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CASO CLINICO
SERVICIO UCIPDr. Jang
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O Paciente: D. P.FECHA DE NACIMIENTO: 01/11/96
O PROCEDENCIA: Ypacarai.
O EDAD: 11 añosO SEXO: femenino
O MOTIVO DE CONSULTA: Remisión facultativa
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HISTORIA PRE-
HOSPITALARIAO CEFALA: de 45 días de evolución, en regiónretroocular, tipo puntada, intenso, sin predominiode horario acompañado de nauseas que cede
parcialmente con paracetamol.O Perdida de pesos de aprox 5 kg en 1 año
O Niega fiebre, vomito.
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Antecedentes personalesParto institucional, terminación vaginal
Peso al nacer: 4200grs
Desarrollo psicomotor: Sin particularidadesVacunación: Completa para la edad
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Faringoamigdalitis, la ultima hace 3 meses atrás.No posee internaciones previas
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Antecedentes socio-económicos
Construcción: material, baño moderno, aguapotable
Agua: ESSAP
Basura: Quema
O 2 dormitorios y viven 4 personas.
O No hay colecho.
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ECTOSCOPIA
Paciente escolar de sexo femenino, faciecompuesta, lucida, ubicada en tiempo y espacio,colaboradora, marcha conservada
Signos vitales al ingreso:
FC: 101 latidos por minutoFR: 21 por minuto
PA: 160/110 mmHg Temperatura: 37º
Percentil 95 PAS 119 mmHg PAD 79 mmHg
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EVALUACIÓN POR ASPECTOSO CARDIOVASCULAR: ictus cordi se palpa en 4to
espacio intercostal, Ruidos cardiacos normofonéticos, ritmo regular, no soplo ni galope.
Pulsos periféricos palpables, llenado capilarmenor a 2 segundos.
O RESPIRATORIO: Tórax simétrico, buena entradade aire bilateral, murmullo vesicular
conservado, no rales.
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O ABDOMEN: plano, blando, depresible, no sepalpa visceromegalia, no doloroso a lapalpación. RHA: presentes
O S.N.C: lucida ubicada en el tiempo y espaciono signo meningeo, glasgow 15/15
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O Fondo de ojo NORMALO Ecocardiografia NORMAL
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Ecografía AbdominalO 17/03: Glándula suprarrenal izquierda
aumentado de tamaño, de contornobilobulados, parénquima solido conáreas anecoicas de probable necrosis,a descartar patología infiltrativo.
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EVOLUCIÓN POR
APARATOS Y SISTEMASO Ap. CV: al ingreso FC=110, presión
arterial 160/110, ruidos cardiacosnormofonéticos, no soplo ni galope sepalpa pulsos perifericos ritmo regular,igual, isocrono y sincronico con areacentral, llenado capilar normal, serealizo ecocardiografia para evaluar
repercución de HTA sobre el corazónen el cual informa anatomia yestructura normal, funcionalidadconservada, fue tratada conantihipertensivos enalapril, nifedipinaretard y nifedipina sublingual según
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O HE y Metab: Al ingreso, paciente sin
antecedente de cambios en la coloración de laorina, buen ritmo diuretico. En base a lahipertensión y por la imagen de la ecografiaabdominal se realizo interconsulta con la
nefrologa infantil quien solicita C3, C4, ASTO,ANA, urea creatinina proteinuria 24Hs, todoslos estudios laboratoriales retornaron convalores dentro de rando normal. Se realizodosaje de ácido vanil mandelico sospechando
feocromocitoma que retorna con valores dentrode rango normales y se repite el dosaje deácido vanil mandelico en otro laboratorio queretorna con valores dentro de rango normales
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O Paciente en 51DDI se realiza cirugiapor videolaparoscopia con exeresistotal del tumor suprarrenal conexicto.
O Es dada de alta en su 56DDI en buenestado general, hemodinamicamenteestable.
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HIPERTENSIÓN
ARTERIALIntroducciónO Un numero creciente de datos indican
que la prevalencia de HTA moderadaen niños y adolescentes es muchomayor de los que se creíaanteriormente.
O Distintos estudios longitudinales handemostrado que las alteraciones en laPA a esas edades con frecuencia setraducen en HTA en edades adultas.
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DEFINICIÓNO PA normal se define como una PAS y
una PAD inferiores al percentil 90, porgrupo de edad, sexo y talla.
O HTA se define como una PAS y/o unaPAD que de forma reiterada semantiene en el percentil 95 o porencima de este. Se considera que losadolescentes con un valor de PA≥120/80 mmHg, incluso aunque esteesté por debajo del percentil 90.
O PA normal-alta se define los niñosque presentan valores promedio de
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CLASIFICACIÓNO HTA grado 1: valor de PA
comprendido entre los percentiles 95– 99 más 5 mmHg.
O HTA grado 2: cualquier valor de PApor encima del percentil 99 más 5mmHg.
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CLASIFICACIÓNO Crisis hipertensiva: Elavasión de PA
≥30% por encima del p95 para laedad y sexo.
O Todo aumento agudo de la PA conmanifestaciones clínicas secundarias,aunque los valores absolutos de PA nosean superiores en un 30% al p95.
O Las crisis hipertensivas se clasificanen urgencias y emergencias.
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CLASIFICACIÓNO Urgencia hipertensiva: el aumento de
la PA on se acompaña de síntomas nide lesión orgánica secundaria. ( PA↓
en 24 – 48hs)
O Emergencia hipertensiva: aumentosintomático de la PA: (requiere labajada de la PA 30% en la primerahora)
O Encefalopatía hipertensiva.
O Insuficiencia cardiaca aguda.
O Insuficiencia renal aguda.
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CUADRO CLÍNICO DE
CRISIS HIPERTENSIVAO Cefalea severa y vómitos
O Visión borrosa con o sin papiledema
O Alteraciones sensoriales
O Signos neurológicos focales
O Convulsiones
O Insuficiencia cardiaca
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En pediatría, a diferencia deladulto, la mayor parte de lascrisis hipertensivas son
secundarias a una enfermedadorgánica
Cuanto mayor es la elevación de la PA y menorla edad del niño, mayor es la posibilidad deencontrar una causa orgánica para la HTA
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DIAGNOSTICOO El diagnostico de HTA debe basarse
en varias mediciones de la PA,realizadas en la consulta en distintosmomentos.
O La determinación basada en losruidos de Korotkoff ha sido el métodoque se ha utilizado con másfrecuencia para determinar las PAS(K1) y la PAD (K4 o K5). Si bien en unprincipio se acepto oficialmente elruido K4 como la medida de la PAD en
niños de edad inferior a 13 años, en
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DIAGNOSTICOO Los dispositivos oscilométricos que
calculan la PA a partir de lasoscilaciones de PA.
O Mediante este método se determinala PA directamente a partir del puntode máxima oscilación, si bien ni laPAS ni la PAD se miden directamente,ambos valores se calculan medianteun algoritmo basado en una presuntarelación entre las oscilaciones.
O Por ello, en los casos en los que laoscilación es menor de lo habitual
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EVALUACIÓN DEL DAÑO
ORGÁNICOO Corazón: Hipertrofia ventricular
izquierda.
O Vasos sanguíneos: los primeroscambios morfológicos de la paredarterial, así como el grosor delcomplejo íntima media, puedenidentificarse mediante una ecografíade alta resolución.
O Riñón: el diagnostico del daño renalderivado de la HTA se fundamenta enla menor función renal o la mayorexcreción urinaria de albúmina.
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PA normal-alta
Hipertensión Riesgo vital
Una o más de las siguientes
condiciones:SintomáticaSecundaria
Daño orgánicodiabetes
Tratamientono
farmacológico
Tratamientofarmacológic
o
no
si
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MONITORIZACIÓN Y
CONTROLES CLÍNICOSO Controles seriados de PA
O Manguito o cánula arterial en las
urgencias hipertensivasO Canulación intraarterial en las
emergencias hipertensivas
O Monitorización ECG continua y Sat O2
O Débito urinario
O Vigilancia clínica, especialmenteneurológica y cardiaca.
F RMACO ACCI N DOSIS Y V A USO EFECTOS
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F RMACO ACCI N DOSIS Y V A USORECOMENDADOEN
EFECTOSSECUNDARIOS
LABETALOL yα βbloqueantes
Bolo 0.5 mg/Kg1-3mg/Kg/h IV
EncefalopatíahipertensivaSangrado intracraneal
feocromocitoma
ExtrasístoleBradicardiabroncoespasmo
ESMOLOL 1βbloqueantes
50-300g/Kg/minμ IV
Coartación aortaIsquemia miocárdicaDisfunción autonómica
AgitaciónBroncoespasmo
FENOLDOPAM Agonista
dopaminérgico
0.05-1.5
g/Kg/minμ IV
Fallo renal agudo Aumenta
presión ocular
NITROPRUSIATO
Arterio yvenodilatador
0.5-8 g/Kg/minμIV
PostoperatoriocardiológicoEncefalopatíahipertensiva
Toxicidad portiocianato ycianuro
ENALAPRIL IECA 0.1-0.8mg/Kg/díaIV
Recién nacidosInsuficiencia cardíaca HiperkaliemiaDeterioro renal
CAPTOPRIL IECA 0.1-1 mg/KgSublingual,oral
Urgencia hipertensiva HiperkaliemiaDeterioro renal
NIFEDIPINA Antagonista 0.25-0.5 mg/Kg Urgencia hipertensiva Hipotensión
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