Ficha de Inscripción
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Caporales San Carlos Virgen De La Candelaria – Filial Lima Coordinación General 2013 - 2014 FICHA DE INSCRIPCIÓN Por favor, sírvase completar los siguientes datos: 1. INFORMACIÓN PERSONAL: Nombres y Apellidos EDUARDO ROQUE CUTIPA Domicilio actual Av. Jorge Basadre Nº 356 Dpto 402 Distrito San Isidro DNI 41076468 Correo electrónico [email protected] Teléfono Fijo / Movil 987319415 Correo electrónico opc [email protected] Tlf. Movil opc. 987965567 Fecha de Nacimiento 05 de enero de 1980 Lugar de Nacimiento Puno Edad 33 años Estado Civil Soltero Si actualmente está laborando / practicando / estudiando, favor completar los siguientes datos: Nombre del: Centro Laboral / Centro de Estudios Compañía Eléctrica El Platanal S.A. (CELEPSA) Dirección Av. Carlos Villarán Nº 514 – Santa Catalina Cargo / Estudiante Jefe del Sistema Integrado de Gestión Teléfono / Fax 6192800 Anexo 2823 2. INSCRIPCIÓN: Favor completar los siguientes datos Morenas / Machitas / Pumas Pumas Antigüedad en CSCVC 1 Año Procedencia de otra filial de CSCVC u otro Grupo de Caporales No 3. TALLAS DE VESTIMENTA Favor completar en los cuadros las tallas ( S / M / L / XL) de tu vestima que mejor se aduce a tu persona, para el caso de calzado indicar el número. Casaca L Polo L Pantalón 34 Camisa / Blusa L Calzado 40 4. FORMA DE PAGO: Favor marque con una equis (x) la forma de pago de su cuota de inscripción. Efectiv o X Depósit o Monto de Inscripción Anual S/. 60. 00 (SESENTA CON 00/100 NUEVOS SOLES) Nota: En caso de Abono a cuenta bancaria, adjuntar a la presente Ficha de Inscripción el voucher de abono o copia impresa de la constancia de transferencia electrónica. Ficha de Inscripción – Caporales San Carlos Virgen de la Candelaria Filial Lima
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Caporales San Carlos Virgen De La Candelaria Filial LimaCoordinacin General 2013 - 2014
FICHA DE INSCRIPCINPor favor, srvase completar los siguientes datos:1. INFORMACIN PERSONAL:Nombres y Apellidos EDUARDO ROQUE CUTIPA
Domicilio actualAv. Jorge Basadre N 356 Dpto 402
DistritoSan Isidro DNI 41076468
Correo [email protected] Fijo / Movil987319415
Correo electrnico [email protected]. Movil opc.987965567
Fecha de Nacimiento05 de enero de 1980 Lugar de Nacimiento Puno
Edad33 aosEstado CivilSoltero
Si actualmente est laborando / practicando / estudiando, favor completar los siguientes datos:Nombre del: Centro Laboral / Centro de EstudiosCompaa Elctrica El Platanal S.A. (CELEPSA)
DireccinAv. Carlos Villarn N 514 Santa Catalina
Cargo / EstudianteJefe del Sistema Integrado de GestinTelfono / Fax6192800 Anexo 2823
2. INSCRIPCIN:Favor completar los siguientes datosMorenas / Machitas / PumasPumasAntigedad en CSCVC1 Ao
Procedencia de otra filial de CSCVC u otro Grupo de CaporalesNo
3. TALLAS DE VESTIMENTAFavor completar en los cuadros las tallas ( S / M / L / XL) de tu vestima que mejor se aduce a tu persona, para el caso de calzado indicar el nmero.CasacaLPoloLPantaln34Camisa / BlusaLCalzado40
4. FORMA DE PAGO:Favor marque con una equis (x) la forma de pago de su cuota de inscripcin.Efectivo XDepsito Monto de Inscripcin AnualS/. 60. 00 (SESENTA CON 00/100 NUEVOS SOLES)
Nota: En caso de Abono a cuenta bancaria, adjuntar a la presente Ficha de Inscripcin el voucher de abono o copia impresa de la constancia de transferencia electrnica.Banco de Crdito del Per: Cta. ahorro en soles 191-23225428-0-27 (a nombre de Eduardo Roque)5. DECLARACIN DE VERACIDAD Y COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO INTERNODeclaro que toda la informacin proporcionada en esta ficha de inscripcin es verdadera y completa, comprometindome a informar oportunamente al Coordinador General de CSCVC Filial Lima la variacin de sta. Asimismo, declaro que he leido el Reglamento Interno de CSCVC Filial Lima y manifiesto mi compromiso de respetarlo y cumplirlo.Lima, mayo de 2013
Firma de conformidad
Ficha de Inscripcin Caporales San Carlos Virgen de la Candelaria Filial Lima
