Post on 24-Jun-2015
Fiebre
Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna
UNAB-FOSCAL
Historia
Fiebre beneficiosa 2000 años Hipócrates 450ac
– 4 humores– Fiebre : Exceso de un humor– “Cocinaba el exceso de un humor”
Thomas Syndenham - 1966– Fiebre es el motor que la naturaleza
brinda al mundo para conquistar
a sus enemigos
Claude Bernarde, 1860
– Animales mueren– Temperatura 5 a 6 gc– Ya no es tan beneficioso!
Historia
EFECTOS BENEFICIOSOS– Inhibe el crecimiento de
algunos microorganismos– Estimula la actividad de
las células inflamatorias e inmunes
– Mejora la evolución de muchas infecciones
EFECTOS PERJUDICIALES– Sobrecarga funcional
cardiocirculatoria– Deshidratación– Catabolismo muscular
Significado biológico de la fiebre
“Saber que no se sabe, eso es humildad.Pensar que uno sabe, eso es enfermedad”
Hay un delicado equilibrio entre la pérdida de calor y la producción de calor, a fin de mantener constante la temperatura corporal.
Producción de calor (TERMOGÉNESIS)
Eliminación de calor (TERMÓLISIS)
El balance térmico
La conservación de la temperatura se da con la participación de varios fenómenos fisiológicos que entrañan transferencia física y química de energía calórica.
Medio ambiente “externo”
Calor “interno”
Eliminación
de
calor
• Radiación
• Convección
• Evaporación
• Conducción
El balance térmico
La fiebre incrementa las demandas de oxigeno
Por cada grado centígrado que incremente la temperatura por encima de 37g, hay un 13% de incremento en el consumo de oxígeno
La fiebre puede agravar por tanto condiciones pre existentes en personas con patologías cardíacas, pulmonares o del SNC
“ Duele más una mente enferma que un cuerpo
enfermo ”
A normal body temperature is maintained ordinarily, despite environmental variations, because the hypothalamic thermoregulatory center balances the excess
heat production derived from metabolic activity in muscle and the liver with heat dissipation from the skin and lungs. According to studies of healthy individuals 18–40 years of age, the mean oral temperature is 36.8° ± 0.4°C (98.2° ± 0.7°F),
with low levels at 6 a.m. and higher levels at 4–6 p.m. The maximum normal oral temperature is 37.2°C (98.9°F) at 6 a.m. and 37.7°C (99.9°F) at 4 p.m.; these values define the 99th percentile for healthy individuals. In light of these
studies, an a.m. temperature of >37.2°C (>98.9°F) or a p.m. temperature of >37.7°C (>99.9°F) defines a fever. The normal daily temperature variation is typically 0.5°C (0.9°F). However, in some individuals recovering from a febrile
illness, this daily variation can be as great as 1.0°C. During a febrile illness, the diurnal variation usually is maintained, but at higher, febrile levels. The daily
temperature variation appears to be fixed in early childhood; in contrast, elderly individuals can exhibit a reduced ability to develop fever, with only a modest fever
even in severe infections.
Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.
Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
Fiebre de Origen Desconocido
• Fiebre mayor a 38.3ºC en varias ocasiones
• Duración al menos 3 semanas
• Diagnóstico no certero después de una semana de estudios intrahospitalarios
PETERSDORF RG, BEESON PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961; 40:1.
Fiebre de Origen Desconocido
Infecciones – 30% Malignidad–20% Enfermedades del tejido conectivo -15 % Otras – 20 % No diagnosticado– 15 %
Definición de fiebre en ancianos
Temperatura oral unica >37.8°C (>100ºF)
Temperatura oral o timpánica persistente ≥37.2°C (99.0ºF)
Temperatura rectal ≥37.5°C (99.5ºF)
Incremento en la temperatura mayor a ≥1.1°C (≥2°F) por encima de la temperatura base
Fever in the elderly. Norman DC
Clin Infect Dis. 2000;31(1):148.
Castle, SC, Yeh M, Toledo, SD, et al. Lowering the fever criteria improves detection of infections in nursing home residents. Aging Immunol Infect Dis 1993; 4:67.
Neutropenia Febril
Fiebre en paciente neutropénico >38.3ºC (101ºF), ó temperatura >38ºC (100.4ºF)
por más de una hora
Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america.
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Young JA, Wingard JR Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56
Hiperpirexia
Mayor a 41.5°C (>106.7°F)
Puede darse en infecciones severas pero es más común en hemorragias SNC
En la era preantibiotica la fiebre era debido a infermedades infecciosas raramente superaba los 41.1°C (106°F),
Se especula que ese “techo termico” es mediado por neuropeptidos que tienen funciones antipiréticas centrales
Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
Hipertermia
Apesar de que la mayoría de pacientes con temperatura elevada tienen fiebre, existen unas circunstancias en las que no hay fiebre pero si hipertermia
Estas circunstancias son denominadas “heat stroke”
La hipertermia se caracteriza por un incremento incontrolable de temperatura corporal que supera la habilidad del cuepo para perder calor
La hipertermia no envuelve moléculas pirógenas
La exposición al calor puede resultar de producción endógena o exógena y pueden resultar perjudiciales para el organismo
Realizar ejercicios en ambientes muy calurosos puede producir calor mas rapido que los mecanismos que se utilizan para perderlo
Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.
Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
FIEBRE
– La tempª suele ser < 41º– Hay sudoración– Hay ritmo circadiano– Hay respuesta a antipiréticos– Se trata de un mecanismo
“fisiológico” de reajuste del termostato
– El aumento de temp. puede tener efectos beneficiosos
HIPERTERMIA
– La tempª puede ser > 41º– No sudoración– No ritmo circadiano– No respuesta a antipiréticos– Hay un fallo en los mecanismos
de pérdida de calor– El aumento incontrolado de temp.
origina daños orgánicos
Diferencias
• Fiebre intermitente: elevaciones de temperatura alternados con descensos de la misma, normalizándose por lo menos una vez al día: TB linfomas
• Fiebre doble cotidiana: presenta dos picos febriles diarios: artritis R.
Patrones de Fiebre
• Fiebre remitente: a diferencia del patrón anterior, la temperatura nunca llega a lo normal
• Fiebre continua: oscilaciones muy pequeños de la temperatura, la cual nunca desciende a cifras normales: F. tifoidea
Patrones de Fiebre
• Fiebre en agujas: presenta grandes oscilaciones de temperatura durante el día: abscesos
• Fiebre recurrente, reincidente, periódica u ondulante: en este patrón hay periodos de varios días de temperatura elevada alternados con periodos de temperatura normal: paludismo, brucelosis, neoplasias
Patrones de Fiebre
Períodos en la Fiebre
Periodo de comienzo,
prodrómico o de preparación
Periodo de estado o meseta
Periodo de declinación o de
defervescencia
Se estimula la termogénesis
Hay equilibrio entre termogénesis
y termólisis “al nuevo nivel” del
Termostato
Predomina la termólisis
FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE
• Estímulos inflamatorios• Necrosis tisular• Neoplasias• Alteraciones metabólicas
Citocinas proinflamatorias
• IL-1
• TNF-α
• IL-6 Órgano vascular de la lámina terminal del
hipotálamo
PGE-2
Centro termorregulador
“Si alguien busca la salud, pregúntale si está dispuesto a evitar en el futuro las causas de la
enfermedad, en caso contrario, abstente de ayudarle”
Infecciones Neoplasias Trauma Injuria tisular Enfermedades autoinmunes Enfermedades granulomatosas Enfermedades metabólicas Fármacos Facticia
Causas de fiebre
Respiratorias Urinarias Abdominales Autoinmunes Historia de viaje Historia dietaria Historia ocupacional
Causas más comunes de fiebre
Malaria Dengue Virales Tifoidea TBC Esquistosomiasis
Historia de viaje
AvesPSITACOSIS
Contacto con animalesTOXOPLASMOSIS, BRUCELLOSIS, LEPTOSPIROSIS
Carne poco cocinada o comida de marHEPATITIS A & E, SALMONELLA
Leche no pasteurizada SALMONELLA,TB,BRUCELLOSIS
Historia dietaria y ocupacional
Fiebre por medicamentos
Todos los medicamentos pueden producir fiebre
Febre y diaforesis nocturna
TB Linfoma Abscesos Brucelosis Endocarditis Sindrome de abstinencia al alcohol
Fiebre y bradicardia/taquicardia
• Relativa bradicardia
Fiebre tifoidea MalariaMeningitisLeptospirosisViralMedicamentos
• Relativa taquicardia
Toxinas
Fiebre y ojos
Dolor ocular Arteritis temporal Ojos acuosos PAN Ojos secos LES, AR Efusión conjuntival LEPTOSPIROSIS Uveitis TB,LES,SARCOIDOSIS
Fiebre e ictericia
Leptospirosis Hepatitis viral y medicamentosa Hepatitis alcohólica Hepatoma Fiebres virales Malaria Fiebre amarilla
Leucemia Linfoma HIV Toxoplasmosis TB diseminada Brucelosis
Fiebre y linfadenopatía
TB Linfoma HIV Sifilis
Fiebre y adenopatía epitroclear
Malaria Fiebre tifoidea Linfomas Leucemias TB diseminada Endocarditis Brucelosis Kala azar
Fiebre y hepatoesplenomegalia
Meningitis Meningismo de la fiebre tifoidea HIV Brucelosis Neoplasia SNC
Fiebre y alteración mental
Dengue Otras fiebres virales Leucemia Linfoma Síndromes mieloproliferativos Fármacos LES HIV
Fiebre y trombocitopenia
“ La enfermedad se siente pero la salud no ”
Exámen físico
Cronología de eventos que precedieron la fiebre
Dispositivos electrónicos para medir temperatura oral, timpánica o rectal
Niños, ancianos y pacientes con terapia glucocorticoide
Hemograma (bandas, granulaciones tóxicas, cuerpos de Dohle)
Proteina C reactiva, VSG
Abordaje del pte con fiebre
Terapia en fiebre
Con el uso incrementado de anticitocinas para reducir la actividad de IL-1, IL-6, IL-12, o TNF en Enfermedad de Crohn, AR, psoriasis, debe considerarse el uso potencial de éstos fármacos para reducir la respuesta febril
La administración crónica de anticitocinas para bloquear su actividad tiene significado clínico y reduce el sistema de defensas del organismo contra bacterias ó infecciones oportunistas en este tipo de pacientes
Terapia con anticitokinas
Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
La reducción de la fiebre por disminución del “set point” hipotalámico se da de manera directa por la reducción del nivel de PGE2 en el centro termoregulador
La síntesis de PGE2 depende de la enzima ciclooxygenasa que se expresa constitutivamente en los tejidos
El sustrato para la COX es el ácido araquidónico liberado de la membrana celular
Inhibidores de la COX son buenos antipiréticos
La potencia antipirética está directamente relacionada con la inhibición de la COX cerebral
El acetaminofen es un pobre inhibidor de la COX periférica pero un potente inhibidor de la COX3 ó central, es oxidado por la enzima citocromo 450 y su forma oxidada inhibe la ciclooxigenasa cerebral
Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
ASA y acetaminofén son igual de efectivos para reducir la fiebre en humanos
AINES como el ibuprofeno son inhibidores COX 2 y excelentes antipiréticos
Terapia crónica con ASA ó AINES no reduce la temperatura corporal central normal
Glucocorticoides actúan a dos niveles: reducen la síntesis de PGE2 por inhibición de la actividad de la fosfolipasa A2 que es necesaria para la liberación de ácido araquidónico de la membrana celular , bloquean la transcripción de mRNA para las citokinas pirogénicas
Algunos experimentos han demostrado que Ibuprofeno e inhibidores COX 2 reducen la producción de IL1 IL6 y podrian contribuir a la actividad antipirética propia de los AINES
Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
El objetivo de tratar la fiebre es reducir el “set point” hipotalámico y facilitar la pérdida de calor
La reducción de la fiebre con los antipiréticos también ayuda a disminuir los síntomas sistémicos como cefalea, mialgias y artralgias
Tratamiento de la fiebre
Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
ASA y AINES reducen de manera efectiva la fiebre pero debido a efectos adversos a nivel de la plaqueta y el tracto gastrointestinal , se sugiere su uso con estricto cuidado
El acetaminofén es el antipirético de elección
Si el paciente no puede tomar antipiréticos, las preparaciones parenterales ó rectales de AINES pueden ser utilizadas
Tratamiento de la fiebre
Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
Pacientes con temperatura excesivamente alta
Historia clínica: exposición medioambiental, anticolínérgicos, neurolépticos, antidepresivos triciclicos, succinilcolina, halotano
Piel seca, delirium, rigidez muscular, elevación de CPK
Antipiréticos NO , Medios físicos , LEV
En circunstancias extreas: hemodiálisis
Tratamiento de la hipertermia
Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
Hipertermia maligna: Dantrolene sódico
1–2.5 mg/kg EV cada 6 horas en las primeras 24 a 48 horas hasta que pueda ser administrada de manera oral
Util también en hipertermia por sindrome serotoninérgico y tirotoxicosis
Puede ser tratado también con bromocriptina, levodopa, amantadina, nifedipino, curare o pancuronio
Sobredosis de antidepresivos triciclicos con FISOSTIGMINA
Tratamiento de la hipertermia
Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
Gracias!