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Falla Respiratoria CatastróficaVentilación de alta frecuencia oscilatoria

Dr. Alejandro Donoso F.

Área Cuidados CríticosHospital Padre Hurtado

Programa de Medicina Intensiva InfantilFacultad de Medicina

Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo

II CURSO INTERUNIVERSITARIO CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS OTOÑO 2010

Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010

Ventilación protectora

Ventilación protectoraEVITAR

Ventilación protectora Ventilación Protectora

PIM < 30 cm H2O

VT 8 – 10 ml/kg dP < 20 ↓ Presión transpulmonar

Hipercapnia permisiva PaCO2 para pH > 7,2

Optimizar PEEP: Maniobra de Reclutamiento Mejor IO Mecánica pulmonar ↓ Vd/Vt Limitar autoPEEP

EVITAR

STRAIN

P PLATEAU DRIVING PRESSURE

PRESION ALVEOLAR

Ventilación protectora Ventilación Protectora

PIM < 30 cm H2O

VT 8 – 10 ml/kg dP < 20 ↓ Presión transpulmonar

Hipercapnia permisiva PaCO2 para pH > 7,2

Optimizar PEEP: Maniobra de Reclutamiento Mejor IO Mecánica pulmonar ↓ Vd/Vt Limitar autoPEEP

EVITAR

Ventilación protectora: Best PEEP

best PEEP

punto desobredistensión

(Pmes 30 cmH2O)

severidad de la enfermedad

presión

zonasegura

best PEEP

(Pmes 30 cmH2O)

presión

zonasegura

best PEEP

(Pmes 30 cmH2O)

presión

zonasegura

best PEEP

(Pmes 30 cmH2O)

presión

zonasegura

Daño pulmonar

PMVA Oxigenación

Delta P Lavado CO2

VM CONVENCIONAL VS VAFO

Inestabilidad Alveolar

VAFO: evolución en el tiempo

20091993-94 200019831972

ADRS Network , nejm 2000OLA

Concepto de Baby LungInestabilidad alveolarOpen lung aproach

20091993-94 200019831972

La FDA define a un Ventilador de Alta Frecuencia como:

Un ventilador que entrega más de 150 RPM Entrega un volumen corriente usualmente menor o

igual al espacio muerto anatómico del paciente.

Ventilación de alta Frecuencia

Generalidades de la VAFO

Aplicación de PMVA relativamente elevada sobre la cual se generan pequeñas oscilaciones a FR supra- fisiológicas (3-15 Hz)

VM adecuado empleando VT < VEM

Fase espiratoria activa

Presión media en la vía aérea

El valor de la Paw depende fundamentalmente de dos parámetros:

Paw = Flujo x Resistencia

- Flujo base (seteado con el flujómetro)

- Flujo base (seteado con el flujómetro)- Valor de resistencia dado por el seteo de la válvula de

ajuste.

Válvulas

P1 >= P2

P1 < P2

Circuito Paciente: Completo

ET Tube

BIAS Flow

Patient

CDPAdjust Valve

Oscillator

ET Tube

BIAS Flow

Patient

CDPAdjust Valve

Oscillator

La amplitud se va atenuando hacia distal en forma inversamente proporcional al diámetro de la vía aérea, a diferencia de la PMVA que prácticamente no se reduce.

VT muy pequeño (~ VEM)TI muy muy pequeño

VA = (VC –VEM) x f

VA = f a x VC b

b > ab = 2, a = 1

Flujo muy alto

Slutskyn. New Engl J Med, Vol. 347, No. 9 · August 29, 2002

CardiogenicMixing

Mecanismo de transporte de gases en VAFO

• Turbulencia vía aérea gruesa

• Ventilación directa de alvéolos más cercanos

• Pendelluft

•Perfiles de velocidad asimétrica

• Dispersión de Taylor

• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos

• Mezcla cardiogénica

CardiogenicMixing

• Pendelluft

CardiogenicMixing

• Pendelluft

CardiogenicMixing

• Pendelluft

CardiogenicMixing

• Pendelluft

CardiogenicMixing

• Pendelluft

CardiogenicMixing

• Pendelluft

CardiogenicMixing

• Pendelluft

CARACTERISTICAS OSCILADOR(SENSORMEDICS 3100-A)

(Vyasis, Yorba Linda CA. USA) 1991/1995

Posee un diafragma-parlante tipo acústico Fase espiratoria activa

PMVA: 3 - 45 cm H2O

Presión amplitud (∆p): > 90 cm H2O

Frecuencia: 3 - 15 Hz Tiempo inspiratorio: 30% - 50% Flujo: 0 - 40 lpm Límite de peso: 35 kg

CARACTERISTICAS OSCILADOR(SENSORMEDICS 3100-A)

(Vyasis, Yorba Linda CA. USA) 1991/1995

Posee un diafragma-parlante tipo acústico Fase espiratoria activa

PMVA: 3 - 45 cm H2O

Presión amplitud (∆p): > 90 cm H2O

Frecuencia: 3 - 15 Hz Tiempo inspiratorio: 30% - 50% Flujo: 0 - 40 lpm Límite de peso: 35 kg

3 easily selectable modes:

HFOVCPAPCMV

quantum leap

Desacople de la ventilación y oxigenación

La amplitud se obtiene por el recorrido que realiza el pistón provocando un

desplazamiento de volumen y vibraciones en el pecho del paciente.

Amplitud

Movimiento del pistónEl volumen desplazado depende del Power (velocidad) y del tiempo permitido para ese movimiento (frecuencia y tiempo inspiratorio)

Dependencia del Delta PEl valor de Delta P depende de:

PowerFrecuenciaTiempo Inspiratorio Mecánica del sistema respiratorio del paciente

Regulación del VT

El VT aumenta si:→ La amplitud aumenta (mayor ∆P)→ La frecuencia decrece (tiempo de ciclo mayor) → Aumento en el % de tiempo inspiratorio (tiempo de movimiento

hacia delante)

Stroke volume

Seteo inicialOxigenación

Depende de la PMVA

+ 10 cm H2O

MR (40/40) (oscilador off)

FiO2 100% (Sp O2 > 88-90%)

Ir subiendo 2- 5 cm H2O

Algunos pacientes van lentamente mejorando PO2

Flujo 20 l/min (< 20kg) - 40 l/min (>50 kg)

PMVA máx 45-55 cm H2O (subir bias flow)

Seteo inicialVentilación

Depende de ∆P y la frecuencia

Para > VT ∆P y ↓ Hz

Frecuencia según peso ∆P según vibración muslo o + 20 sobre PaCO2 Cuff leak para optimizar ventilación

(permite > Hz y < ∆P ¡mas protección! )

Problemas potenciales asociados al uso de VAFO

NUESTRA EXPERIENCIA

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

INGRESOS 451 655 721 628 651 636 582 520 703 625 417 6589

UCI % 37 30 33 33 27 28 22 27 29 27 33 30

VMC % 35 41 39 34 57 71 79 44 57 78 70 50

VAFO = n(%)

8(13,6)

14(17,3)

7(7,7)

4(5,6)

13(12,7)

3(2,4)

11(10,8)

8(12,9)

6(5,2)

17(13,1)

14(14,6)

104(10,8)

MORT = n(%)

5(62,5)

4(28,6)

1(14,3)

5(38,5)

1(12,5)

4(23,5)

21(20)

SOBREVIDA(%) 67,3%67,3%67,3%67,3%67,3%67,3% 91,1%91,1%91,1%91,1%91,1% 80%

1999 – 2009104 pacientes → 107 cursos VAFO

13.739 hrs

Total Período A1999-2004

Período B2005-2009

Pacientes 104 51 53

VMCPermanencia (horas) 39 (16-100) 48 (14-144) 35 (18 –72) *

P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *

PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *

IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *

PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)

Barotrauma previo 21% 27% 16%

VAFOPermanencia (horas) 98 (60-151) 95(59-162) 103(64-144)

Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *

* p < 0,05

Período B2005-2009

Pacientes 104 51 53

P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *

PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *

IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *

PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)

Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *

Menor tiempo en VMC* p < 0,05

Período B2005-2009

Pacientes 104 51 53

P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *

PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *

IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *

PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)

Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *

Menor tiempo en VMC Menor uso de ventilación injuriosa

* p < 0,05

Período B2005-2009

Pacientes 104 51 53

P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *

PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *

IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *

PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)

Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *

Menor tiempo en VMC Menor uso de ventilación injuriosa Menor hipoxemia

* p < 0,05

50%23%

CAUSA DE INGRESO

Principal causa de ingreso: paciente con hipoxemia (SDRA)

CAUSA DE INGRESO

Principal causa de ingreso: paciente con hipoxemia (SDRA)

• Periodo de 78 meses (mayo 1999 a noviembre 2005)

• 20 pacientes

• 35% PaCO2 > 100 mm Hg

Pediatr Crit Care Med 2007 (Suppl); 2007; 8:A34

Horas VAFO

n = 57

* p < 0,05

La VAFO permite una adecuada ventilación en pacientes con hipercapnia refractaria, efecto que se mantiene en el tiempo.

Esto se debe probablemente a la presencia de una fase espiratoria activa e innovadores mecanismos de intercambio de gases, en conjunto con un mejor reclutamiento alveolar, al optimizar el volumen espiratorio final.

CONCLUSIONES

Horas VAFO

CONCLUSIONES

Con el protocolo VAFO es posible apreciar una rápida y sostenida mejoría de la oxigenación.

Esto se explica por un mejor reclutamiento alveolar.

Es una modalidad eficiente en pacientes gravemente hipoxémicos refractarios a terapia convencional máxima.

CONCLUSIONES

Mensajes claves

La VAFO puede ser aplicada en forma segura en niños Se asocia a una mejoría de la oxigenación y una adecuada ventilación Uso de rescate en hipoxemia refractaria, falla ventilatoria y escape aéreo Aún no hay un beneficio claro en la mortalidad A futuro comparar VAFO con estrategia ventilatoria-open lung

¿una mejor que otra?

¿beneficio en uso precoz?

¿beneficio para ciertos subgrupos de pacientes?

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