Fibromialgia...¿Una variante de la

depresión?

Fredy J. SánchezMD PsiquiatríaUniversidad de la Habana, Cuba

Concepto• Desorden común• Etiología multifactorial• Pobre respuesta al tratamiento• Pronóstico complejo• Prevalencia 2%• Dolor extenso y profundo, bilateral, y

con tendencia a la cronicidad• Asociada con:

– Depresión, ansiedad, trastornos del sueño, rigidez, fallos cognitivos e intolerancia al ejercicio

• Más frecuente en mujereswww.fsanchez.com

Concepto

• Trastorno doloroso crónico caracterizado por un dolor difuso de al menos 3 meses de duración en combinación con dolor en 11 o más de 18 puntos específicos de sensibilidad corporal

• Significativamente asociada a:– Síntomas depresivos y ansiosos– Historia personal y/o familiar de

depresiónAmerican College of Rheumatology

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En la actualidad…• Considerada una enfermedad que

AFECTA PRIMARIAMENTE EL SNC

• NO HAY CAMBIOS EN EL MUSCULO NI EN LOS TEJIDOS BLANDOS, en las regiones donde el paciente refiere dolor

• Existen alteraciones en los mecanismos de regulación del stress en los pacientes

Goldenberg, D. 2008www.fsanchez.com

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Fibromialgia

• Predisposición familiar significativa• Discreta presencia genética

asociada a trastornos afectivos• Fisiopatología compleja:

– Factores genéticos y familiares– Disparadores ambientales– Participación neuroendocrina y del

SNA

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ComorbilidadCONDICION COMORBIDA PREVALENCIA

%

SINDROME DE FATIGA CRONICA 21-80

COLON IRRITABLE 32-80

TRASTORNO TEMPOROMANDIBULAR 75

CEFALEA 10-80

DEPRESION MAYOR 62

SENSIBILIDAD A SUSTANCIAS QUIMICAS 33-55

CISTITIS 13-21

DOLOR PELVICO CRONICO 18

Aaron & Buchwald, 2003www.fsanchez.com

“Trastornos del Espectro Afectivo”

TRASTORNO PSIQUIATRICO ENF. MEDICA

TDAH FIBROMIALGIA

BULIMIA NERVIOSA COLON IRRITABLE

TRASTORNO DISTIMICO MIGRAÑA

TAG

DEPRESION MAYOR

TOC

TRASTORNO DE PANICO

TSPT

TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL

FOBIA SOCIAL

Hudson, J. 2004www.fsanchez.com

Etiopatogenia

Presente en 31% de pacientes con fibromialgiaMayor sensibilidad al dolorMás frecuente en pacientes con DMMás frecuente en pacientes con Colon Irritable

Cohen, H. 2002www.fsanchez.com

Etiopatogenia• Traumatismos físicos y mecánicos

– Tirar o arrastrar > 56 kg– Agacharse > 15 minutos

• Estresores psicosociales– Trabajo monótono– Calor excesivo– Presión laboral

• Desbalance del Eje HHS– Cortisol elevado– Patrón de variaciones diurnas abolido

Harkness, E. 2004www.fsanchez.com

Etiopatogenia• Trastornos del SNA

– Hipotensión– Alteraciones del ritmo cardíaco

• Trastornos del sueño– Sueño no reparador– Insomnio– Despertar temprano– Sueño de pobre calidad

Vaeoroy, H. 1998www.fsanchez.com

Etiopatogenia

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Etiopatogenia

Disfunción Eje HHS

Citoquinas (pro-inflamatorias)

Síntomas depresivosIncremento sensibilidad dolorosa

+ Disfunción Eje HHS

Regulación “a la baja” de

la serotonina

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Estrategia General

Confirmar diagnóstico

Identificar “clusters” de síntomas

significativos, severidad y funcionalidad

Evaluar comorbilidades médicas ypsiquiátricas

Evaluar estresoresaptitud física y factibilidad tto.

Evaluar remisión

Arnold L, et al. 2006www.fsanchez.com

Estrategia GeneralEducación sobre

fibromialgia

Revisar y discutir opciones de tratamiento

Si dolor moderado o severo probar esquemas con evidencias

Terapia cognitivo-conductual si hay estresores importantes y/o dificultades

para el afrontamiento

Ejercicio según aptitud física

Arnold L, et al. 2006www.fsanchez.com

Diagnóstico

• Clínico• Escalas específicas

– Visual Analogue Scale (VAS)– Fibromyalgia Impact Questionnaire

(FIQ -10)

• Escalas para el diagnóstico de las comorbilidades

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Diagnóstico• Compromiso cognitivo

(“fibroniebla”)– Disminución de la memoria (93%)– Pérdida de vocabulario– Sensación de “enlentecimiento

mental”– Dificultad para concentrarse (95%)

• Los síntomas empeoran en ambientes laborales estresantes

Glass, J. 2008www.fsanchez.com

“Fibroniebla”• Comorbilidad psiquiátrica• Trastornos del sueño• Trastornos neuroendocrinos• Dolor• Incremento central del input

sensorial ¿recuerda un poco a lo

que ocurre en laDepresión y en el

Pánico?

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Tratamiento

• Medicamentos– Antidepresivos Tricíclicos (ATC)– Antidepresivos ISRS– Antidepresivos Duales– Neuromoduladores

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Fármacos. Primera línea• TRICICLICOS

– Amitriptilina• NEUROMODULADORES

– Pregabalina– Gabapentina

• DUALES– Venlafaxina– Milnacipram– Duloxetina

• ISRS

CONSIDERAR:Efectos secundariosUso en ancianos

CONSIDERAR:Eficacia v.s. ATC y DualesPerfil de seguridadEvaluar en comorbilidades

CONSIDERAR:Seguridad v.s. ATC

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AD Duales. Mecanismo de acción

Regulan la acción de 5HT y NA

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Pregabalina. Mecanismo de acción

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Pregabalina. Mecanismo de Acción

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Fármacos. Segunda línea

• Opioides– Tramadol

• Hipnóticos y sedantes– Benzodiacepinas

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DOLORDOLOR

INSOMNIOINSOMNIO DEPRESIONDEPRESION

PregabalinaPregabalina TricíclicosDualesISRS*

TricíclicosDualesISRS*

Estrategia Farmacológica

Russell, 2006

Todos los pacientes confibromialgia se quejan dedolor intenso y persistente enlos 4 cuadrantes del cuerpo

70 – 90% de lospacientes presentaninsomnio por el dolor

40 % de los pacientessufren de depresión

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Monoterapia VS Terapia Combinada

• La farmacoterapia combinada ES LA NORMA

• Evaluar comorbilidad con TAB antes de monoterapia con antidepresivos

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Estrategia Farmacológica

• Duloxetina o Venlafaxina/Pregabalina– Duloxetina: 120 mg / día– Venlafaxina: 150 -300 mg/día– Pregabalina: 300 – 450 mg / noche

• La dosis de Pregabalina puede ser administrada predominantemente de noche

• La dosis de duales debe ser diurnawww.fsanchez.com

Otros recursos terapéuticos

• Fisioterapia• Balance nutricional• Actividad física• Identificación y manejo del stress

– Técnicas de relajación– Visualización e Imaginación

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Enfoque interdisciplinario

• Psiquiatra• Psicólogo• Nutricionista• Fisioterapeuta• Especialista en sueño• Especialista en dolor• Entrenador físico

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““Quien sabe de dolor, todo lo sabe”Quien sabe de dolor, todo lo sabe”

Dante AlighieriDante Alighieri

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