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Interaccion cardiopulmonar

Dr. Alejandro Bruhn C. Departamento de Medicina Intensiva

Pontificia Universidad Católica de [email protected]

Sunday, April 25, 2010

Objetivos1. Efectos hemodinámicos de la ventilación con

presión positiva -Presión intratorácica y presión transpulmonar -Precarga y poscarga2. Aplicaciones clínicas de la interacción

cardiopulmonar


Figure 1

Figure 1 A cartoon of the respiratory system illustrating respiratory mechanics

Copyright © 2009 Wolters Kluwer. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 3


Presión intratorácica (PIT) y Presión transpulmonar (PtP)


PVA = Presión de vía aérea = P alveolar (estatico)P esofágica ≈ P Pleural = Presión intratorácicaP transpulmonar (PtP)= P alveolar – P Pleural PtP varía proporcionalmente al volumen pulmonar

PVA ≈ P alveolar = PtP + P Pleural

PtP

P Pl

Presión intratorácica (PIT) y Presión transpulmonar (PtP)


Efectos Hemodinámicos de la Ventilación1. Aumento Presión Intratorácica Disminuye retorno venoso (precarga VD) Disminuye poscarga VI

2. Aumento en la Presión Transpulmonar Aumenta poscarga VD Aumenta precarga VI


La VPP produce una disminución del retorno venoso al VD

Velocidad de flujo en Tricúspide


http://jap.physiology.org/content/vol87/issue5/images/large/japp06104001y.jpeg


Presión media de llene sistémica (Psf)- sensible a volemia y tono simpático -


Presión media de llene sistémico- volumen estresado vs no estresado -

Volumen estresado ≅ Volumen circulante efectivoSunday, April 25, 2010

Gas

to c

ardia

co

Presión Auricula D° (mmHg)

A

Efectos del aumento de la PIT


Gas

to c

ardia

co


A

B

↑ PIT



Gas

to c

ardia

co


A

B

↑ PIT

C

Infusión de fluidos



Aumentos de la PIT disminuyen el retorno venoso al disminuir el gradiente de presión para el flujo venoso

Este efecto puede ser minimizado por:1. Resuscitación con fluidos o vasoconstricción

Braunwald. Circ Res 5: 670-5, 19572. Manteniendo la PIT lo más baja posible (PEEP y Vt bajos, limitar % Tiempo insp)

Cournaud. Am J physiol 152: 162-174, 1948


Efectos de cambios en la PIT sobre la eyección del VI

Disminución de la PIT aumenta la presión de eyección del VI aumentando la poscarga del VI

Buda. NEJM 301; 453-9, 1979 Aumento de la PIT disminuye la presión de eyección

del VI disminuyendo la poscarga del VIPinsky. J Appl Physiol 54; 950-5, 1983


Gas

to c

ardia

co


Efectos del aumento de la PIT - falla ventricular aguda -

A


Gas

to c

ardia

co


Efectos del aumento de la PIT - falla ventricular aguda -

A

↑PIT

B


Efectos Hemodinámicos de la Ventilación1. Aumento Presión Intratorácica Disminuye retorno venoso (precarga VD) Disminuye poscarga VI

2. Aumento en la Presión Transpulmonar Aumenta poscarga VD Aumenta precarga VI


Presión positiva y cambios en la circulación pulmonar


Presión positiva y cambios en la Postcarga del VD


Efectos del atrapamiento aéreo


En VPP la inspiración disminuye el flujo a través de las cámaras derechas

Velocidad de flujo en Tricúspide

Velocidad de flujo en Art. Pulmonar


http://jap.physiology.org/content/vol87/issue5/images/large/japp06104002x.jpeg



















































Dilatación del VD (Cor Pulmonar agudo) puede incluso colapsar VI


http://ajrccm.atsjournals.org/content/vol166/issue10/images/large/200202-146CCf1.jpeg

http://ajrccm.atsjournals.org/content/vol166/issue10/images/large/200202-146CCf1.jpeg

El aumento transitorio de la PTP con la inspiración aumenta el llenado de la AI





Efectos HDN de la VM


Efectos fisiológicos de la p. positiva.Síntesis1. Aumentos de la PtP (Vol pulmonar) aumentan la

poscarga del VD y en casos extremos pueden inducir Cor pulmonar agudo.

2. Aumentos de la PtP aumentan transitoriamente el llenado del corazón izquierdo (precarga VI)

3. Aumentos en la Presión intratorácica tienden a disminuir el retorno venoso (↓ precarga VD) pero facilitan la eyección del VI (↓poscarga VI)


Aplicaciones clínicas de la interacción cardiopulmonar Efectos de la presión intratorácica sobre la poscarga

del VI Efectos de la presión intratorácica sobre el retorno

venoso (predictores dinámicos de respuesta a fluidos)


Efectos del aumento de la PIT en un caso de falla ventricular aguda


Situaciones clínicas donde la interacción PIT / Poscarga VI es crítica

- Status asmático (Stalcup et al.; NEJM 1977)

- Obstrucción vía aérea alta (Kanter; AM J Dis Child 1984)

- Destete en paciente cardiópata - Edema pulmonar agudo

(Miro; Chest 1989)

- Insuficiencia Cardiaca descompensada (Granton AJRCCM 1996)


Wagner et al. Chest 1998

r = 0.45

(PVC mmHg)

La PVC no predice la respuesta a fluidos


Marik, P. E. et al. Chest 2008;134:172-178

Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no

association between these two variables (r = 0.27)


Parámetros dinámicos

Variaciones hemodinámicas cíclicas inducidas por la ventilación mecánica con

presión positiva intermitente


.

Gas

to C

ardia

co =

Ret

orn

o v

enoso

P Auricula D°E

La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso


.

Gas

to C

ardia

co =

Ret

orn

o v

enoso

P Auricula D°

20%

E IΔAP



.

Gas

to C

ardia

co =

Ret

orn

o v

enoso

P Auricula D°

20%

9%

E I

ΔAP

ΔAP



. P Auricula D°

20%

9%

E I

Gas

to C

ardia

co =

Ret

orn

o v

enoso



. P Auricula D°

E I

No respondedor

Respondedor

Gas

to C

ardia

co =

Ret

orn

o v

enoso



120 mmHg

40

Presión arterial

Variación de la Presión de Pulso


120 mmHg

40

Presión arterial

PPmax

PPmin



120 mmHg

40

Presión arterial

PPmax

PPmin

PPmax - PPmin

(PPmax + PPmin) /2∆PP =



Respuesta a fluidos en pacientes sépticos hipotensos

Michard et al. AJRCCM 162:134, 2000


Chest 2004, 126:1563-1568

Baseline PAOP

% C

O c

han

ges

r = - 0.16

5 10 2015 25

40

30

20

10

0 -10

% C

O c

han

ges 40

30

20

10

0 -10

10 2015 255

Baseline PPV

r = 0.66


∆down

- PA sistolica

∆PS

- Presión de pulso

∆PP

- Area bajo la curva de PA

∆VS

10 mmHg o 9 %

5 mmHg

10 %

13 %

Valores umbrales para la predicción de respuesta

a fluidos

Puntos de corte para los parámetros dinámicos

* Variabilidad de flujos cardiacos x Doppler, SpO2, etc.


Limitaciones de los parámetros dinámicos1. Pacientes deben estar conectados a VM 100%

controlada y sin esfuerzo respiratorio

2. Vt debe ser al menos 7 ml/kg

3. Ritmo sinusal regular

…..En caso contrario no son fiables !!!


Parámetros dinámicos en pediatría

Intensive Care Med (2008) 34:888–894


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