Caporales San Carlos Virgen De La Candelaria Filial LimaCoordinacin General 2013 - 2014

FICHA DE INSCRIPCINPor favor, srvase completar los siguientes datos:1. INFORMACIN PERSONAL:Nombres y Apellidos EDUARDO ROQUE CUTIPA

Domicilio actualAv. Jorge Basadre N 356 Dpto 402

DistritoSan Isidro DNI 41076468

Correo electrnicoroque_edu@live.comTelfono Fijo / Movil987319415

Correo electrnico opcroque_edu@hotmail.comTlf. Movil opc.987965567

Fecha de Nacimiento05 de enero de 1980 Lugar de Nacimiento Puno

Edad33 aosEstado CivilSoltero

Si actualmente est laborando / practicando / estudiando, favor completar los siguientes datos:Nombre del: Centro Laboral / Centro de EstudiosCompaa Elctrica El Platanal S.A. (CELEPSA)

DireccinAv. Carlos Villarn N 514 Santa Catalina

Cargo / EstudianteJefe del Sistema Integrado de GestinTelfono / Fax6192800 Anexo 2823

2. INSCRIPCIN:Favor completar los siguientes datosMorenas / Machitas / PumasPumasAntigedad en CSCVC1 Ao

Procedencia de otra filial de CSCVC u otro Grupo de CaporalesNo

3. TALLAS DE VESTIMENTAFavor completar en los cuadros las tallas ( S / M / L / XL) de tu vestima que mejor se aduce a tu persona, para el caso de calzado indicar el nmero.CasacaLPoloLPantaln34Camisa / BlusaLCalzado40

4. FORMA DE PAGO:Favor marque con una equis (x) la forma de pago de su cuota de inscripcin.Efectivo XDepsito Monto de Inscripcin AnualS/. 60. 00 (SESENTA CON 00/100 NUEVOS SOLES)

Nota: En caso de Abono a cuenta bancaria, adjuntar a la presente Ficha de Inscripcin el voucher de abono o copia impresa de la constancia de transferencia electrnica.Banco de Crdito del Per: Cta. ahorro en soles 191-23225428-0-27 (a nombre de Eduardo Roque)5. DECLARACIN DE VERACIDAD Y COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO INTERNODeclaro que toda la informacin proporcionada en esta ficha de inscripcin es verdadera y completa, comprometindome a informar oportunamente al Coordinador General de CSCVC Filial Lima la variacin de sta. Asimismo, declaro que he leido el Reglamento Interno de CSCVC Filial Lima y manifiesto mi compromiso de respetarlo y cumplirlo.Lima, mayo de 2013

Firma de conformidad

Ficha de Inscripcin Caporales San Carlos Virgen de la Candelaria Filial Lima