FEDERACIÓN DEPORTIVA

PERUANA DE TENIS DE MESA

FICHA DE REGISTRO FEDERATIVO 2012DATOS PERSONALES

SdW

Apellidos y Nombres:

Fecha de Nacimiento:

E-mail:

Teléfono Fijo: Teléfono Oficina: Celular:

Ocupación: Estado Civil: Nº de hijos:

DNI: Nº Pasaporte:

Fecha de Emi. Pspt.: Fecha de Venc. Pspt.:

Sexo: Profesión: Centro de Estudios:

DATOS DIRECCION – LUGAR DE NACIMIENTO

Departamento: Provincia: Distrito:

DATOS DIRECCION – DIRECCION ACTUAL

Departamento: Provincia: Distrito:

Dirección: Còdigo Postal:

DATOS MEDICOS

Estatura: Peso: Tipo Sangre:

Alergias: Nombre y apellido de su Medico:

DATOS DEPORTIVOSTipo de Registro ( Deportista / Entrenador / Arbitro) :

Nivel Deportivo ( Deportista Calificado/ Entrenador ITTF/ Arbitro Nacional ò ULTM ) :

Institución de Afiliación: Siglas Oficiales:Lugar de Entrenamiento:VESTIMENTA DEPORTIVA

Talla Buzo: Talla Polo : Talla Short : Talla Zapatilla :

DATOS SECUNDARIOS

Nombre del Padre:

Apellidos del Padre:

Dirección:

E-mail del Padre: Centro de trabajo:Telf. Casa: Telf. Oficina: Cel.: Nombre de la Madre:Apellidos de la Madre:

Dirección:

E-mail de la Madre: Centro de trabajo:

Telf. Casa: Telf. Oficina: Cel.:

NOTA IMPORTANTE: No llenar el espacio “código” , es para uso FDPTM Pegue una foto digital a color en el recuadro

Código: