1

Ficha de inscripción

Apellidos: _______________________________________________________________________

Nombre: _________________________________________________________________________

Correo electrónico: ________________________________________________________________

Teléfono:________________________________________________ Celular: __________________

Teléfono de oficina________________________

Nivel académico: Licenciado __ Maestría __ Doctorado __

Institución a la cual pertenece y/o representa: ___________________________________________

Profesión u ocupación ______________________________________________________________

Día Mes Año

2