Post on 14-Jun-2015
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FARMACODERMIAS
Grupo 1
Cátedra de Dermatología
Universidad Nacional de CaaguazúFacultad de Medicina
RAM
Reacción adversa a
medicamentos Beatriz Cabañas
Aldama, A. Rivelli, V. Dermatología 2da Edición-
• Cualquier respuesta a un medicamento, que
sea nociva e inesperada, que ocurre a dosis
normalmente utilizadas en el ser humano para
profilaxis, diagnóstico, terapia de enfermedad
o para modificación de la función fisiológica.
• RAM puede comprometer diversos órganos o
sistemas, en forma aislada o combinada y cuando
existe compromiso cutáneo se denomina
farmacodermia.
Cuéllar, IC. Rodríguez EC. Reacciones adversas a medicamentos. Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta ESE.
FARMACODERMIAS
erupciones por
fármacos
reacciones cutáneas
medicamentosas
toxicodermias
dermatosis medicament
osas
• Los medicamentos pueden ser administrados por
cualquier vía. Presentan variedad de formas clínicas,
mecanismos diversos y un espectro de casos
localizados a generalizados con importante
morbimortalidad.
• La prevalencia de las farmacodermias está en
aumento debido al incremento del uso y la
variedad de los medicamentos, sumado a la
mayor expectativa de vida de la población.
FORMAS CLINICAS Y FRECUENCIA
EXANTEMA 21.7%
URTICARIA 19.3%
ERITRODERMIA 9.2%
ERITEMA PIGMENTADO FIJO 9.2%
ERITEMA MULTIFORME 7.4%
FOTOSENSIBILIDAD 3.5%
SX. STEVENS-JOHNSON 3%
Servicio de Dermatología – Hospital Nacional – 1993-2003
MECANISMOS DE LAS FARMACODERMIAS
TIPO A: DOSIS DEPENDIENTE:SOBREDOSIS
MECANISMOS DE LAS FARMACODERMIAS
TIPO B: NO PREDECIBLE NO INMUNOLOGICO
INTOLERANCIAIDIOSINCRACIAACTIVACION NO INMUNOLOGICA DE VIAS EFECTORAS
Cuéllar, IC. Rodríguez EC. Reacciones adversas a medicamentos. Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta ESE.
La intolerancia a un fármaco dado, es una respuesta muy exagerada de un individuo a la dosis ordinaria, aparecen entonces efectos colaterales con dosis toleradas por la
mayoría de los individuos
La idiosincrasia, en cambio, es una respuesta anormal cualitativamente distinta de los efectos farmacológicos
característicos de la droga y que no se observa con frecuencia en la mayoría de los pacientes. Por lo
general, esas respuestas idiosincráticas son causadas por diferencias genéticas en el metabolismo del
fármaco.
TIPO B: NO PREDECIBLE
INMUNOLOGICO POR CUALQUIERA DE LOS 4 TIPOS DE HIPERSENSIBILIDAD (Los medicamentos pueden actuar como antígenos completos o
haptenos).
TIPO C: CRONICOTOXICIDAD ACUMULATIVA (Cushing por corticoides)
MECANISMOS DE LAS FARMACODERMIAS
MECANISMOS DE LAS FARMACODERMIAS
TIPO D: RETARDADOCARCINOGENESISMUTAGENESIS
II. Cuadros Clínicos
Yenny Zapatta
Exantema medicamentoso:
Lesión eritematosa, diseminada, de
aparición rápida, pudiendo ser
morbiliforme, roseoliforme,
escarlatiniforme y presentar componente
papuloso, urticariforme, petequial o
vesico-ampolloso.
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Exantema morbiliforme.
• En general aparecen al 8º día del uso de la
droga causante.
• Pero este periodo es variable e incluso a
veces aparece después de la interrupción
de la misma o desaparece sin
interrumpirla, por la aparición de
anticuerpos bloqueadores de tipo IgM.
• Reacciones Adversas a Medicamentos en Dermatología. Vol. 13 N°3, Julio 2002
• Una nueva exposición podría
determinar un episodio igual, más
intenso o no ocurrir ninguna reacción.
• Puede evolucionar a cuadros más
severos como eritrodermia o
necrólisis epidérmica tóxica.
• Es la forma más frecuente de farmacodermia,
se acompaña de prurito y ocasionalmente de
fiebre, artralgias o cefalea.
• La lista de medicamentos causantes más
frecuentemente citados son las:
Sulfas,
La penicilina,
La pirazolona y
Los anticonvulsivantes.
Urticaria: Lesión eritemato-edematosa de aparición y desaparición rápida, pruriginosa, debida a varias causas:
• alimentos, • aditivos, • infecciones, • infestaciones, • enfermedades sistémicas, • pero la principal etiología es
medicamentosa.
Urticaria figurada.
• Puede ser aguda (menos de 30 días) o
crónica.
• Eventualmente puede cursar con
manifestaciones generales como
hipotensión, edema de glotis y obstrucción
respiratoria, síntomas que caracterizan a la
anafilaxia potencialmente mortal.
• Reacciones Adversas a Medicamentos en Dermatología. Vol. 13 N°3, Julio 2002
Eritema pigmentado fijo: • Es producido exclusivamente por drogas.
• Consiste en mancha única o múltiple,
incluso generalizada, de color rojo
violáceo oscuro, ocasionalmente
purpúrico o ampolloso, que puede
evolucionar a placa edematosa.
• De forma redondeada u oval, se localiza
en la piel y/o mucosas (bucal o genital)
acompañándose de ardor o prurito.
• El tamaño es variable, de unos
centímetros a grandes lesiones del
tamaño de una palma de mano
Eritema pigmentado fijo.
• La lesión involuciona dejando hiperpigmentación azul-grisácea, pero se producen reactivaciones, minutos a horas después de administrar el causante (15 min a 8 hs),
• En el mismo lugar de las reacciones previas, aunque puede aumentar de tamaño e intensidad y aparecer nuevas lesiones con características similares en otras localizaciones.
Shyrley Cabrera
Eritrodermia
Eritrodermia
• Lesiones eritemato-escamosas que afectan más del 90% de la superficie corporal.
• Se debe a múltiples causas, entre ellas los fármacos
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Eritema multiforme
Eritema multiforme
• Presenta un espectro clínico, que va de formas leves o moderadas denominadas eritema multiforme menor o mayor, a formas graves como el Síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica.
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
• El eritema multiforme menor se caracteriza por lesiones en escarapela típica:
• 3 círculos concéntricos, el central papuloso, el del medio eritematoso pálido y el externo eritematoso vivo, menor de 3 cm y de límites netos, en número escaso, habitualmente de distribución acral y sin afectación del estado general .
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Eritema multiforme
Eritema polimorfo.
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
• El eritema multiforme mayor se caracteriza por compromiso mucoso (generalmente único)
• las lesiones cutáneas son escarapelas típicas, a veces con ampollas en el centro y atípicas, de tipo papuloso (2 círculos) que se presentan en cara y extremidades preferentemente
Eritema polimorfo centro ampollar-
exulcerado
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Eritema multiforme
Eritema multiforme• Histológicamente se observa un patrón
inflamatorio liquenoide. • Estas dos formas de eritema
multiforme se deben a múltiples causas, pero predominan los fármacos en la forma mayor y el herpes simple en la menor.
• Otras causas son las infecciones,colagenopatías y neoplasias.
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)• Caracterizado por el compromiso de 2 o
más mucosas (frecuentemente la conjuntival) en forma de lesiones denudadas, costrosas, de aspecto hemorrágico y lesiones cutáneas en forma de escarapelas atípicas y máculas purpúricas con tendencia a formar flictenas, que rápidamente se rompen produciendo erosiones que afectan menos del 10% de la superficie corporal (determinada por la regla de los 9) y costras hemorrágicas.
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
• Las lesiones predominan en el tronco • Existe compromiso de órganos
internos y síntomas constitucionales que condicionan el pronóstico.
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Necrólisis epidérmica tóxica (NET)
• Llamada también síndrome de Lyell, es la forma más severa del espectro, con una mortalidad del 20 al 30 %.
Forma intermedia entre SSJ -
NET.
Necrólisis epidérmica
tóxica.
Necrólisis epidérmica tóxica.
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
• Presenta pródromos como fiebre, malestar y luego brusca aparición de una erupción roja, difusa, con dolor cutáneo, formándose flictenas que rápidamente se despegan
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Necrólisis epidérmica tóxica (NET)
• El signo de Nikolsky es positivo en áreas eritematosas. La superficie cutánea denudada es mayor al 30%. Los casos que presentan 10 al 30% de superficie denudada se consideran formas transicionales entre SSJ/NET.
• Hay compromiso de varias mucosas.
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
• La recuperación de los casos que logran superar las complicaciones:
• infecciones, embolia pulmonar, trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos
Necrólisis epidérmica tóxica (NET)
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
• Se produce en 3 a 4 semanas, con posibilidad de secuelas incapacitantes, sobre todo a nivel ocular (lagrimeo, sinequias,ceguera) estenosis esofágica o uretral, hiperpigmentación cutánea.
Necrólisis epidérmica tóxica (NET)
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Necrólisis epidérmica tóxica (NET)
• Histológicamente hay necrosis epidérmica. El principal diagnóstico diferencial es el síndrome estafilocócico de la piel escaldada cuyo compromiso es más superficial y de mejor pronóstico.
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
• Tanto el SSJ como la NET se deben casi exclusivamente a medicamentos (anticonvulsivantes, sulfa, alopurinol, pirazolonas) existiendo un pequeño grupo idiopático.
Necrólisis epidérmica tóxica (NET)
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Lesiones purpúricas
Lesiones purpúricas • Pueden deberse a plaquetopenia
(citostáticos), a vasculitis leucocitoclástica (caracterizada por púrpura palpable preferentemente en miembros inferiores, aunque puede ser extenso y afectar órganos internos)
Lesión purpúrica con tendencia a necrosis.
Dermatologia 2da Edicion- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Lesiones purpúricas
• Algunos casos pueden presentar necrosis
• situación observada en pacientes que reciben cumarínicos y que presentan déficit de la proteína C y S.
Dermatologia 2da Edicion- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Formas graves de las Farmacodermias
Natalia Meza
Formas graves de las farmacodermias
Síndrome de sensibilidad a
fármacos
Pustulosis exantemáticas aguda
Enfermedad del suero Simil
Formas graves de las farmacodermias
Síndrome de sensibilidad a fármacos DRESS• Se caracteriza por :-lesiones cutáneas diseminadas-exantemáticas-eritrodermicas o tipo NET• Acompañada de:-Fiebre-malestar general-linfocitosis, eosinofilia-adenomegalia y compromiso de órganos internos
Formas graves de las farmacodermias
• Causas:-anticonvulsivantes-sulfonamidas-minociclina-isoniacida
Es de carácter hereditario
Formas graves de las farmacodermias
Pustulosis exantemáticas aguda• Cuadro febril agudo con leucocitosis • Lesiones cutáneas pustulosas, estériles sobre un
eritema difuso• Edematoso seguido de una descamación
generalizada• Puede ser desencadenada por virus• Es poco frecuente
Formas graves de las farmacodermias
Enfermedad del suero Simil• Fiebre• Exantema• Artralgias• Linfoadenopatia• Eosinofilia
Otros Patrones de Farmacodermias
Luz Marina Peña Mercado
Fotosensibilidad• Medicamentos como sulfamidas,
tetraciclinas, griseofulvina, clorpromazinas y AINEs entre otros, pueden producir una respuesta exagerada a la luz solar, por un mecanismo fototóxico y fotoalérgico.
Eczema• Frecuente con el uso tópico de
medicamentos.• Poco frecuente con la medicación
sistémica• Puede ocurrir que en un individuo
sensibilizado por vía tópica y que se expone a la droga por vía sistémica, presenta reacciones eczematosas incluso generalizadas.
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Erupciones ampollares• Los fármacos pueden producir,
desencadenar o exacerbar cuadros como el pénfigo, penfigoide ampolloso, enfermedad Ig A lineal, epidermólisis ampollosa o porfiria.
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
• Al suspender la droga algunos cuadros remiten pero otros persisten comportándose como la forma idiopática de la enfermedad.
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Erupción acneiforme• Los corticoides, hidantoína,
andrógenos , yoduros, complejo B, pueden exacerbar el acné juvenil o producir lesiones papulopustulosas monomorfas en las zonas propias del acné.
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Erupción liquenoide• Pápulas escamosas violáceas
confluentes que atacan grandes aéreas de la piel sin afectación de mucosas y uñas (presentes en el liquen plano). Los beta bloqueantes, captopril, penicilinamina, entre otros pueden producirlo.
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Lupus inducido por drogas
• Además del lupus eritematoso que puede ser desencadenado o agravado por ciertas drogas, existen verdaderos cuadros de LE medicamentosos, que ceden al suspender la medicación.
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• Presentan anticuerpos contra las histonas, ausencia de anti DNA de doble cadena, menor compromiso cutáneo, ausencia de lesión renal importante.
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• Los medicamentos son: Hidralazina, procainamida, isoniacida, fenitoína, penicilina, minociclina, hidroclorotiazida, bloqueantes cálcicos, IECA.
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Eritema nudoso• Lesiones nodulares en miembros
inferiores que se deben a varias causas entre ellas las drogas.
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Trastornos de la pigmentación
• Frecuentes por el uso de clorpromazina, tetraciclina, minociclina, blemicina (pigmentación lineal en flagelación), anticonceptivos (En forma de melasma) y ciclofosfamida. La clofazimina produce color cobrizo de la piel por el depósito del medicamento.
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Cuadros poco frecuentes
• Son las halogenides (lesiones vegetantes producidas por yodo o bromo ), el seudolinfoma medicamentoso sobre todo por hidantoína, inducción de tumores (por As) y erupción tipo pitiriasis rosada.
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Afectación de anexos• Se pueden observar alopecia (por
quimioterápicos, anticonvulsivantes). Hipertricosis ( por la cortisona) o cambio de color del pelo (cloroquina). En las uñas: fotoonicólisis, pigmentación, líneas transversales.
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Afectación de mucosas• Pueden participar de varias de las
manifestaciones citadas pero a veces puede ser localización única (Hiperplasia gingival por hidantoína).
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III. Diagnóstico
Atilio Medina
Es fundamental la anamnesis, sobre todo determinando la cronología
entre el inicio del uso de las drogas, la aparición de la reacción y su
posterior evolución
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1- Posible: secuencia temporal razonable.
2- Probable: con mejoría al retirar el medicamento.
3- Probada o definida: la reacción reaparece al repetir la medicación.
4- Dudosa: existe otra causa alternativa para la reacción.
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Una única droga es capaz de producir varios tipos de reacción.
Una misma erupción cutánea puede producirse por varios fármacos.
No existen pruebas laboratoriales padronizadas para el diagnostico de
las reacciones
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Las pruebas cutáneas pueden ayudar en los casos de hipersensibilidad
La histopatología debe considerarse en casos graves, en dudas diagnosticas,
pero en general son inespecíficas para determinar la causa
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Hallazgos de apoptosis, infiltrado de eosinófilos y lesión en interfase,
orientara a la causa medicamentosaEstudios rutinarios pueden mostrar: leucositosis, neutrofilia o eosinofiliaCasos severos: control Laboratorial
estricto; hígado y riñones
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1- Diagnostico clínico de
la reacción
Eritema Multiforme EM
2- Análisis de exposición
a fármacos
TMP/SMX
3- Diagnóstico
diferencial
EM por Herpes simple
4- Búsqueda
bibliográfica
EM por TMP/SMX (bien
demostrado)
5- Confirmación
Biopsia/pruebas in vitro
6- Información al
paciente
Evitar TMP/SMX
7- Notificación
En resumen, se debe seguir:
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Evolución y Pronóstico
Gonzalo Ramírez
Gravedad del caso
Leve: La lesión no interfiere con las actividades habituales.
Moderada: Interfiere en la actividad habitual pero sin amenazar la vida.
Grave: Amenaza la vida y requiere hospitalización.
Fatal: La reacción o las complicaciones relacionadas a la misma producen la muerte del paciente.
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Factores relacionados al paciente:
Edad: Más grave en la infancia y senectud.
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Carga genética: Determina predisposición a NET, reacción a aspirina o insulina que puede ser familiar. Cambios metabólicos genéticamente determinados produce acetilación lenta de sulfas y anticonvulsivantes favoreciendo la reacción (Síndrome de hipersensibilidad a fármacos).
Factores relacionados al paciente:
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Comorbilidad: SIDA, atopía, mononucleosis, embarazo: Aumentan la frecuencia e intensidad de las reacciones.
Factores relacionados al paciente:
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Factores relacionados a las drogas:
Vías de administración, Tamaño molecular, Interacción de fármacos.
Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Complicaciones:
Septicemia, Falla multisistémica, Coagulopatía de consumo, Insuficiencia hepática o renal.
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Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli
Eugenio Martínez
Tratamiento:
La primera determinación es suspender las drogas.
Si son medicamentos esenciales, se planteará la sustitución por otras drogas con las que no tengan relación química.
Los casos severos se
El uso de la cortisona oral o parenteral puede ser necesario. Sin embargo y especialmente en la NET existe controversias sobre su valor.
En la NET, alternativas son la inmunoglobulina humana, plasmaféresis, ciclofosfamida y ciclosporina.
Gracias