta que la de la población general y que la
mortalidad y la morbilidad después de una colectomía profiláctica no es
despreciable, algunos autores sugieren individualizar la indicación de cirugía
electiva profiláctica en los pacientes con IMS25, 124, 128, 130. Los datos
disponibles en la literatura sobre la virulencia de la DA en relación a las
diferentes causas de IMS son muy escasos.
El objetivo de este estudio observacional fue analizar la relación entre las
diferentes causas de IMS y DA estudiando la tasa de cirugía urgente en el
primer episodio de DA, la mortalidad postoperatoria y la recurrencia después
del tratamiento conservador.
55
4. PUBLICACIONES ORIGINALES
56
57
4.1. Articulo 1
"Generalized peritonitis due to perforated diverticulitis: Hartmann's procedure or
primary anastomosis?"
Int J Colorectal Dis. 2011; 26(3):377-84.
58
ORIGINAL ARTICLE
Generalized peritonitis due to perforated diverticulitis:Hartmann’s procedure or primary anastomosis?
Loris Trenti & Sebastiano Biondo & Thomas Golda & Millan Monica & Esther Kreisler &
Domenico Fraccalvieri & Ricardo Frago & Eduardo Jaurrieta
Accepted: 4 October 2010 /Published online: 15 October 2010# Springer-Verlag 2010
AbstractPurpose Hartmann’s procedure (HP) still remains the mostfrequently performed procedure for diffuse peritonitis due toperforated diverticulitis. The aims of this study were toassess the feasibility and safety of resection with primaryanastomosis (RPA) in patients with purulent or fecaldiverticular peritonitis and review morbidity and mortalityafter single stage procedure and Hartmann in our experience.Methods From January 1995 throughDecember 2008, patientsoperated for generalized diverticular peritonitis were studied.Patients were classified into two main groups: RPA and HP.Results A total of 87 patients underwent emergency surgery fordiverticulitis complicated with purulent or diffuse fecal perito-nitis. Sixty (69%) had undergone HPwhile RPAwas performedin 27 patients (31%). At the multivariate analysis, RPA wasassociated with less post-operative complications (P<0.05).Three out of the 27 patients with RPA (11.1%) developed aclinical anastomotic leakage and needed re-operation.Conclusions RPA can be safely performed without addingmorbidity and mortality in cases of diffuse diverticularperitonitis. HP should be reserved only for hemodynamicallyunstable or high-risk patients. Specialization in colorectal
surgery improves mortality and raises the percentage of one-stage procedures.
Keywords Diffuse diverticular peritonitis . Hartmann’sprocedure . Primary anastomosis . Diverting ileostomy
Introduction
Diverticular disease of the colon is a common entity in theWestern world and its incidence increases with age,affecting one third of the population older than 45 yearsof age and nearly two thirds of the population older than85 years of age [1, 2]. Diverticulitis, mainly located in theleft colon, occurs approximately in 20–30% of thesepatients [3, 4] and up to 25% of those who are hospitalizedrequire an emergency operation for complications (abscess,peritonitis, fistula or stenosis) [5, 6]. Evidence-base datahave emphasized the benefits of primary resection on sepsiscontrol in patients with diffuse diverticular peritonitis [7–11]. Hartmann’s procedure (HP) still remains the mostfrequently performed procedure for diffuse peritonitis dueto perforated diverticulitis [7, 12–15]. Nevertheless, it isassociated with high morbidity and mortality as well as alow rate of intestinal transit reconstruction [15, 16].Resection of the affected bowel segment with primaryanastomosis (RPA) (with or without a protective stoma) hasbeen proposed as an alternative to HP in selected patients [17].A systematic review [13] suggested that morbidity andmortality were not higher after RPA compared to HP.Furthermore, it is becoming evident that surgical specializa-tion increase one-stage procedure rates and reduces morbidityin left-sided colorectal emergency disease [18, 19].
The aims of the present observational study were (1) toassess the feasibility and safety of RPA as a single-stage
Accepted as an oral presentation at the 11th European Congress ofTrauma and Emergency Surgery. Building BridgesMay 15–18, 2010Brussels, Belgium
The authors certify that they have no any financial interest in thisarticle.
L. Trenti : S. Biondo (*) : T. Golda :M. Monica : E. Kreisler :D. Fraccalvieri :R. Frago : E. JaurrietaDepartment of Surgery, Colorectal Unit,Bellvitge University Hospital, University of Barcelona and IDIBELL(Bellvitge Biomedical Investigation Institute),C/Feixa Llarga s/n, L’Hospitalet de Llobregat,08907 Barcelona, Spaine-mail: [email protected]
Int J Colorectal Dis (2011) 26:377–384DOI 10.1007/s00384-010-1071-x
treatment in selected patients with diffuse diverticularperitonitis and (2) evaluate the morbidity and mortalityafter RPA and HP in our experience.
Methods
From January 1, 1995, through December 31, 2008, 234consecutive patients were admitted to the Bellvitge Uni-versity Hospital in Barcelona (Spain) for complicatedcolonic diverticular disease. Only patients operated withgeneralized diverticular peritonitis (Hinchey III–IV) wereincluded. Exclusion criteria were patients found to have acolon cancer at the definitive histopathology, Hinchey I–IIperitonitis, fistula, and bleeding diverticular complications.Data were recruited prospectively from the computerdatabase of the Colorectal Unit of the Department ofSurgery. Data on patients’ demographics, American Societyof Anesthesiologist classification (ASA), co-morbidity,surgical procedure, post-operative general medical compli-cations, wound infections (defined as an erythematous,tender swelling of the wound or surrounding tissue withpurulent discharge), intrabdominal abscess, anastomoticleakage, intrabdominal bleeding, reoperations, mortality,and post-operative hospital stay were retrieved from thedatabase, with additional information from medical chartswhen necessary. Surgeon specialization was recorded. Theemergency surgical care is not specialized at the time of thestudy or at the present time, and the emergency serviceprovides two “on call” staff surgeons per day physicallypresent “in house”. All cases of emergency digestivesurgery and abdominal trauma are attended withoutreferrals to specialized surgeons except for hepatic surgery.A surgeon was defined as a colorectal surgeon (CS) if, afterhaving completed general surgery training, he or she hadundergone a training period of at least 1 year in a colorectalunit. The rest of the surgeons were considered generalsurgeons (GS), independent of the unit of the Departmentof Surgery where they usually worked.
Anastomotic leakage was defined as the leak of luminalcontent from a surgical join between two hollow viscera [20].
For all patients the Peritonitis Severity Score (PSS) [21]and Hinchey score [22] were calculated and recorded. ThePSS is a validate prognostic scoring system for left colonicperitonitis evaluating age, peritonitis grade, ASA score,immunocompromised status, presence of ischemic colitis,and preoperative organ failure (renal failure, circulatoryfailure, and respiratory failure).
Reconstruction of bowel continuity after HP or RPAwithlateral derivative ileostomy (DI) has also been reviewed.
Patients were divided into two groups: HP and RPA(with or without DI). All patients were treated with anextensive intraabdominal lavage with warm saline solution
and post-operative antibiotic therapy for at least 14 days.The same method of wound closure has been utilized withdouble running longest-lasting absorbable monofilamentsuture. All patients underwent the same post-operative carein the intensive care unit and in the ward with the sameteam of physicians. Following our strategy for the manage-ment of left-sided colonic emergencies described elsewhere[23, 24], the first choice of operation was RPA. Dependingon the judgment of the surgeon, DI or HP was performed inhigh-risk patients (e.g., steroid-dependent treatment, fecalperitonitis in fit patients, or hemodynamic instability). Since2007, intraoperative colonic lavage has been performed onlyin patients who underwent a RPA with DI [25]. Nolaparoscopic procedure was performed in the present study.
Statistical analysis
The continuous variables are presented as mean, median,and range. Categorical variables are presented as absolutenumbers and percentages. The two groups were comparedwith respect to demographics, co-morbidities, overallcomplications, and mortality using bivariable analysis.Comparative analyses of the quantitative data were per-formed by means of the t test or nonparametric test whenneeded (Mann–Whitney test).
For post-operative morbidity, wound infection, mortality,and post-operative hospital stay, a multivariate analysis toeliminate the confounding factors, PSS, Hinchey, and ASAscore, was performed. P value of <0.05 was consideredstatistically significant. Odds ratio with 95% confidenceintervals were estimated for each variable in the multivariatemodel and mean in case of hospital stay. The SPSS softwarestatistical package was used for the analysis (SPSS, version13.0 for Windows; SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
Results
A total of 87 patients (34 female, 53 male) underwentemergency surgery for diverticulitis complicated withpurulent or diffuse fecal peritonitis. The mean age ofpatients was 66 years (standard deviation (SD), 14.9) with amean PSS of 9.39 (SD, 2.1). Thirty-four patients (39.1%)were ASA I–II, 25 (28.7%) ASA III, and 28 (32.2%) ASAIV. Seventy-two (82.2%) patients were found to have adiffuse purulent peritonitis, while 15 patients (17.2%)presented diffuse fecal peritonitis. Sixty (69%) had under-gone HP and 27 (31%) RPA. Of these patients, only fivehad DI. The mean PSS in HP group was 10.2 (SD, 1.89)and 7.59 (SD, 1.12) in the RPA group (P<0.001). In thesub-group of patients submitted to RPA with DI, one wasASA I, two ASA II, two ASA III with a mean PSS of8 (SD, 0.7; Table 1).
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Comparing the pre-operative characteristics of the HPand RPA groups, we found a statistical difference in themean age, ASA score, PSS, and grade of peritonitis.Twenty-two (81.5%) patients who received a RPA were
ASA I–II and only five patients (18.5%) ASA III. None ofthe patients classified as ASA IV received a RPA (p<0.001). The mean PSS was significantly higher in the HPgroup (10.2, SD 1.9) with respect to the RPA group (7.6,SD 1.2; p<0.001; Table 1).
Matching the HP group with the RPA group in thebivariable analysis, statistical differences in post-operativemortality in favor of the RPA group were observed (45%vs. 7.4%). Analyzing separately the ASA I–II and III–IVgroups, the mortality continued to be greater after HP withrespect to RPA although without statistical difference in theASA I–II group. None of the five patients classified as ASAIII died after RPA (Table 2). RPA was associated with lesspost-operative complications (P<0.001).
Surgical and medical post-operative complications aredescribed in detail in Table 2. All the eight post-operativeintrabdominal abscesses were observed after HP without anysignificant difference regarding surgical specialization. Fifteen(17.2%) patients required a re-operation. Three out of the 27patients with RPA (11.1%) developed a clinical anastomoticleakage and needed re-operation: a 36-year-old man, ASA IIIwith a PSS of 9, was re-operated on the sixth post-operativeday; a colonic resection and a new anastomosis wereperformed without further complications; the second, a72-year-old woman (ASA II, PSS of 7) died due to multiorganfailure related to ongoing sepsis after conversion to HP. Thelast patient, an 81-year-old man (ASA III, PSS of 9) developeda tertiary peritonitis and was converted to HP with anuneventful post-operative course. Twelve of the 60 patients
Table 1 Patient demographics
Total (%) HP (%) RPA (%) P value
Number ofpatients
87 (100) 60 (69) 22 (25.3)5 (5.7) with DI
Gender
Male 53 (60.9) 34 (56.7) 19 (70.4) 0.226Female 34 (39.1) 26 (43.3) 8 (29.6)
Age Mean (SD) 66 (14.9) 69.7 (12.7) 58.1 (16.3) 0.002
ASA score
I 12 (13.8) 4 (6.7) 8 (29.6) <0.001a
II 22 (25.3) 8 (13.3) 14 (51.9)
III 25 (28.7) 20 (33.3) 5 (18.5)
IV 28 (32.2) 28 (46.7) –
Hinchey score
Stage III 72 (82.8) 46 (76.7) 26 (96.3) 0.031Stage IV 15 (17.2) 14 (23.3) 1 (3.7)
PSS mean (SD) 9.39 (2.1) 10.2 (1.89) 7.59 (1.12) <0.001
Surgeonb
CS 22 6 (27.3) 16 (72.7) 0.003GS 34 23 (67.6) 11 (32.4)
CS colorectal surgeon, GS general surgeona Difference between ASA I/II and III/IVb Calculated including only patients with PSS<11
Table 2 Post-operative morbidity and mortality
Total (%) HP (%) RPA (%) P value
Number of patients 87 (100) 60 (69) 22 (25.3)5 (5.7) with DI
Post-op complications 65 (74.7) 52 (86.7) 13 (48.1) <0.001
Pulmonary infection/insufficiency 18 (20.7) 17 (28.3) 1 (3.7)
Cardiac decompensation 10 (12.1) 9 (11.4) 1 (3.7)
Arrhythmia 7 (8.0) 7 (11.7) –
Neurologic complications 1 (1.1) 1 (1.7) –
Gastro-intestinal bleeding 5 (5.7) 4 (6.7) 1 (3.7)
On-going sepsis 15 (17.2) 14 (23.3) 1 (3.7)
Other 11 (12.6) 10 (16.7) 1 (3.7)
Post-operative ileus 9 (10.3) 8 (13.3) 1 (3.7)
Intrabdominal collection 8 (9.2) 8 (13.3) –
Abdominal wound dehiscence 7 (8.0) 7 (11.7) –
Wound infection 29 (33.3) 19 (31.7) 10 (37) 0.623
Anastomotic leakage 3/27 (11.1) – 3 (11.1)
Other 11 (12.6) 10 (16.7) 1 (3.7)
Re-operation 15 (17.2) 12 (20.0) 3 (11.1) 0.374
Post-op hospital stay (mean, SD) 22.4 (19.3) 27.9 (22.8) 15.1 (9.4) 0.006
Mortality 29 (33.3) 45.0 2 (7.4) RR=6.08, P=0.001
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with HP (20%) required re-operation: three patients (5%) forintra-abdominal collections not accessible to percutaneousdrainage, six (10%) for abdominal wall dehiscence, two (3.3%)for on-going post-operative peritoneal sepsis, and the last onefor an incarcerated inguinal hernia (Table 2).
To exclude PSS, ASA and Hinchey grade bias amultivariate analysis was performed (Table 3). In thelogistical regression analysis, HP was shown to beassociated with a higher risk of post-operative complica-tions (OR 4.7, IC95% 1.19–18.6) compared to RPA. Nosignificant differences were found regarding the risk ofmortality, wound infection and re-operation between thetwo surgical techniques. Post-operative hospital stay,evaluated with linear regression analysis, did not showany significant difference after HP or RPA.
No patient with PSS≥11 underwent RPA (Table 4).Considering only the 56 patients with PSS<11 we observedthat 23 (67.6%) of the 29 patients who underwent HP wereoperated by a GS and 16 (72.7%) of the 27 underwent RPAby a CS (P=0.003). The five RPA with DI were performedby CS (Table 1). No differences were found regarding themean PSS of patients operated on by CS or GS in both theRPA (7.50 vs. 7.53) and HP group (10.40 vs. 10.15). CSperformed HP only for patients with PSS≥8 while GS alsoin cases with PSS of 6.
Matching post-operative mortality with surgical special-ization we found that patients operated on by GS have asignificantly higher mortality (40.7%) with respect topatients operated on by CS (17.9%; P=0.035). Differences,although not statistically significant, were observed in theHP group (CS 33.3% vs. GS 47.9, P=0.364); no differ-ences were found in the RPA group.
At bivariable analysis, including only patients withPSS<11, we confirmed a higher post-operative morbidityin the HP group (89.7%) compared to RPA (48.1%) (RR
Table 3 HP versus RPA: multivariate analysis
Logistic regression analysis Odds ratio IC 95% (lower upper) P
Post-operative morbidity Hinchey 4 vs. 3 3.23 0.36–28.63 0.29
PSS≤9 1.11 0.21–5.77 0.90
ASA III–IV vs. I–II 1.39 0.32–6.14 0.66
HP vs. RPA 4.70 1.19–18.59 0.03
Wound infection Hinchey 4 vs. 3 1.41 0.38 – 5.23 0.61
PSS≤9 0.18 0.05 – 0.64 0.01
ASA III–IV vs. I–II 1.39 0.39–4.96 0.61
HP vs. RPA 1.48 0.43–5.08 0.53
Re-operation Hinchey 4 vs. 3 1.01 0.23–4.55 0.99
PSS≤9 1.97 0.43–9.12 0.39
ASA III–IV vs. I–II 5.02 0.68–37.12 0.11
HP vs. RPA 0.51 0.07–3.51 0.49
Post-operative mortality Hinchey 4 vs. 3 1.02 0.24–4.32 0.98
PSS≤9 18.27 3.44–96.98 0.00
ASA III–IV vs. I–II 0.76 0.12–4.85 0.77
HP vs. RPA 2.15 0.31–15.13 0.44
Linear regression analysis Mean IC 95% (lower upper)
Post-operative hospital stay Hinchey 4 vs. 3 6.76 −7.47 to 21.00 0.35
PSS≤9 −1.48 −15.11 to 12.14 0.83
ASA III–IV vs. I–II 2.84 −9.33 to 15.02 0.64
HP vs. RPA 10.50 −1.31 to 22.30 0.08
Constant 14.30 6.49 to 22.11 0.00
Table 4 PSS and surgical techniques
PSS RPA (n° pts) HP (n° pts) Total (n° pts)
6 5 1 6
7 8 4 12
8 8 8 16
9 5 10 15
10 1 6 7
11 0 15 15
12 0 11 11
13 0 3 3
14 0 2 2
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1.86, P=0.001). No differences were found regardingwound infection, re-operation, and post-operative hospitalstay when ASA I–II and III–IV patients were consideredseparately. At Fisher’s exact test, a higher relative risk formortality (2.79) was found in the HP group compared toRPA (P=0.254; Table 5).
Reconstruction of the intestinal tract
After a mean follow-up of 76.2 months (SD 63, 1.1–176),nine of the 33 HP patients (27.3%) who were dischargedfrom the hospital after the initial operation have beenreconstructed. Nine patients died in the long-term follow-up; ten are still waiting to be reconstructed; four have beenconsidered non eligible for surgery due to high surgicalrisk; and in one case, follow-up was not available.Regarding the five patients treated with RPA with DI, onedied after discharge, three had loop ileostomy closure, andthe last one is still waiting for ileostomy closure afterkidney transplantation. No anastomotic leakage occurredafter Hartmann’s reconstruction or loop ileostomy closure.The only patient re-operated for anastomotic leakage afterRPA, converted to HP, has been considered as too high riskfor intestinal transit reconstruction.
Discussion
Generalized purulent or fecal peritonitis from perforateddiverticulitis is associated with high morbidity and mortality;therefore, optimization of its treatment is important [4, 12,26–29]. In our series, the overall mortality was 33.3%(7.4% in the RPA group and 45% in the HP) with a post-operative complication rate of 74.7% (48.1% in the RPAgroup and 86.7% in the HP). A high rate of postoperativeintrabdominal abscess has been observed after HP whencompared with RPA.
A systematic review published in 2006 by Constanti-nides et al. [4] that included 15 studies between 1984 and
2004 with 963 patients comparing RPA with HP did notfind any significant difference in terms of post-operativemortality for diverticular peritonitis (Hinchey >2). Thirteenof the 15 studies included in this metaanalysis wereretrospective, and therefore introduced a significant patientselection bias, because traditionally patients with a morefavorable physical state undergo RPA. In the two prospec-tive nonrandomized studies [29, 30], the authors concludedthat one-stage colon resection and primary anastomosis canbe performed safely for purulent diffuse and fecal perito-nitis with low mortality and morbidity compared to HP,with lower costs and a faster rehabilitation. One of thesestudies used intracolonic lavage [30] that may influencecomplication rates, and both included a very small numberof patients. Several other authors consider that RPA withand without DI may be a valid strategy for selected patients,and may represent a good compromise between post-operative adverse events, long-term quality of life, and riskof permanent stoma [28, 30].
Our study was not randomized and analyzed only patientswith high-grade peritonitis. This selection led to include alow number of patients but allowed reduction of bias due todifferent severity of disease. However, analyzing theliterature, very few studies include only patients with a highgrade of peritonitis and generally the number of patients isnot high [4]. Data were collected prospectively following asurgical practice protocol in the emergency setting [31, 32].The fact that surgery in our hospital is performed either byCS or on-call GS, as reported in a previous paper [19],includes a selection bias. RPA was more frequentlyperformed by CS, whereas patients operated on by ageneral surgeon more likely underwent HP.
Concerning mortality rates in other institutions, Salemand Flum[13] observed, in a systematic review of theliterature, that the aggregate proportion of deaths in patientswith diverticular peritonitis undergoing Hartmann’s proce-dure was 18.8%. It has to be noted that most of thesestudies did not select patients for Hartmann’s procedurewhile, in the present series, Hartmann’s operation was only
RPA HP RR P value
Patients (n) 27 29
Post-operative morbidity 13 (48.1%) 26 (89.7%) 1.86 0.001
Wound infection 10 (37%) 13 (44.8%) 1.21 0.554
Re-operation 3 (11.1%) 3 (10.3%) 0.93 1.00a
Post-operative mortality 2 (7.4%) 6 (20.7%) 2.79 0.254a
Mean post-operative hospital stay (days, SDb)
Total 15.1 (9.4) 28.9 (23.6) 0.014
ASA I–II 14.9 (9.9) 24.9 (27.3) 0.285
ASA III–IV 16.0 (8.0) 32 (21.0) 0.121
Table 5 Bivariable analysis ofpatients with PSS<11 (n=56)
a Fisher’s exact testb Calculated including onlysurvival patients
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offered to high-risk patients often older than 70 years, withassociated medical problems and Hinchey IV peritonitis. Inour series, overall mortality was 45%, higher than otherpublished series. However, as reported by our previousstudy [19], we observed that mortality was significantlyhigher in patients operated on by GS with respect to thoseoperated on by CS (P=0.035). Considering only patientsoperated on by CS mortality drops to 17.9%, similar to datareported in other studies [13].
Although the HP and RPA groups present differentcharacteristics, RPA tends to be performed in youngerpatients, with a lower PSS and less degree of disease (ASAI–II). Only one patient with fecal peritonitis underwent RPA.Considering all patients, the relative risk for mortalityassociated with HP is 6.08 times higher when compared toRPA. To reduce this selection bias, we performed amultivariate analysis adjusted for PSS, ASA, and Hincheyscore. The only observed significant difference was regardingpost-operative morbidity in favor of RPA. According to theseresults, mortality seems to be more likely associated to thestatus of the patient than to the type of operation.
For each patient, we preoperatively calculated the PSS, avalidated scoring system for left colonic peritonitis that inprevious studies it has been correlated to the mortality riskof patients with distal large bowel peritonitis [33] andconsidered useful to select the most appropriate surgicaltreatment [21]. The authors suggested that RPA should bethe first choice of operation in patients with a low PSS (6–8), whereas HP should be performed in those with a highPSS (12–14) [21]. According to this suggestion, we did notperform any RPA in patients with PSS≥11 and only onepatient with a PSS of 10 underwent RPA. Considering onlypatients with PSS<11, again we did not find any statisticaldifference between RPA and HP in terms of woundinfection, re-operation rate, and post-operative mortality,although the mortality rate for HP was 2.79 higher than forRPA (P=0.254). The only statistical differences were foundfor post-operative morbidity, 1.86 times higher for HP thanfor RPA and for post-operative hospital stay which resultedlonger in the HP group. Whether an anastomosis versus aterminal colostomy can reduce mortality and morbidity isnot clear; but once again, the results show that the outcomeis associated with the patient´s pre-operative condition. Wecan suppose that surgical specialization plays an importantrole in patient selection.
Zingg et al. [34] reported a clinical leak rate of 28% afterRPA without DI for perforated diverticulitis. In our study,we observed three anastomotic leakages (11.1%). None ofthese patients had DI and all required urgent re-operations[35]. Two survived without major complications afterconversion to HP in one case and after re-anastomosis inthe other one. The third patient died of uncontrolled sepsisand multiorgan failure after conversion to HP. Probably, the
association of a diverting ileostomy in some cases couldhave reduced the leak rate or its complications avoiding re-operation. Some authors [34] emphasize that RPA and DIshould be taken into consideration for selected patients butselection criteria remain unclear. Predisposing factors foranastomotic leakage are multiple in the emergency setting,such as hemodynamic instability, malnutrition, coagulopathy,degree of peritoneal contamination, and surgeon experience.In the present series, DI was associated to RPA only in fivehigh-risk patients, and it was performed only by colorectalsurgeons. In a previous study, recently published by ourgroup, on the impact of surgical specialization on emergencycolorectal surgery, we observed that CS tend to perform moreRPAwith DI compared to GS. In the same study, we found asignificantly higher rate of anastomotic dehiscence in patientsoperated by GS compared to CS [19]. These results couldreflect the trend among CS to extend criteria for resectionand primary anastomosis when a diverting stoma isassociated to patients who would have been treated in thepast by Hartmann’s operation.
Hartmann’s operation allows avoidance of anastomoticleakage, but one has to take into consideration thatHartmann’s reversal is also associated with substantialmorbidity and mortality, with an anastomotic leakage ofup to 25% [13, 16, 36]; for these reasons, only about half ofpatients have their colostomy reconstructed after HP [36, 37].Similar results are reported in the present study. Manypatients died during the first year after surgery and othershave been considered as too high risk for a major surgicalprocedure like HP reconstruction. None of the five patientswho underwent RPAwith DI required re-operations. Three ofthem had their ileostomy closed without correlated morbidity,one died after hospital discharge, and the last one is on thewaiting list. Probably due to the low number of patients andtheir heterogeneous characteristics, we were not able toextrapolate a model patient to be considered ideal to undergoRPA with DI. Nevertheless, such patients should be consid-ered as high risk for developing an anastomotic leakage but atthe same time potentially able to overcome ileostomyclosure-related complications, reported to be significantlylower compared to HP reversal by Vermeulen [16].
In the last years with the introduction of laparoscopy inthe emergency setting, there has been a trend towards aconservative approach by laparoscopic lavage and drainagewithout colonic resection with a low incidence of post-operative morbidity and mortality [38, 39]. We have not yetintroduced laparoscopy in the treatment of colon perfora-tion for several reasons. We do not always have an expertlaparoscopic colorectal surgeon on-call, and moreover isnot clear how many patients will need a sigmoid resectionafter a non-resective treatment and there is a non negligiblerisk of confusing a diverticular perforation and a malignantperforation, therefore missing the opportunity to perform a
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prompt radical resection of the tumor. The majority of thestudies published on this topic reflect the experience fromspecialist laparoscopic centers and inclusion criteria forlaparoscopic drainage was not always clear [38]. Beforeconsidering laparoscopic drainage as the standard of carefor treatment of peritonitis due to colon perforations, wethink that more investigation is needed.
Although in this observational study, HP is the mostfrequent procedure performed in patients with high-gradeperforated diverticulitis, it is associated with high morbidityand mortality. We believe that RPA can be safely performedin cases of diffuse diverticular peritonitis; DI can beoptionally performed in selected patients with high riskfor anastomotic leakage. HP should be reserved only forhemodynamically unstable or very high-risk patients. PSSis a well-validated scoring system predicting mortality insevere diverticular peritonitis and it might allow stratifica-tion of patients. Furthermore, this study shows thatspecialization in colorectal surgery improves mortality,after colorectal emergency for diverticular peritonitis andit raises the percentage of one-stage procedures. We thinkthat the health authorities should organize emergencysurgery in a way that colorectal emergencies are taken careof by colorectal surgeons. Further evaluation, ideally withina prospective randomized trial with a larger number ofpatients, is needed to precise which would be the bestsurgical option for each patient.
Acknowledgment The authors are grateful to Mr. Bernat Miguel,data manager of the Colorectal Unit of Bellvitge University Hospitaland IDIBELL for managing the data of the present study.
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4.2. Articulo 2
"Long-term evolution of acute colonic diverticulitis after successful medical
treatment".
World J Surg. 2015; 39(1):266-74.
68
ORIGINAL SCIENTIFIC REPORT
Long-Term Evolution of Acute Colonic Diverticulitis AfterSuccessful Medical Treatment
Loris Trenti • Esther Kreisler • Ana Galvez •
Thomas Golda • Ricardo Frago • Sebastiano Biondo
Published online: 5 September 2014
� Societe Internationale de Chirurgie 2014
Abstract
Background The evidence is sparse concerning the natural history of acute diverticulitis after successful conser-
vative management. This observational study aimed to evaluate the rate, severity, and need of surgery for recurrence
after a first episode of acute diverticulitis successfully managed conservatively.
Methods All patients admitted for acute diverticulitis between 1994 and 2011 were considered for inclusion in the
study. Severity of the first episode, demographic data, comorbidities, management, recurrence, and elective or
emergency surgery during the follow-up period were prospectively recorded.
Results The study included 560 patients. The mean follow-up period was of 67.2 ± 44.4 months. Severe diver-
ticulitis was diagnosed in 22.3 % of the cases. Recurrence was observed in 14.8 % of the patients, and the rate of
severe recurrence was 3.4 %. Most of the recurrences occurred during the first year of follow-up evaluation. Chronic
corticoid therapy (P = 0.043) and the presence of more than one abscess (P \ 0.001) were significantly related to
recurrence. In the event of a mild recurrence, the first episode was either mild or severe (P = 0.172). In the case of
severe recurrence, most patients presented with a previous severe diverticulitis (P \ 0.001). During the follow-up
period, 6.8 % of the patients needed an elective operation, and 1.4 % of them underwent emergency surgery.
Conclusion The rate of severe recurrence after successful nonoperative management of acute diverticulitis was low,
and emergency surgery was rare. Prophylactic surgery, even in cases of recovered severe diverticulitis, should be
considered on a case-by-case basis. Strict follow-up assessment during the first year is advised.
Introduction
Left-sided diverticular disease of the colon has been asso-
ciated with the Western lifestyle and age [1]. An estimated
15–20 % of patients with diverticulosis will experience the
development of acute diverticulitis [2], and its management
depends on the stage of the disease at its presentation and on
the response to the initiated treatment [1].
The classification based on computed tomography (CT)
parameters proposed by Ambrosetti et al. [3] divides acute
diverticulitis into mild and severe diverticulitis. The spec-
trum of severe diverticulitis ranges from a single localized
pericolic abscess to diffuse purulent or fecal peritonitis.
Whereas the therapeutic choice for mild diverticulitis and
diffuse peritonitis is clear [4, 5], consensus is lacking on
the management of diverticulitis associated with abscess or
localized extraluminal air, both in the acute phase and
during the follow-up period. The American Society of
Colon and Rectal Surgeon (ASCRS) recommends
Trenti and Kreisler have contributed equally to this study.
L. Trenti � E. Kreisler � A. Galvez � T. Golda � R. Frago �S. Biondo (&)
Department of General and Digestive Surgery, Colorectal Unit,
Bellvitge University Hospital and Idibell, University of
Barcelona, C/ Feixa Llarga s/n, L’Hospitalet de Llobregat,
08907 Barcelona, Spain
e-mail: [email protected]
123
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DOI 10.1007/s00268-014-2773-y
management of abscesses smaller than 2 cm in diameter
without intervention further than hospitalization and
intravenous antibiotics while recognizing that larger
abscesses need percutaneous drainage [6]. The ASCRS
recommends an elective colon resection after successful
conservative treatment of a severe diverticulitis due to the
high risk for the development of severe recurrent sepsis [6,
7], considering that although expectant management alone
has been suggested, it is controversial [8–10].
Evidence concerning the natural history of severe
diverticular disease after successful conservative manage-
ment is lacking due to the wide spectrum of disease pre-
sentation (size, localization, number of abscesses, and/or
free extraluminal air), the patient’s characteristics (age,
associated medical problems, and immunosuppression), the
pattern of recurrences, and the history of previous drainage.
This study aimed to evaluate the rate and severity of
diverticulitis and the need of surgery for recurrence after a
first episode of acute diverticulitis successfully managed
conservatively. The risk factors for recurrence were ana-
lyzed. The results are reported separately according to the
severity of the first diverticulitis episode.
Methods
Setting
All patients admitted and treated for acute left colonic
diverticulitis between 1994 and 2011 at Bellvitge Univer-
sity Hospital, Barcelona, Spain were considered for inclu-
sion in this observational study. Starting from 1998, the
diagnosis of acute diverticulitis was confirmed by CT scan
for all the patients. Before 1998, some patients underwent
only abdominal ultrasonography. From 1994 to 2009 all
patients with the diagnosis of acute diverticulitis, including
mild cases, were treated as inpatients. Starting from 2009,
mild cases were included in the DIVER Trial and ran-
domized for either out- or inpatient treatment [4].
The patients were followed up as outpatients by a colo-
rectal surgeon until December 2013. Mortality was reviewed
until December 2013. Community general mortality regis-
tries and families were consulted directly to confirm death
and its causes. Admissions of patients to another hospital
different from Bellvitge University Hospital also were reg-
istered. Data were collected prospectively for consecutive
cases in a computer database. Approval for the study was
obtained from the Hospital Ethics Committee.
Inclusion and exclusion criteria
The patients included in the study had been admitted for the
first episode of left-sided colonic diverticulitis confirmed by
CT scan within the study period. The patients with a diag-
nosis determined by ultrasonography, those with recurrences
whose first episode was previous to 1994, and those with
right-sided diverticulitis were excluded from the study.
Diverticular hemorrhage and in-hospital deaths not related to
the acute diverticulitis were excluded. The need for emer-
gency surgery at presentation or semi-elective surgery
within 2 months after the first episode for persisting sinto-
matology also was reason of exclusion from the study.
Definitions
Diverticulitis was classified according to the Ambrosetti
classification guided by CT scan [3] as mild diverticulitis
when localized sigmoid wall thickening (C5 mm) with
inflammation of pericolic fat was observed and as severe
diverticulitis in cases of abscess, extraluminal air, or contrast.
Recurrence was defined as a new episode of acute div-
erticulitis confirmed by CT scan not earlier than 2 months
after the first episode. Recurrences were classified as mild
or severe according to the same definitions considered for
the first episode. Time to recurrence was measured from
discharge to the new admittance. Elective sigmoidectomy
was proposed to the patients with or without recurrence on
a case-by-case basis depending on persistent symptoms,
severity of recurrence, and long-term complications such as
symptomatic stenosis and fistulas.
Treatment
Conservative management consisted of nothing per mouth,
intravenous fluids, analgesia, and parenteral broad-spec-
trum antibiotics (for at least 48 h) until oral intake could be
reintroduced. Antibiotics were continued orally for 7–10
days. Patients with mild diverticulitis treated as outpatients
received the first intravenous antibiotic dose in the emer-
gency department before discharge. They continued oral
antibiotic treatment for 10 days [4]. Abscesses 5 cm in size
or larger were considered for percutaneous drainage.
Emergency surgery was indicated for patients with diffuse
peritonitis, septic shock, or an unfavorable clinical
response after 48–72 h of conservative treatment. All
patients managed conservatively were investigated with
colonoscopy or barium enema to exclude the diagnosis of
cancer once the acute episode had resolved.
Variables and statistical analyses
Size, location (pericolic, pelvic, or mesenteric), number of
abscesses, and the presence of extraluminal contrast were
revised by expert radiologists and recorded. The other
variables studied were demographic data, American Soci-
ety of Anesthesiologists (ASA) status, and associated
World J Surg (2015) 39:266–274 267
123
comorbidities, with special interest in immunosuppressive
preexisting conditions (malignant hematologic disease,
human immunodeficiency virus [HIV], chemotherapy,
biologic therapy, transplantation cases, chronic use of
corticosteroids), diabetes, and chronic renal failure. Type
of management (medical with or without percutaneous
drainage), length of hospital stay, readmission for mild or
severe recurrence, and need for elective or emergency
surgery also were recorded until February 2013, when
follow-up analysis was stopped.
Quantitative data are presented as mean ± standard
deviation. Qualitative data are presented as absolute num-
bers and percentages.
The comparative study was performed using the v2 test
and the two-tailed Fisher’s exact test for the qualitative
data. The Mann-Whitney U test was used to compare
quantitative data. All P values lower than 0.05 were con-
sidered significant. The Kaplan-Meier method was used to
estimate the cumulative recurrence during the follow-up
period, and the log-rank test was used to determine the
comparisons. A Cox regression model was used to adjust
for confounders. Parameters that were significant in the
univariate analysis or clinically expected to be of impor-
tance were included in the regression model.
Results
Between 1994 and 2011, a total of 1,140 patients were
treated for acute diverticulitis at Bellvitge University
Hospital. Of these patients, 560 met the inclusion criteria
and were included in the study analysis, whereas 580 were
excluded for reasons shown by the flowchart in Fig. 1.
The baseline characteristics of the patients are detailed
in Table 1. Mild diverticulitis was diagnosed in 435
patients (77.7 %) and severe diverticulitis in 125 patients
(22.3 %). Of these 125 patients, 56 (44.8 %) had abscess,
50 (40 %) had extraluminal air, and 19 (15.2 %) had both
abscess and extraluminal air. No statistical differences in
the analyzed variables were found between mild and severe
diverticulitis except for leucocytes exceeding 15 9 10E9/L
(P = 0.001) and length of hospital stay (P \ 0.001), which
were greater in cases of severe diverticulitis.
The mean abscess diameter was 37.2 ± 24.3 mm, with
22 patients (29.3 %) having abscess diameters greater than
50 mm. The mean number of abscesses per patient was
1.2 ± 0.6 (range 1–5), and 10 patients (13.3 %) had more
than one abscess. The abscesses had a pericolic location in
61 patients (81.3 %), a mesenteric location in 4 patients
(4.3 %), and a pelvic location in 10 patients (13.3 %). Nine
Fig. 1 Flowchart of study
population. AD acute
diverticulitis, SD severe
diverticulitis, MD mild
diverticulitis, PD percutaneous
diverticulitis
268 World J Surg (2015) 39:266–274
123
patients (7.2 %) with severe diverticulitis were treated with
antibiotic and percutaneous drainage. The mean diameter
of the nine drained abscesses (7 pericolic and 2 pelvic) was
86.6 ± 60 mm (range 40–140 mm). Because the remain-
ing 13 patients had abscesses larger than 50 mm, percu-
taneous drainage was not technically feasible, and they
were managed successfully with medical treatment.
Recurrence rates
With 31 patients lost to follow-up evaluation during a mean
follow-up period of 67.2 ± 44.4 months, recurrence was
observed in 83 (14.8 %) of the 560 patients in the series.
Recurrence did not occur for 446 of the patients (79.6 %).
The median time to recurrence was 18 months (range
2.4–141.6 months). Figure 2 shows the cumulative rate of
recurrence during the follow-up period.
Most recurrences take place during the first year after
the initial episode. After that period, recurrences are less
frequent, and the curves reach a plateau.
The rates of recurrence did not vary significantly relative
to severity levels of acute diverticulitis (14 % after a mild
diverticulitis and 17.6 % after severe diverticulitis)
(P = 0.321).
Long-term evolution of severe diverticulitis during the
follow-up period is shown in Fig. 3.
The univariate analysis showed that recurrence was
significantly related to chronic corticoid therapy
(P = 0.043) and the presence of more than one abscess
(P \ 0.001). These significances were maintained in the
multivariate analysis (Table 2).
Recurrence severity
Recurrent episodes after acute diverticulitis were mild in
64 patients (77 %) and severe in 19 patients (23 %). The
mean number of recurrent episodes did not differ relative to
a first mild or severe diverticulitis episode (Table 1).
The rate of severe recurrence after acute diverticulitis
was 3.4 % (19 of 560 patients), and the episodes were more
Table 1 Patients’ baseline characteristics and pattern of diverticulitis recurrence
First episode Total MD SD P value
n = 560 (100 %) n = 435 (77.7 %) n = 125 (22.3 %)
Age (years)
Mean 60 ± 15 61.5 ± 14.7 59.0 ± 15.7 0.086a
B50 142 (25.4) 100 (23) 42 (33.6) 0.016b
[50 418 (74.6) 335 (77) 83 (66.4)
Gender
Male 269 (48) 202 (46.4) 67 (53.6) 0.15 8b
ASA
1–2 422 (75.4) 323 (74.3) 99 (79.2) 0.258b
3–4 138 (24.6) 112 (25.7) 26 (20.8)
Chronic renal failure 19 (3.4) 16 (3.7) 3 (2.4) 0.487b
Immunosuppression 79 (14.1) 65 (14.9) 14 (11.1) 0.289b
Chronic corticoid therapy 18 (3.2) 13 (3.0) 5 (4.0) 0.568c
Leucocytes [15,000 136 (24.5) 91 (21.2) 45 (36.0) 0.001b
Abscess 75 (13.4) – 75 (60) NA
Extraluminal air 69 (12.4) – 69 (55.2) NA
Localized 62 (11.1) – 62 (49.6)
Diffuse 7 (1.3) – 7 (5.6)
Hospital stay (days)
Mean 6.2 ± 4.8 5.5 ± 3.8 8.8 ± 6.6 \0.001a
No. of recurrencesd
Mean 1.3 ± 0.8 1.4 ± 9 1.1 ± 0.3 0.137
Values in parentheses are percentages
MD mild diverticulitis, SD severe diverticulitis, NA not availablea Mann–Whitney U testb Chi-square testc Fisher’s exact testd Calculated considering the patient with almost one recurrence
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123
frequent after severe diverticulitis. Of the 61 patients who
experienced recurrence after mild diverticulitis, 54
(88.5 %) had a mild recurrence, and 7 (11.5 %) had a
severe recurrence. Of the 22 patients who experienced
recurrence after severe diverticulitis, 10 (45.5 %) had a
mild recurrence, and 12 (54.5 %) had a severe recurrence.
Table 3 shows overall, mild, and severe recurrence
separately in relation to the characteristics of the first
episode. The percentages in each column were calculated
on the number of patients for each grade of severity of the
first episode. The P values were calculated to find differ-
ences in overall, mild, and severe recurrences depending on
the severity of the first episode.
In the event of a mild recurrence, the first episode would
have been either mild or severe diverticulitis. In the case of
severe recurrence, most patients presented with a report of
a previous severe diverticulitis. Similar results were
observed when considering the presence of an abscess or
extraluminal air at the first episode. Overall recurrence did
not differ between first episodes with and without abscess.
However, the presence of abscess at the first episode was
significantly related to severe recurrence (Table 3).
During the first year of follow-up evaluation, the
cumulative rate of recurrence showed no differences
between mild and severe first diverticulitis episodes in
terms of overall recurrence (P = 0.087) or mild recurrence
(P = 0.495) (Fig. 2a, b). Severe recurrence was signifi-
cantly more frequent during first year of follow-up evalu-
ation after a severe first diverticulitis episode (7 %) than
after a mild first diverticulitis episode (1 %) (P \ 0.001)
(Fig. 2c).
Surgery
Of the 560 patients of the series, 38 (6.8 %) needed an
elective operation, and 8 (1.4 %) underwent emergency
surgery during a recurrent severe episode (Fig. 3). Among
Fig. 2 a Recurrence after first episode. b Mild recurrence after first episode. c Severe recurrence after first episode
Fig. 3 Flowchart of long-term evolution of patients with severe
diverticulitis
Table 2 Multivariate analysis of risk factors for recurrence of
diverticulitis
HR 95 % CI P value
Gender (female) 1.44 (0.91–2.29) 0.122
Age (\50 years) 0.62 (0.38–1.00) 0.050
Abscess (only 1) 0.99 (0.48–2.07) 0.985
Abscess (more than 1) 5.29 (2.11–13.3) \0.001
Chronic corticoid therapy 2.63 (1.06–6.53) 0.037
HR hazard ratio, CI confidence interval
270 World J Surg (2015) 39:266–274
123
the patients who had elective surgery, 24 (4.3 %) of the
560 patients underwent surgery for persistent symptoms
and fistula or symptomatic stenosis without having expe-
rienced a recurrence. Six of these patients had experienced
a severe diverticulitis (4.8 % of 125 patients). Of the nine
patients who needed a percutaneous drainage, none had
undergone elective surgery.
Elective surgery was performed after a recurrent episode
for 14 patients (2.5 % of 560 patients). One patient (0.8 % of
125 patients) had previously experienced a severe divertic-
ulitis episode, and the remaining 13 patients (2.9 % of 435
patients) had experienced a mild diverticulitis episode. The
chance of needing elective surgery after a conservatively
managed acute diverticulitis was not higher after severe
diverticulitis than after mild diverticulitis (4.8 % vs 4.1 %;
P = 0.747). Neither did the chance of needing an elective
operation after a recurrence of acute diverticulitis depend on
the severity of the first episode (2.9 % after mild diverticu-
litis vs 0.8 % after severe diverticulitis; P = 0.167).
The median time to elective surgery after the first epi-
sode was 9.6 months (range 3.8–44.0 months). All the
patients who underwent elective surgery were given a left
colectomy or a sigmoidectomy with a primary anastomosis.
The postoperative morbidity rate after elective surgery was
15.8 %, with a mean hospital stay of 9.4 ± 6.6 days. Two
patients needed a reoperation after elective surgery: the
first for anastomotic leakage and the second for acute
abdominal wall dehiscence. In the first case, the colorectal
anastomosis was taken down and refashioned with a pro-
tective loop ileostomy, which was closed 6 months later.
No postoperative deaths were observed.
Of the eight patients who underwent emergency surgery
for severe recurrence, five had experienced a severe first
diverticulitis, and three had experienced a mild first div-
erticulitis. The median time to emergency surgery after the
first acute diverticulitis episode was 4.7 months (range
3.1–35.1 months). Among the five patients with a severe
first diverticulitis, one patient had a single pelvic abscess,
one patient had two pericolic abscesses, and the remaining
three patients presented with only extraluminal air. The
two patients with abscess were managed with chronic
corticoid therapy, and one of the two had undergone per-
cutaneous drainage.
The procedures performed for emergencies comprised
four sigmoidectomies with primary anastomosis, three
Hartmann procedures, and one subtotal colectomy with
terminal ileostomy. Three of the four patients who needed
ostomy had experienced a severe first diverticulitis. Two of
these patients had experienced abscess and chronic corti-
coid therapy. The postoperative morbidity rate after
emergency surgery was 37.5 %. The mean hospital stay
was of 12.6 ± 5.4 days. Two patients died of refractory
septic shock and multiorgan failure. The one patient was an
82-year-old woman with chronic renal failure, hemodial-
ysis, and chronic corticoid therapy who had undergone
percutaneous drainage at the first episode. The other patient
was a 70-year-old man with a mild first diverticulitis and an
ASA of 4. At the recurrence, he experienced a fecal diffuse
peritonitis.
Discussion
In this study, the rates of recurrence after acute and severe
diverticulitis episodes were not as high as those reported in
the literature. The presence of more than one abscess
during the first episode of diverticulitis and chronic steroid
treatment were risk factors for recurrence, and the severity
of recurrent episodes was related to the severity of the first
episode.
The major strength of the study was the consistency of
its management and follow-up evaluation. All cases
Table 3 Probability of recurrence depending on the severity of the first diverticulitis episode
First episode Overall recurrence Mild recurrence Severe recurrence
Patients (%) P value Patients (%) P value Patients (%) P value
Mild diverticulitis (n = 435) 61 (14) 0.321a 54 (12.4) 0.172a 7 (1.6) \0.001a
Severe diverticulitis (n = 125) 22 (17.6) 10 (8.0) 12 (9.6)
No abscess (n = 485) 70 (14.4) 0.511a 59 (12.2) 0.164a 11 (2.3) 0.002b
Abscess (n = 75) 13 (17.3) 5 (6.7) 8 (10.7)
No extraluminal air (n = 491) 70 (14.3) 0.316a 58 (11.8) 0.446a 12 (2.4) 0.005b
Extraluminal air (n = 69) 13 (18.8) 6 (8.7) 7 (10.1)
No abscess and extraluminal air (n = 541) 79 (14.6) 0.506b 63 (11.6) 0.712b 16 (3.0) 0.023b
Abscess and extraluminal air (n = 19) 4 (21.6) 1 (5.3) 3 (15.8)
Total (n = 560) 83 (14.8) 64 (11.4) 19 (3.4)
a Chi-square testb Fisher’s exact test
World J Surg (2015) 39:266–274 271
123
included in the study had been proved by CT scan. The
follow-up period was long, and medical treatment success
was strictly defined by the exclusion of recurrence before
60 days. All recurrences managed at a center other than
Bellvitge University Hospital were recorded in the
database.
The 18 patients in the current series who needed surgery
within 2 months after the first admission deserve special
mention. In fact, they could be considered as the group of
patients who independently of the initial classification
(mild or severe) presented a persistence of the colonic
inflammatory process and symptoms a few weeks after the
first episode. In such cases, differentiation of a true
recurrence from persisting diverticulitis can be difficult.
For this reason, we considered persistent symptoms in the
first 2 months as those of persistent diverticulitis rather
than a recurrence. Given that this study aimed to evaluate
the rate, severity, and need of surgery for recurrence after a
first episode successfully managed conservatively and that
many patients with persistent symptoms in the first
2 months after the first episode need a semi-elective sur-
gery, we decided to exclude these 18 patients from the
analysis. We believe we selected undoubtful recurrences
for this study.
However the study had some limitations. The number of
patients with severe diverticulitis was relatively small. A
significant number of patients, particularly from the first
cases of the series, were excluded due to the lack of CT
scan confirmation of acute diverticulitis. Even if the sen-
sitivity and specificity of ultrasound scans are lower than
those of CT scans [2], we can say that ultrasound identified
mild diverticulitis for most of these patients. To reduce bias
and have a more homogeneous group of patients, we
decided to exclude these cases.
To categorize the severity of diverticulitis, we used the
Ambrosetti classification, which is simple and widely used,
as recorded in the literature. However, the Ambrosetti
classification has some disadvantages compared with other
classifications [11]. It includes heterogeneous patients in
the group classified as severe. For this reason, size, location
(pericolic, pelvic, or mesenteric) and number of abscesses,
and the presence of extraluminal air were reviewed and
analyzed as single predictive factors in the uni- and mul-
tivariate analyses. Furthermore, the patients with diffuse
peritonitis who needed emergency surgery at their first
episode were excluded from the analysis.
The recommended management for the patients recov-
ered after a severe episode of diverticulitis was based on
the high risk for the development of a severe recurrent
sepsis [6, 7].
The reported recurrence rate after acute diverticulitis
treated conservatively is about 30 % (range 7–54 %) [2, 7,
12]. In the current series of 560 patients followed up for a
mean of more than 5 years, the overall recurrence rate after
acute diverticulitis was 14.8 %. The rate of severe recur-
rence after acute diverticulitis was 3.4 %, and the cumu-
lative rate of severe recurrence 1 year after severe
diverticulitis was 7 %. The majority of these recurrent
episodes occurred in the first year after acute diverticulitis.
Whether these rates are to be considered sufficiently high
for clinicians to recommend prophylactic surgery may
remain controversial. This study suggests a more benign
natural history of acute diverticulitis successfully managed
conservatively.
Recommendations also were maintained with the
assumption that the chance of recurrence and the severity
of recurrence are related to the severity of the first episode.
Use of the CT scan provides important details such as the
presence, size, number, and location of abscesses or the
presence of extraluminal air [6]. Kaiser et al. [7] reported
that a CT scan finding of an abscess is a relevant prognostic
sign of severe diverticulitis because it correlates with a
high risk of recurrence and suggests elective surgery after
successful percutaneous drainage.
In the current series, the rate of recurrence after severe
diverticulitis, although higher, did not differ statistically
from that of recurrence after mild diverticulitis, and the
cumulative rate of recurrence at 1 year did not differ rel-
ative to the severity of first episodes. However, the rate of
severe recurrence after a severe diverticulitis was 9.6 %.
The chance of having a severe recurrence was greater after
a severe diverticulitis than after a mild diverticulitis. Again,
the magnitude of this difference needs to be considered
when elective surgery is advised.
Recurrence has been related to a multitude of factors
such as severity at presentation, age, and underlying
comorbidities [6, 13, 14]. As recently published by our
group and supported by other authors, the risk of recur-
rence and the need for surgery after a first successfully
managed diverticulitis are independent of preexisting
immunosuppression and age [13–17].
The aim of prophylactic colectomy is to avoid emer-
gency surgery for severe diverticulitis, which implies
higher morbidity, mortality, and rate of stoma construction
[5]. In the current series, the chance of needing emergency
surgery for a recurrence was 4 % after severe diverticulitis
and higher than 0.7 % after a mild diverticulitis. For the
eight patients who underwent surgery for recurrence, the
morbidity rate was 37.5 %. Two patients died, and two
patients needed a permanent stoma. However, prophylactic
colectomy presents its own drawbacks, which must be kept
in mind. The recurrence rate for diverticulitis after colec-
tomy is 2.6–10 % [18–20], and prophylactic colectomy
does not always result in improvement of symptoms, which
can even worsen [21, 22]. Its reported rate of intestinal
diversion ranges from 2.9 to 12.7 % [23–25].
272 World J Surg (2015) 39:266–274
123
Recently, in a retrospective multivariate analysis, Van
Arendonk et al. [26] showed a poor outcome after elective
colectomy for diverticular disease compared with colon
resection for colonic cancer. The authors found a higher
postoperative mortality rate, a higher complication rate, a
longer hospital stay, more stoma construction, and higher
costs.
It is reported that a substantial percentage of patients
treated with percutaneous drainage are able to avoid any
surgical intervention during the follow-up period without
relevant morbidity [8, 27–30]. In the current series, none of
the nine patients treated by percutaneous drainage were
scheduled for elective surgery, and only one patient needed
emergency surgery for severe recurrence. Similar results
were reported by Myers et al. [31] after laparoscopic
lavage and drainage of perforated diverticulitis. These
authors found that only two patients were readmitted for
diverticulitis, and no patient required colonic resection for
complications of diverticular disease during the follow-up
period. Furthermore, data suggesting that an episode of
severe diverticulitis may result in a buttressing effect
around the affected portion of the colon, thereby protecting
from subsequent attacks, have been published [32].
In conclusion, this study describes a more benign natural
history after acute diverticulitis successfully managed
without surgery than that reported in the literature.
Although severe recurrence is related to the severity of the
first diverticulitis episode, the findings suggest that the
severity of recurrence may have been overvalued and that it
may be a wise strategy to individualize the indication of
prophylactic surgery even in cases of recovered severe
diverticulitis and percutaneous drainage of abscesses.
Emergency surgery after successful conservative manage-
ment of acute diverticulitis is rare. Strict follow-up evalu-
ation during the first year is advised.
Acknowledgments The authors thank Mr. Bernat Miguel, Data
Manager of the Colorectal Section of the Department of General and
Digestive Surgery at Bellvitge University Hospital, Barcelona, for
statistical analysis.
Conflict of interest None to declare.
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immunosuppression".
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80
The American Journal of Surgery (2016) -, -–-
Outcomes of colonic diverticulitis according tothe reason of immunosuppression
Sebastiano Biondo, M.D., Ph.D.*, Loris Trenti, M.D., Jordi Elvira, M.D.,Thomas Golda, M.D., Ph.D., Esther Kreisler, M.D., Ph.D.
Department of General and Digestive Surgery, Colorectal
Unit, Bellvitge University Hospital,University of Barcelona, and IDIBELL (Bellvitge Biomedical Investigation Institute), C/ Feixa Llargas/n L’Hospitalet de Llobregat, 08907 Barcelona, SpainKEYWORDS:Acute colonicdiverticulitis;Immunosuppression;Mortality;Recurrence
Biondo and Trenti contributed equal
There were no relevant financial relat
in the form of grants, equipment, or dru
The authors declare no conflicts of i
* Corresponding author. Tel.:134-93
E-mail address: [email protected]
Manuscript received December 4, 20
28, 2015
0002-9610/$ - see front matter � 2016
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.20
AbstractBACKGROUND: The aims of this study were to analyze the relationship between the different causes
of immunosuppression (IMS) and diverticulitis.METHODS: IMS patients admitted for colonic diverticulitis were included in the study. Patients were
divided in 5 groups according to the reasons of IMS: group I, chronic corticosteroid therapy; group II,transplant patients; group III, malignant neoplasmdisease; group IV, chronic renal failure; groupV, othersimmunosuppressant treatment. Rate of emergency surgery, outcomes in terms of postoperative mortality,and recurrence rate after nonoperative management were analyzed according to the reason of IMS.
RESULTS: Emergency surgery was performed in 76 patients (39.3%). It was needed more frequentlyin group I. Overall, postoperative mortality was of 31.6% and recurrence rate after successful nonop-erative management occurred in 30 patients (27.8%). No differences were observed among the groups.
CONCLUSIONS: The rate of emergency surgery in IMS patients at the first episode of acute colonicdiverticulitis is high. Elective surgery in IMS patients should be individually indicated according topersistence of symptoms or early recurrences.� 2016 Elsevier Inc. All rights reserved.
Acute diverticulitis represents one of the most expensivegastrointestinal disease in the Western world affectingapproximately 20% of patients with diverticulosis.1,2
In immunosuppressed (IMS) patients complicated diver-ticulitis appears to be more aggressive. Compared with gen-eral population, diverticulitis occurs with a higher incidencein patients with IMS (.02% vs 1%).3–6 Nonetheless, there is
ly to this article.
ionships or any sources of support
gs.
nterest.
-2607688; fax:134-93-2607485.
om
15; revised manuscript December
Elsevier Inc. All rights reserved.
16.01.038
little evidence on the natural history of diverticulitis in IMSpatients.
Acute diverticulitis in IMS patients has been associatedwith worse outcome probably because of a delay indiagnosis combined to the impaired ability of these patientsto fight sepsis. In the guidelines for sigmoid diverticulitis ofthe ASCRS,2 special attention is paid to transplant patientsand patients maintained on chronic corticosteroid therapyas a subgroup of patients in which medical managementis more likely to fail and that has a high mortality ratewith medical therapy alone.5 It is also reported that IMSpatients and patients with chronic renal failure orcollagen-vascular disease have a significantly greater riskof recurrence and complicated disease requiring emergencysurgery.7
2 The American Journal of Surgery, Vol -, No -, - 2016
IMS patients suffer more severe diverticulitis indexepisodes with higher need for emergency surgery comparedwith immunocompetent patients and have a higher mortalitycompared with general population, both after surgical andmedical management.5,8–11 In spite of the lack of statisticaldifferences in terms of overall recurrence rate after a severefirst episode, IMS patients tend to have higher rate of recur-rence8 with a more severe disease.12 The guidelines ofthe ASCRS2 state that ‘‘surgeons should maintain a lowthreshold to recommend operative intervention as definitivetreatment during the first hospitalization for acute diverticu-litis in IMS.’’ However, given that recurrence and emergencysurgery for recurrence in not higher than that of the generalpopulation and that mortality and morbidity after prophylac-tic colectomy is not negligible, some authors suggest to indi-vidualize the indication of prophylactic surgery in IMSpatients.4,8,12,13
Little evidence is available in the literature concerningthe virulence of diverticulitis in relation to the differentcauses of IMS.
This observational study aimed to analyze the relation-ship between the different causes of IMS and acutediverticulitis focusing on the rate of emergency surgery,outcomes in terms of postoperative mortality and the rate ofrecurrence after nonoperative management.
Methods
Setting
All patients admitted and treated for acute left colonicdiverticulitis between 1994 and 2013 at Bellvitge UniversityHospital (Barcelona, Spain) were considered for inclusion inthis observational study. Patients were followed up in theoutpatient clinic by a colorectal surgeon until December2013. Mortality was reviewed until December 2013. Com-munity general mortality registries and patients familieswere consulted directly to confirm death and its causes.Admissions of patients to a hospital different from Bellvitge
Table 1 IMS classification and reasons
Group Definition
(I) Chronic corticosteroid therapy Patients whose cause ofsyndrome, chronic obsarteritis, sarcoidosis,
(II) Transplant patients Patients that use IMS tr(III) Malignant neoplasm Patients with extracolon
synchronously when t(IV) Chronic renal failure Patients with chronic re(V) Others immunosuppressanttreatment
Patients taking immunomethotrexate, tacrolimthan one IMS factor e
(Rheumatoid arthritis, inerythematosus, Wegen
IMS 5 immunosuppression.
University Hospital were also registered. Data were collectedprospectively for consecutive cases in a computer database.Approval for the study was obtained from the HospitalEthics Committee.
Inclusion and exclusion criteria
Inclusion criteria were IMS patients admitted for leftcolonic diverticulitis. IMS was defined as the presenceof one or more factors leading to impairment of hostdefences at least since 2 months before the first divertic-ulitis episode (index episode). We defined 5 groups of IMSpatients (Table 1) with the related diagnosis: group I,chronic corticosteroid therapy; group II, transplant patients;group III, malignant neoplasm disease; group IV, chronicrenal failure14; and group V, others immunosuppressanttreatment.
Chronic steroid therapy was defined as the use ofminimum of 5 to 10 mg of methylprednisolone or anequivalent steroid drug for a period of at least 3 months andthe need for ongoing therapy.
The diagnosis of diverticulitis was based on physicalexamination (diffuse or localized abdominal pain withtenderness), white blood cell count elevation, and radio-logic examinations. Since 1998, an abdominal computedtomography (CT) is routinely performed in patients withclinical signs of diverticulitis. Before 1998, an abdominalultrasound or CT was performed to assess the clinicaldiagnosis and the severity of the disease. Ultrasoundclassification of severity of diverticulitis was: mild diver-ticulitis, when inflammation was limited to the colon withpericolitis (inflammation clearly extended to the pericolictissue) and severe diverticulitis, if an abscess of anydiameter or perforation into the abdominal cavity wasobserved. When the ultrasound image resolution was poor(due to obesity or intestinal gas), a CT was also performedto confirm the diagnosis and the grade. Severity ofdiverticulitis by CT was assessed according to the Ambro-setti classification15 as mild diverticulitis–when localized
IMS was corticosteroid therapy (myasthenias gravis, Sjogren’structive pulmonary disease, rheumatoid arthritis, Horton’sankilosing spondylitis, adrenal insufficiency, and psoriasis).eatment because underwent solid organ transplantation.ic malignant neoplasm including hematological diseasehe index episode of diverticulitis.nal failure of grade III, IV, and V.14
suppressant medication (azathioprine, cyclosporine,us, and biological drugs, and so forth) and patients with morexcluding transplant patients and corticosteroid therapy.flammatory bowel disease, myasthenia gravis, lupuser granulomatosis, and pyoderma gangrenous).
S. Biondo et al. Diverticulitis and reasons of immunosuppression 3
sigmoid wall thickening (.5 mm) with inflammation ofpericolic fat was observed, and severe diverticulitis–in thepresence of abscess, extraluminal air, or contrast. Classifi-cation of diverticulitis was revised by expert radiologistsand recorded. Grade of peritonitis of the patients thatunderwent emergency operation was reported with theHinchey’s classification.
Patients with right colonic diverticulitis, diverticularhemorrhage, or any episode of admission for diverticulitisprevious to the study period, were excluded. In-hospitaldeaths not related to the acute diverticulitis were excluded.
Recurrence was defined as a new hospital admission foracute diverticulitis confirmed by abdominal ultrasound orCT. Recurrences were classified as mild or severe accord-ing to the same definitions considered for the first episode.Time taken for recurrence was measured from discharge tothe new admittance.
Patients were followed up in the outpatient clinic 7 daysafter hospital discharge and at 1 and 3 months after theindex episode and we ask for a colonoscopy at 8 weeks ofrecovery if the patients have no symptoms. If the patientremains asymptomatic, we control them annually for thefirst 2 years. In case of IMS patients, apart from thestandard follow-up with a low threshold for clinicalconsultation, we check on persistent collection or pericolicinflammation by means of an abdominal CT.
Treatment
Conservativemanagement consisted of nothing per mouth,intravenous fluids, analgesia, and parenteral broad-spectrum antibiotics (for at least 24 to 48 hours) untiloral intake could be reintroduced. Antibiotics werecontinued orally at least 7 days. All the study patientswere treated as inpatients. Abscesses 5 cm in size or largerwere considered for percutaneous drainage. All patientsmanaged conservatively were investigated with colonos-copy to exclude the diagnosis of cancer once the acuteepisode had resolved.
Emergency surgery was indicated for patients withdiffuse peritonitis, septic shock, or an unfavorable clinicalresponse after 48 to 72 hours of conservative treatment.Surgical technique (Hartmann vs resection with primaryanastomosis) was chosen by the surgeon on a case-by-casebasis depending on the clinical and local conditions of thepatient and its personal experience. Laparoscopic lavageand drainage were not in the therapeutic armamentarium inthe study period. In our institution, resection with primaryanastomosis, with or without defunctioning ileostomy, isthe surgical strategy of choice for left-sided colonicperforation in selected patients.9
Elective sigmoidectomy was proposed to the patients ona case-by-case basis depending on persistent symptoms orseverity in cases of recurrence and long-term complicationssuch asymptomatic stenosis and fistulae irrespectively toIMS state.
Variables and statistical analysis
The variables studied were demographic data, associatedcomorbidities, type of IMS, American Society of Anesthe-siologists (ASA) status. Type of management at the indexadmission (conservative or surgical), death in-hospital fordiverticulitis during conservative management, readmissionfor mild or severe recurrence, need for elective oremergency surgery after discharge, and postoperative mor-tality also were recorded until December 2013, whenfollow-up analysis was stopped.
Quantitative data are presented as mean 6 standarddeviation. Qualitative data are presented as absolutenumbers and percentages. The comparative study wasperformed using the c2 test for the qualitative data andthe Mann–Whitney U test for quantitative data. For theanalysis of recurrence after the index episode, Kaplan–Meier method and log-rank test were used for the bivariateanalysis and the Cox regression model for the multivariateanalysis. To study multiple recurrent events, a survivalcurve using the Wang and Chang estimator was made. Ajoint frailty model for recurrence considering the terminalevent (death) was used for the multivariate analysis. AllP values lower than .05 were considered significant. Soft-ware R 3.1.1 packages SurvRec and frailty pack was used.
Results
Between 1994 and 2013, a total of 1,181 patients(excluding outpatient treatment) were admitted for acutediverticulitis at Bellvitge University Hospital. Of these, 192fulfilled the criteria of IMS at the index episode and wereincluded in the study. Demographics data, ASA score, andseverity of the index admission diverticulitis are reported inTable 2. Among the 192 patients with IMS, 34 patients(17.7%) belonged to the group I, 21 patients (10.9%) tothe group II, 63 patients (32.8%) to the group III, 36patients (18.8%) to the group IV, and 38 patients (19.8%)to the group V.
Of the 192 patients included in the study, 116 (60.7%)weredischarged after conservative management, and 76 (39.3%)underwent emergency surgery at the index admission.
Emergency surgery
Of the 76 patients operated on emergency, 49 (64.5%)were men. The mean age was 79.2 years (SD 12.5). Fifteenpatients (19.7%) were classified as ASA II, 27 patients(35.5%) as ASA III, and 27 patients (35.5%) as ASA IV.Regarding severity of peritonitis, 8 patients (10.7%) wereclassified as Hinchey I, 12 patients (15.8%) as Hinchey II, 35patients (46.1%) as Hinchey III, and 16 patients (21.1%) asHinchey IV. Hinchey grade was not reported for 5 patients.
The bivariate analysis showed that male sex (P 5 .012),severity of diverticulitis (P , .001) were significantlyrelated to a higher rate of emergency surgery at the index
Table 2 Type of treatment at the index episode (bivariate and multivariate analyses)
N, 192 patients
Bivariate analysis Multivariate analysis
NOM, 116 patients ES, 76 patients OR, 95% CIP*value OR, 95% CI
P**value
Sex, n (%) .012Women 91 (47.4) 64 (70.3) 27 (29.7) 1 (reference) 1 (reference)Men 101 (52.6) 52 (51.5) 49 (48.5) 2.22 (1.23–4.07) 2.051 (1.032; 4.144) .042
Age (mean, SD) 80.2 (12.3) 80.9 (12.1) 79.2 (12.5) .99 (.97–1.01) .368 .991 (.961; 1.021) .550ASA, n (%) .097I–II 45 (29.2) 30 (66.7) 15 (33.3) 1 (reference) 1 (reference)III–IV 109 (70.8) 55 (50.5) 54 (49.5) 1.95 (.95; 4.12) 2.260 (1.005; 5.290) .053Missing 38 31 7
Severity ,.001Mild 90 (46.9) 90 (100) dSevere 102 (53.1) 26 (25.5) 76 (74.5)
Type of IMS, n (%) .086IMS–group I 34 (17.7) 15 (44.1) 19 (55.9) 1 (reference) 1 (reference)IMS–group II 21 (10.9) 15 (71.4) 6 (28.6) .33 (.09–1.00) .292 (.069; 1.149) .083IMS–group III 63 (32.8) 44 (69.8) 19 (30.2) .35 (.14–.82) .353 (.125; .955) .043IMS–group IV 36 (18.8) 22 (61.1) 14 (38.9) .51 (.19–1.32) .544 (.165; 1.736) .307IMS–group V 38 (19.8) 20 (52.6) 18 (47.4) .72 (.28–1.82) .631 (.207; 1.869) .410
ASA 5 American Society of Anesthesiologists score; ES 5 emergency surgery; IMS 5 immunosuppression; NOM 5 nonoperative management;
OR 5 odds ratio.
*P 5 chi-square test.
**P 5 Wald test.
4 The American Journal of Surgery, Vol -, No -, - 2016
episode. In the multivariate analysis, significance wasmaintained for male sex. Multivariate analysis of severitywas not performed because no patients with mild
Table 3 Postoperative mortality after emergency surgery (bivariate
N, 76 patients
Bivariate analysis
Alive, 52 patients Death, 24 pat
Sex, n (%)Women 27 (35.5) 15 (55.6) 12 (44.4)Men 49 (64.5) 37 (75.5) 12 (24.5)
Age (mean, SD) 79.2 (12.5) 77.4 (13.1) 83.3 (10.4)ASA, n (%)II 15 (19.7) 12 (80) 3 (20)III 27 (35.5) 24 (88.9) 3 (11.1)IV 27 (35.5) 10 (37) 17 (63)Missing 7 (9.2) 6 (85.7) 1 (14.3)
HincheyI 8 (10.5) 5 (62.5) 3 (37.5)II 12 (15.8) 9 (75) 3 (25)III 35 (46.1) 25 (71.4) 10 (28.6)IV 16 (21.1) 8 (50) 8 (50)Missing 5 (6.58) 5 (100) d
Type of IMS, n (%)IMS–group I 19 (25) 13 (68.4) 6 (31.6)IMS–group II 6 (7.89) 6 (100) dIMS–group III 19 (25) 15 (78.9) 4 (21.1)IMS–group IV 14 (18.4) 8 (57.1) 6 (42.9)IMS–group V 18 (23.7) 10 (55.6) 8 (44.4)
ASA 5 American Society of Anesthesiologists score; Hinchey 5 Hinchey gr
*P 5 chi-square test.
**P 5 Wald test.
diverticulitis were operated on emergency (Table 2). Therate of emergency surgery was significantly higher forpatients of group I compared with the other groups.
and multivariate analyses)
Multivariate analysis
ients OR, 95% CIP*value OR, 95% CI
P**value
.1251 (reference)
.41 (.15–1.13)1.04 (1.00–1.09) .039 1.026 (.974–1.086) .348
,.0011 (reference) 1 (reference)
.51 (.08–3.36) .957 (.130–7.155) .9656.30 (1.53–34.8) 8.882 (1.779–58.908) .012.72 (.02–7.89)
.2901 (reference)
.221 (.017–2.380) .220
.326 (.034–2.931) .310
.423 (.033–4.822) .489
.2141 (reference)0 (NA) .992
.241 (.028–1.656) .163
.687 (.105–4.253) .686
.771 (.129–4.315) .768
ades of peritonitis; IMS 5 immunosuppression; NA 5 not available.
S. Biondo et al. Diverticulitis and reasons of immunosuppression 5
Overall postoperativemortalitywas of 31.6% (24 patients).At bivariate analysis, only age and ASA score wereassociated with postoperative mortality. Risk of postoperativemortality was similar in all the groups of IMS. In themultivariate analysis, only ASA IV grade was associatedwith postoperative mortality (Table 3).
Nonoperative management and recurrence
Eight of the 116 patients (6.9%) who underwentnonoperative management died during the same admission.
Recurrence rate after successful nonoperative manage-ment occurred in 30 patients (27.8%): 22 patients (19%)had a unique episode of recurrence during the follow-up, 6patients (5.2%) had 2 episodes of recurrence, and 2 patients(1.7%) had more than one episode of recurrence.
Most recurrent episode took place during the first yearafter the index episode. Recurrence rate was 18.1% at6 months of follow-up, 22.2% at 1 year, and 30.0% at5 years. Risk of recurrence during follow-up after the indexepisode is shown in Fig. 1. Recurrent episodes of divertic-ulitis were mild in 20 patients (66.7%) and severe in 10patients (33.3%).
Bivariate and multivariate analyses were performed toanalyze factors related to recurrence. Among the variablesanalyzed, the only one associated with recurrence wasthe severity of the diverticulitis at the index episode (hazardratio 2.85; 95% confidence interval 1.14 to 7.14). Appertainto one group of IMS rather than to another was not related toa higher rate of recurrence. Estimatedmultiple recurrent eventsrelated to the severity of the index episode are shown in Fig. 2.
Figure 1 Risk of recurrence during follow-up after the in
During the follow-up period, 8 patients (7.1%) underwentemergency surgery for recurrence, and 4 patients (3.6%)were operated on electively due to persistent symptoms.
Comments
This is an observational study along nearly 20 yearsdealing with the natural history of acute left side divertic-ulitis in IMS patients in relation to the cause of IMS. Themost important findings of this study are that chroniccorticosteroid therapy is the only cause of IMS thatassociates a higher risk of emergency surgery at the indexadmission and that postoperative mortality after emergencysurgery and recurrence after nonoperative management arenot associated with the different analyzed causes of IMS.
The major strength of this study is the consistency ofdiverticular management and follow-up. The protocol ofmanagement was prospectively applied by the same surgi-cal team with the same criteria for treatment. Causes ofIMS have been prospectively recorded in the diverticulitisdatabase of the colorectal unit of the department of generalsurgery. All recurrences managed at a center other thanBellvitge University Hospital were also recorded, andmultiple recurrent episodes were considered.
The study has some limitations. The number of IMSpatients included was relatively small although similar toother series in the literature.5 Definition and classifications ofgroups of IMS are difficult and subject to personal interpre-tation rendering comparison with the literature more diffi-cult. However, an accurate and prospective collection ofIMS factors as well as patients’ comorbidities was recorded
dex episode (hazard function for multiple recurrence).
Figure 2 Estimated multiple recurrent events related to the severity of the index episode (Wang & Chang estimator).
6 The American Journal of Surgery, Vol -, No -, - 2016
facilitating the classification of IMS in 5 homogeneousgroups. Another weakness of the study is the lack of compar-isonwith no IMS patients. However, part of the present serieshad been previously included in studies comparing IMS andno IMS patients published by our group.8,9 Mortality rate foremergency surgery was higher among IMS patients, and theoverall recurrence rate after nonoperative management wassimilar in both groups. In the present article, we did notperform a comparative analysis between IMS and no IMS pa-tients to avoid any repetition of studies and to focus the pre-sent analysis only on IMS patients due to different reasonsstudying differences among them.
The literature focuses in IMS patients that develop acutediverticulitis because of its higher incidence and worseoutcome when compared with the general population thatpresents a reported incidence of diverticulitis around .02%.6
In a review of 25 retrospective cohort studies on a populationof transplant patients and patients with chronic corticoidtherapy, Hwang et al5 found that the incidence of progressionto diverticulitis with or without perforation ranged from .4%to 9% with a mean of 1%. The incidence was high, approx-imately 16%, over various periods of follow-up in the samepopulation previously diagnosed of diverticulosis. In thepresent study, among the 1,181 patients admitted for diver-ticulitis, 17.4% of the patients were IMS.
Approximately 10% to 25% of patients in the generalpopulation admitted for acute diverticulitis will requireemergency surgery.2,16 In accordance to other studies,5 inour series, IMS patients needed emergency operations atthe index admission for perforated diverticulitis in almost
40% of cases. The guidelines of the ASCRS2 for the treat-ment of acute sigmoid diverticulitis suggest that an electivesigmoid resection might be justified in transplant patientsand patients with chronic corticosteroid therapy based onhigher rate of failure of nonoperative management withhigh mortality risk. The only variable associated with ahigher rate of surgery at the index admission in our studywas the chronic corticosteroid therapy. This associationcould be explained by the effects that corticoids have mask-ing clinical symptoms of sepsis and delaying the diagnosis.
Postoperative mortality after surgical treatment for acutediverticulitis in IMS patients is higher compared with thatof the general population, being 30.7% in this study. Highvariability of postoperative mortality for acute diverticulitishas been reported. In a retrospective study on colonicdiverticulitis in chemotherapy patients, the reported overallmortality at the index admission was 5.1%.12 In a previousstudy, considering only patients with diffuse peritonitis, weobserved a postoperative mortality rate of 33%.17
In the IMS population analyzed in the present study, noassociation between the different causes of IMS andpostoperative mortality was observed. Only ASA scorewas found significantly related to postoperative mortality inthe bivariate and multivariate analyses.
The rate of successful nonoperative management inour study was 60.7%. Eight patients died during theadmission with nonoperative management (6.9%). All thesepatients were not candidates for surgical treatment due toextremely severe comorbidities. Klarenbeek et al7 in acohort study involving 111 patients with diagnosis of
S. Biondo et al. Diverticulitis and reasons of immunosuppression 7
diverticulitis successfully treated conservatively found a48% recurrence rate. They observed that patients withchronic renal failure or collagen-vascular diseases had asignificant 5-fold greater risk (36% vs 7%) of a perforationin recurrent episodes. On the basis of this observation, theauthors suggest that an elective sigmoid resection might bejustified in these patients. In contrast, low recurrence rate(13% to 23%) and need of emergency operation (,6%)are reported for uncomplicated diverticulitis treated nonop-eratively in the general population.18–20
In a recent study on long-term evolution of acute colonicdiverticulitis after successfully medical therapy, we found a14.8% recurrence rate. It was associated with chroniccorticosteroid therapy and with more than one abscess atthe index episode. Need of emergency surgery for severerecurrence was of 6.8%.13 In the present study, observedrecurrence after successful nonoperative management was30%. Although the recurrence rate was higher than forthe general population, most of the recurrent episodeswere mild (66.7%), and the rate of emergency surgerywas 7.1%, similar to that of general population previouslyreported. Moreover, no correlation between the differentcauses of IMS and recurrence has been found.
Based on the literature, to recommend a prophylacticcolectomy to IMS patients with diverticular disease is acontroversial issue. In fact, the real prevalence of divertic-ulosis in IMS patients is not well known, and the reportedoutcomes are related to selected groups of patients.Moreover, taking into account that prophylactic colectomyfor diverticulosis in general populations has its ownmorbidity, mortality, and costs; we cannot recommendprophylactic colectomy in IMS with diverticulosis. How-ever, it would be interesting and useful to investigate thisissue in a prospective cohort of IMS patients.
In conclusion, this study observes that the rate ofemergency surgery in IMS patients at the first episode ofacute colonic diverticulitis is high. Chronic corticosteroidtherapy is associated with a higher rate of emergencysurgery among IMS patients. Recurrence of diverticulitis inIMS patients is high during the first year after the indexepisode. A more strict surveillance in outpatient clinicappears to be appropriate during this period of time and alow threshold should be maintained in recommending a CTin case of persistent symptoms or suspicion of complica-tions to rule out any persistent collection or pericolicinflammation. These patients may need an elective opera-tion. Because the need of emergency surgery for recurrenceis comparable to that of general population, elective surgeryin IMS patients should be individually indicated accordingto persistence of symptoms or early recurrences.
Acknowledgments
The authors thank Mr Bernat Miguel, Data Manager ofthe Colorectal Unit, University Hospital of Bellvitge andIDIBELL, for the statistical analysis.
Authors’ contributions: Study concept and design wasdone by S. B. Acquisition and collection of data was carriedout by L.T., J.E., and T.G. Analysis and interpretation ofdata by S.B., L.T., and E.K. Writing the manuscript wascarried out with the help of L.T., S.B., and E.K. Criticalrevision of the manuscript for important intellectual contentwas done by S.B., T.G., E.K., and J.E.
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88
89
5. Discusión
La presente tesis se compone de tres estudios observacionales prospectivos
que tratan de temas controvertidos sobre el tratamiento de la DA. Todo los
estudios se han publicados en revistas internacionales y se han llevado a cabo
en el Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona, España). En el primer
estudio se valora el papel de la RPA en urgencia respeto a la HP, en el
segundo trabajo se estudia la historia natural de la DA tras tratamiento médico
conservador y los factores de riesgo de recurrencia, y en el ultimo se estudia el
papel de las diversas causas de IMS en el pronóstico a corto y largo plazo de la
DA. En los tres estudios los datos utilizados fueron recogidos durante el ingreso
y en consultas externas y registrados en la bases de datos de la Unidad de
Coloproctología del Servicio de Cirugía General y Digestiva. Durante el periodo
estudiado se aplicó un único protocolo clínico de diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de los pacientes con DA por parte del mismo equipo quirúrgico.
Los cambios que se aplicaron en el protocolo en el periodo de estudio están
reportados en la sección de "Materiales y Métodos" de cada trabajo. Todos los
episodios de DA recurrentes se registraron en la base de datos aunque fueran
atendidos en un centro diferente al Hospital Universitario de Bellvitge.
Artículo 1
Los hallazgos más importantes del primer estudio fueron que la mortalidad
postoperatoria tras intervención por diverticulitis perforada con peritonitis
Hinchey III y IV fue del 33,3% (7,4% en el grupo de RPA y el 45% en el grupo
HP) y que la tasa de complicaciones postoperatorias fue del 74,7% (48,1% en
90
el grupo de RPA y el 86,7% en el HP). Entre las complicaciones
postoperatorias se observó una tasa más alta de abscesos intrabdominales
después de HP en comparación con la RPA. La mortalidad global fue del
33.3%, superior a la de otras series publicadas. Sin embargo, se observó que
la mortalidad fue mayor en los pacientes operados por CG con respecto a los
operados por CC (P= 0,035). Teniendo en cuenta sólo los pacientes
intervenidos por CC la mortalidad cae desde el 40.7% (CG) al 17,9% (CC),
similar a los datos reportados en otros estudios100.
En la última década, varios estudios retrospectivos han intentado estudiar la
seguridad y los posibles beneficios de la RPA respeto a la HP en pacientes con
peritonitis generalizada secundaria a perforación diverticular. Una revisión
sistemática publicada en 2006 por Constantinides et al.131 que incluía 15
estudios publicados entre 1984 y 2004 con un total de 963 pacientes, que
comparó la RPA con la HP por peritonitis diverticular (Hinchey> 2), no encontró
ninguna diferencia significativa en cuanto a la mortalidad postoperatoria. Debe
tenerse en cuenta el sesgo significativo de selección de los pacientes debido a
que trece de los 15 estudios incluidos eran retrospectivos. Los pacientes con
condiciones clínicas favorables tienen más posibilidades de ser sometidos a
RPA. En los únicos dos estudios prospectivos del mismo meta-análisis los
autores concluyeron que la RPA, parece ser segura en caso de peritonitis
purulenta generalizada y fecal con una baja mortalidad y morbilidad,
presentando, en comparación con la HP, costes inferiores y una
reincorporación más rápida a las actividades diarias132, 133.
Este primer estudio no es aleatorizado, sin embargo incluye sólo pacientes con
peritonitis de alto grado (Hinchey III-IV). Este criterio de selección determinó
91
que el número de pacientes incluidos fuese bajo. No obstante permitió la
reducción de los sesgos relacionados con las diferencias de gravedad de la
enfermedad entre grupos. Revisando la literatura, muy pocos estudios incluyen
sólo pacientes con un alto grado de peritonitis y en general el número de
pacientes incluido no es alto131. Aunque los grupos de pacientes sometidos a
HP o a RPA presentan características diferentes, la RPA tiende a ser realizada
en pacientes más jóvenes, con un menor grado de PSS y menor número
patologías asociadas (ASA I-II). Teniendo en cuenta todos los pacientes, el
riesgo relativo de mortalidad después de HP fue de 8,6 veces superior a la
RPA. Para reducir el sesgo de selección, se realizó un análisis multivariado
ajustado por PSS, ASA, y Hinchey score observando que solo se mantenía
diferencia estadísticamente significativa por la morbilidad post-operatoria que
resultó ser más baja tras RPA. De acuerdo con estos resultados, la mortalidad
parece estar asociada más a las condiciones del paciente y a la gravedad de la
enfermedad que a la técnica quirúrgica realizada.
En un artículo precedentemente publicado sobre el PSS, se sugiereque en
pacientes con PSS entre 6 y 8 es posible realizar una RPA con seguridad
mientras en presencia de valores de PSS altos, entre 12 y 14, se debería
realizar una HP42, 43. De acuerdo con estas recomendaciones, en nuestra serie
no se realizó ninguna RPA en pacientes con PSS≥11. Analizando solamente
los pacientes con PSS <11, no se encontró ninguna diferencia estadística entre
la RPA y la HP en términos de infección de la herida quirúrgica, tasa de
reintervención y mortalidad postoperatoria, aunque esta última resultó 2,79
veces mayor tras HP que tras RPA (P= 0,254). Las únicas diferencias
significativas se encontraron en términos de morbilidad postoperatoria, siendo
92
1,86 veces mayor para la HP que para la RPA. Además, la estancia
hospitalaria resultó mayor en el grupo de HP.
Como una anastomosis primaria frente a una colostomía terminal pueda reducir
la mortalidad y la morbilidad no está claro, pero una vez más, los resultados
demuestran que el factor determinante no es la técnica quirúrgica si no las
condiciones preoperatorias del paciente y la especial dedicación de los
cirujanos a la coloproctología122.
Zingg et al.105 reportaron una tasa de dehiscencia anastomótica del 28% tras
RPA por diverticulitis perforada, mientras en el nuestro estudio, tres pacientes
tuvieron una dehiscencia anastomótica (11,1%). Ninguno de estos pacientes
tenía ileostomía de protección y todos necesitaron una reintervención urgente.
Dos pacientes sobrevivieron sin otras complicaciones después de convertirse a
HP en un caso y de re-anastomosarse en el otro. El tercer paciente murió de
sepsis y fracaso multiorgánico a pesar de reconvertir a HP. Probablemente, la
asociación de una ileostomía a la RPA podría reducir la tasa de dehiscencia
anastomótica o de sus complicaciones105.
Los factores predisponentes a la dehiscencia anastomótica son múltiples: la
inestabilidad hemodinámica, la desnutrición, la coagulopatía, el grado de
contaminación peritoneal, y la experiencia del cirujano. En la presente serie, se
realizó una ileostomía de protección sólo en cinco pacientes de alto riesgo.
Todos estos pacientes fueron operados por un CC. Como se describió en otro
estudio publicado precedentemente por nuestro grupo, la probabilidad de que
un CC realice una RPA en urgencia es más alta que cuando la intervención es
realizada por un CG122. En el mismo estudio, se encontró una tasa
93
significativamente mayor de dehiscencia anastomótica en pacientes operados
por CG en comparación con CC122. Estos resultados podrían reflejar la
tendencia de los CC en ampliar los criterios para realizar una RPA con
ileostomía en pacientes que por cirujanos con menor experiencia en
coloproctología serían candidatos a HP.
La HP tradicionalmente se ha considerado un procedimiento más seguro del
HP en cuanto evita la dehiscencia anastomótica. Hay que tener en cuenta que
la reconstrucción de tránsito intestinal tras HP se asocia a una morbi-mortalidad
no despreciable con una tasa de dehiscencia anastomótica hasta el 25%96, 98,
100. Por estas razones sólo la mitad de los pacientes se reconstruyen tras HP97,
98. Resultados similares se han observado en el presente estudio. Muchos
pacientes murieron durante el primer año después de la cirugía y otros no se
han considerado para reconstrucción del tránsito por el alto riesgo quirúrgico.
Por otra parte, todos los pacientes con ileostomía de protección tienen el
transito reconstruido a excepción de uno que falleció tras el alta hospitalario por
causa no relacionada con la diverticulitis. Debido al bajo número de pacientes y
a sus características heterogéneas, no hemos podido extrapolar un modelo de
paciente ideal para someterse a RPA con ileostomía de protección. Creemos
que se deberían incluir los pacientes con riesgo de dehiscencia anastomótica
(pe. tratamiento crónico con corticosteroides o otras causas de IMS,
hipoalbuminemía o desnutrición, etc.), pero al mismo tiempo, en una situación
general estable que permita realizar una intervención más larga y compleja96.
A la fecha de publicación de nuestro estudio no había todavía ningún ensayo
aleatorizado y controlado sobre este tema. Recientemente, un estudio
multicéntrico y aleatorizado que ha comparado pacientes con peritonitis
94
diverticular Hinchey III y IV sometidos a HP o a RPA con ileostomía de
protección. Debido a que se observó que la reconstrucción del tránsito
intestinal tras HP tuvo un índice de complicaciones significativamente mayor en
comparación con el cierre de la ileostomía lateral se tuvo que interrumpir de
forma prematura. Este fue el primer estudio clínico aleatorizado en que la RPA
con ileostomía ha evidenciado mejores resultados sobre la HP en pacientes
con diverticulitis perforada102.
Artículo 2
En el segundo trabajo de esta tesis, cuyo objetivo principal fue estudiar la
historia natural de la DA tras tratamiento conservador, los principales hallazgos
fueron (I) que la tasa de recurrencia después de un episodio de diverticulitis
aguda no fue tan alta como las reportadas en la literatura, (II) que la presencia
de más de un absceso durante el primer episodio de DA y el tratamiento
crónico con corticosteroides son factores de riesgo para recurrencia y (III)que la
gravedad de los episodios recurrentes se relaciona con la gravedad del primer
episodio.
Del total de los pacientes estudiados, 18 necesitaron cirugía dentro de los 2
meses después del primer episodio por persistencia del proceso inflamatorio y
de la sintomatología. Estos pacientes se excluyeron del análisis definitivo. En
estos casos, la diferenciación entre una verdadera recurrencia de DA o la falta
de resolución del primer episodio es difícil. Por esta razón en este estudio se
excluyeron las recurrencias antes de los 60 días del primer episodio ya que se
consideraron persistencia del primer episodio. Otro dato relevante del estudio
95
es que el periodo de seguimiento medio de los pacientes tras el primer brote de
DA fue muy largo (67.2 ± 44.4 meses). Sin embargo, el estudio tiene algunas
limitaciones. El número de pacientes con DA grave fue relativamente bajo
debido a que un número significativo de pacientes, sobre todo en los primeros
años, fueron excluidos porque el diagnostico de DA se realizó mediante
ecografía. Debido a que en el diagnostico de la DA la sensibilidad y la
especificidad de la ecografía son inferiores a las de la TC2, para incluir un
grupo más homogéneo de pacientes, decidimos excluir los casos
diagnosticados por ecografía. Para clasificar el grado de gravedad de la DA, se
utilizó la clasificación de Ambrosetti. Aunque simple y ampliamente utilizada,
esta clasificación tiene algunas desventajas como la de incluir cuadros muy
heterogéneos en el grupo de DA clasificadas como grave. Por esta razón, en
este estudio se revisaron también el tamaño, la localización y el número de
abscesos y la presencia de aire extraluminal como factores predictivos de
recurrencia.
La actitud terapéutica tras el tratamiento conservador de una DA depende del
riesgo de recurrencia y sepsis a corto y largo plazo, siendo el papel de la
cirugía profiláctica controvertido51,85. La tasa de recurrencia publicada en
literatura es muy variable, alrededor del 30% (rango 7-54%)2, 61, 72. En nuestra
serie, con un seguimiento medio de más de 5 años, la tasa de recidiva global
fue del 14,8%, con una tasa de recurrencia grave solo del 3,4%. La mayoría de
la recurrencias se verificaron durante el primer año después del primer
episodio. Analizando solo los primeros episodios clasificados como graves, la
tasa de recurrencia acumulada durante el primer año de seguimiento fue del
96
7%. Nuestros resultados sugieren una evolución más favorable del manejo
conservador de la DA respeto a lo que se describe en la literatura.
Según la evidencia actual, uno de los factores pronósticos más importantes de
probabilidad de recurrencia y gravedad en la recurrencia es la gravedad del
primer episodio. Se ha observado que, aunque la tasa de resolución de un
episodio agudo complicado con absceso de más de 5 cm de diámetro supera el
90%, la tasa de recurrencia es alta, superior del 40%, por lo que algunos
autores sugieren una colectomía profiláctica en estos pacientes61.
En nuestra serie la recurrencia grave global fue solo del 3.4% y la tasa de
recurrencia después de DA grave (17.6%), aunque superior, no resultó
estadísticamente diferente de la de recurrencia después de DA leve (14%). La
tasa acumulada de recurrencia en el primer año de seguimiento no fue
diferente con respecto a la gravedad del primer episodio. Sin embargo, la tasa
de recurrencia grave después de un primer episodio de DA grave fue del 9,6%.
Más de la mitad de los pacientes que recurren tras un episodio de DA grave lo
hacen de forma grave. En nuestro estudio la probabilidad de tener una
recurrencia grave fue significativamente mayor después de una DA grave que
después de una DA leve. Además de la gravedad, otros factores como la edad
y las comorbididades han sido estudiados buscando correlaciones con la
recurrencia. Hay evidencia de que el riesgo de recurrencia y la necesidad de
cirugía después de un primer episodio de DA tratado de forma conservadora
son independientes de la edad o de la inmunosupresión4. En la presente serie
el tratamiento crónico con corticosteroides y la presencia de más un absceso
en la TC del primer episodio de DA han resultado factores relacionados con
una mayor probabilidad de recurrencia.
97
El objetivo de la colectomía profiláctica es prevenir una cirugía urgente que
suele implicar una elevada morbilidad, mortalidad y construcción de estomas,
que en casi la mitad de los casos acaban siendo definitivos134. En nuestra
serie, la tasa de cirugía urgente por una recurrencia de DA tras una manejo
conservador fue del 4% después tras DA grave y del 0,7% después de una DA
leve. La morbilidad postoperatoria fue del 37,5%, dos pacientes fallecieron y
dos pacientes necesitaron un estoma permanente. Sin embargo la colectomía
profiláctica presenta sus propios inconvenientes. Se estima que la tasa de
recurrencia de DA después de la sigmoidectomia profiláctica varía entre el 2,6 y
el 10% según las serie analizadas82, 135, 136y no necesariamente se asocia a
una mejora de los síntomas, que pueden incluso empeorar137, 138. Además en
una porcentual variable entre el 2.9 y el 12,7%, la cirugía se lleva a cabo con
un estoma temporal o definitivo127, 129, 139. En un estudio retrospectivo
comparativo entre colectomía izquierda electiva para neoplasia y enfermedad
diverticular, Van Arendonk et al.84 encontraron una tasa de morbi-mortalidad
postoperatoria más alta, una estancia hospitalaria más prolongada, más
realización de estomas y mayores costes cuando la indicación de la cirugía era
la enfermedad diverticular. A pesar de que la mayoría de las guías
internacionales sugieran una colectomía profiláctica tras el drenaje percutáneo
de un absceso diverticular se han descritos series en las que en un porcentaje
sustancial de estos pacientes se puede evitar la cirugía sin una morbilidad
relevante4, 58, 60, 85, 86, 140. En nuestra serie, ninguno de los nueve pacientes
tratados mediante drenaje percutáneo se operó de forma electiva y sólo un
paciente se tuvo que operar de forma urgente por una recurrencia grave.
Resultados similares se han observado tras el lavado y drenaje laparoscópico
98
de una diverticulitis perforada. Myers et al.110 en una serie de 88 pacientes con
peritonitis de origen diverticular tratados con lavado y drenaje laparoscópico
observaron recurrencia de la DA solo en 2 pacientes (2.3%) durante un periodo
de seguimiento medio de 36 meses y ninguno de los pacientes necesitó una
cirugía urgente o profiláctica por complicaciones de la enfermad diverticular.
Otro dato a favor de una actitud conservadora tras el manejo conservador de
un absceso diverticular con o sin drenaje es que los restos del plastrón
inflamatorio y de fibrosis pueden constituir un factor de protección contra una
recurrencia grave con perforación libre50.
Estos resultados deberían ser tenidos en consideración a la hora de indicar una
cirugía electiva tras una DA tratada de forma conservadora.
Artículo 3
El tercer y último artículo de esta tesis estudia la historia natural de la DA de
colon izquierdo en paciente con IMS tras manejo conservador o quirúrgico
urgente, con especial atención a las causas de IMS. Se trata de un estudio
observacional en el que el seguimiento de los pacientes fue de casi 20 años.
Los hallazgos más importantes de este estudio fueron que (I) la terapia crónica
con corticosteroides es la única causa de IMS que se asocia a un mayor riesgo
de cirugía urgente por DA durante el primer brote, que (II) la mortalidad
postoperatoria después de la cirugía urgente por DA y (III) la recurrencia tras el
manejo conservador no están relacionadas con las diferentes causas de IMS
analizadas.
99
Con respeto a la metodología de este estudio es importante remarcar que las
causas de IMS se han registrado de forma prospectiva en la base de datos de
la Unidad de Cirugía Colorrectal y que el análisis de los resultados se realizó
considerando los episodios recurrentes múltiples utilizando la curva de
supervivencia según el estimador de Wang-Chang141 y un joint frailty model
para el análisis multivariante142.
Sin embargo el estudio tiene algunas limitaciones. Primero la muestra de
pacientes con IMS incluidos en el análisis es relativamente pequeña, aunque
similar a las de otras series publicadas74 y segundo la clasificación de las
diferentes causas de IMS es complicada porque está sujeta a la interpretación
personal haciendo que la comparación de los resultados con otros estudios sea
difícil. Con respeto a este último punto, la recogida de las causas de IMS y de
las comorbididades de forma prospectiva han facilitado la clasificación de la
IMS en cinco grupos homogéneos. Otra debilidad del estudio es la falta de
comparación con pacientes sin IMS. Sin embargo, parte de la presente serie se
había incluido en dos estudios publicados previamente por nuestro grupo en los
que se comparaban paciente con IMS y sin IMS25,126. En estos estudios la
mortalidad post-operatoria tras cirugía urgente por DA fue mayor entre los
pacientes con IMS, mientras la tasa de recurrencia de DA después del
tratamiento conservador resultó similar entre los dos grupos.
La importancia de estudiar las relaciones entre DA e IMS es debida a una
mayor incidencia en los pacientes con IMS y a su peor pronóstico en
comparación con la población general125. En una revisión de 25 estudios de
cohortes sobre una población de pacientes trasplantados o en tratamiento
crónico con corticosteroides, Hwang et al, encontraron que la incidencia de DA
100
en estos pacientes estaba entre el 0,4 y 9% con una media de 1%. Además
observaron que la incidencia de DA en estos pacientes eramás alta,
aproximadamente el 16%, si había un diagnóstico previo de diverticulosis74. Se
estima que en la población general la incidencia de DA sea alrededor del
0.02%125.En el presente estudio, de los 1.181 pacientes ingresados por DA, el
17,4% tenía factores de IMS.
En la población general se considera que aproximadamente el 10-25% de los
pacientes que presenten una DA necesitan una cirugía urgente4,143. De acuerdo
con otros estudios74, en nuestra serie de pacientes con IMS la tasa de cirugía
urgente durante el primer brote fue casi del 40% y la única variable asociada
con una mayor tasa de cirugía urgente durante el primer episodio fue el
tratamiento crónico con corticosteroides. Esta asociación podría explicarse por
los efectos de enmascaramiento de los síntomas clínicos y analíticos de sepsis
característicos de los corticoides con consecuente retraso en el diagnóstico e
inicio del tratamiento antibiótico.
En comparación con la de la población general la mortalidad postoperatoria de
la DA en pacientes IMS es más alta y muy variable, entre el 5y 15%124, 144, 145;
en nuestra serie fue del 30,7%. Esta alta tasa de mortalidad postoperatoria en
nuestra serie de paciente IMS es probablemente debida a que la mayoría de
los pacientes operados eran ASA III-IV (71%) y a que solo se operaron
pacientes con diverticulitis grave con peritonitis. A parte el ASA III y IV,
significativamente relacionado con la mortalidad postoperatoria en el análisis
bivariado y multivariado, no se observó ninguna otra asociación entre las
diferentes causas de IMS y la mortalidad postoperatoria.
101
En relación al tratamiento conservador de la DA en pacientes con IMS en
nuestra serie la tasa de éxito fue del 60,7%. Ocho pacientes (6,9%), que no
eran candidatos a tratamiento quirúrgico debido a comorbididades
extremadamente graves y que se trataron de forma conservadora, fallecieron
durante el ingreso. En un estudio de cohorte de 111 pacientes con diagnóstico
de DA tratado con éxito de forma conservadora Klarenbeek et al129, observaron
que los pacientes en tratamiento con medicamentos inmunosupresores o con
insuficiencia renal crónica o enfermedades vasculares del colágeno tenían un
riesgo de cinco veces mayor respecto a los otros (36% vs. 7%) de presentar
una recurrencia grave durante el seguimiento. Sobre la base de esta
observación los autores sugieren una cirugía profiláctica en estos pacientes. En
nuestra serie de pacientes con IMS la tasa de recurrencia tras tratamiento
conservador fue del 30% y la mayoría de los episodios recurrentes fueron leves
(66,7%) con una tasa de cirugía urgente por recurrencia del 7,1%. Si
comparamos estos números con los resultados del segundo trabajo de esta
tesis, donde la población analizada contaba con solo el 17.5% de pacientes con
IMS, se ve que la recurrencia global en los pacientes inmunosuprimidos es el
doble pero la porcentual de paciente que precisan cirugía urgente por una
recidiva es prácticamente la misma. No se ha encontrado ninguna correlación
entre las causas de IMS analizadas y la recurrencia.
102
103
6. CONCLUSIONES
1. La cirugía por peritonitis diverticular se asocia a una alta morbilidad y
mortalidad postoperatoria.
2. En nuestra experiencia la RPA es una técnica segura y representa una
válida alternativa a la HP. La asociación de una ileostomía lateral de protección
a la RPA es una opción a considerarse en pacientes de alto riesgo de
dehiscencia anastomótica. La intervención de HP debería reservarse sólo para
pacientes hemodinámicamente inestables o de muy alto riesgo quirúrgico.
3. La especialización en cirugía colorrectal mejora los resultados de la cirugía
urgente por peritonitis secundaria a perforación diverticular en términos de
mortalidad postoperatoria.
4. La IMS se asocia con una tasa más alta de cirugía urgente por DA durante el
primer brote respecto a la población general. Entre las varias causas de IMS
estudiadas en nuestra serie, la terapia crónica con corticosteroides es la única
que se asocia a un mayor riesgo de cirugía urgente.
5. La historia natural de la DA tratada de forma conservadora tiene una
evolución más benigna respeto a los datos reportados en la literatura, siendo la
cirugía urgente por recurrencia grave tras tratamiento médico un evento
infrecuente. La selección de los pacientes para cirugía profiláctica debería ser
más conservadora de lo que se recomienda en algunas guías internacionales.
Incluso casos de diverticulitis grave con antecedentes de drenaje percutáneo
pueden ser valorados para un manejo conservador durante el seguimiento.
104
6. Debido a que la mayoría de las recurrencias ocurren durante el primer año
tras el primer brote de DA, es recomendable un seguimiento estricto durante
este periodo. Sobre todo en los pacientes con IMS y DA grave es aconsejable
mantener un mayor nivel de alerta a la hora de indicar una TC en caso de
persistencia de los síntomas o sospecha de complicaciones con el fin de
descartar la persistencia de un absceso u otras complicaciones que podrían
necesitar una cirugía programada o semi-urgente.
7. La necesidad de una cirugía urgente por recurrencia en los pacientes con
IMS es comparable a la de la población general, por lo tanto en estos pacientes
la cirugía electiva profiláctica debería ser indicada de forma individualizada de
acuerdo a la persistencia de los síntomas o recurrencias precoces.
105
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