SINDROME FEBRIL2017

Ernesto Jakob

OBJETIVOS

Breve historia de la termometría.

Definir la temperatura corporal normal.

Fiebre, conceptos de termometría y

técnicas de medición.

Fisiopatología de la fiebre.

Curvas térmicas clásicas.

Algo de historia

Pictografías sumerias del siglo VI a. de C.

Hipócrates: La mano: Calor dulce y fiebre ardiente.

Filon de Bizancio y Hero de Alejandría siglo I a de C.:

Invención del termoscopio.

Claudio Galeno- Médico griego, (129- 201): relaciona

la temperatura corporal con la salud y la

enfermedad.

Galileo Galilei (1564-1642) Retoma la idea de Filon e

inventa el termómetro.

Algo de historia2

Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877):

Mientras trabajaba en el Jakob`s Hospital de Leipzig

escribió:“Das Verhalten der Eigenwärme in

Krankheiten“ (1878) que es el tratado original de la

termometria clínica, aun tiene vigencia en muchos

aspectos.

Thomas Clifford Allbutt (1836-1925): Fabricó el

termómetro corto de tres pulgadas como lo

conocemos ahora.

El termoscopio de Filon de Bizancio

El termómetro de Galileo

El termómetro de Thomas Clifford Allbutt inventado en 1870 y con Nº

de patente 460.013

El termoscopio de Heron de Alejandria

La temperatura corporal normal

Cambia en el curso del día

Es regulada por el centro termorregulador del

hipotálamo.

Equilibra el balance entre su PRODUCCIÓN- hígado

y músculos- y PÉRDIDA – piel y pulmón-.

Los humanos no podemos mantener el equilibrio en

situación ambientales extremas y se recurre a

auxilio de vestimenta y calefacción.

La temperatura corporal normal

Cambia en el curso del día

Es regulada por el centro termorregulador de

hipotálamo.

Equilibra el balance entre su PRODUCCIÓN- hígado

y músculos- y PÉRDIDA – piel y pulmón-.

Los humanos no podemos mantener el equilibrio en

situación ambientales extremas y se recurre a

auxilio de vestimenta y calefacción.

Temperatura Normal

Variabilidad del observador

Variables fisiológicas

- Edad - Sexo

- Ritmo circadiano - Ejercicio

- Digestión - Otros

Factores ambientales

Temperatura corporal normal

Termometría

Métodos superficiales

Membrana timpánica

Región axilar-inguinal

Arteria temporal

Oral

Métodos profundos

Catéter en arteria pulmonar

Catéter vesical

Tercio medio de esófago

Rectal

Estamos tomando bien la temperatura corporal ?

El termómetro está en condiciones de uso?

Le damos el tiempo suficiente a la medición?13 % llega a Tº máxima en 3` y 90 % tras 8 minutos.

El lugar de la toma de la Tº es adecuada ?.

Oral: Cerca del frenillo de la lengua ? O Pliegue

sublingual posterior ? Hay diferencias entre uno u

otro sitio ? Hasta 0.93 º C.

Rectal: Cuanto se debe introducir el termómetro ? 6.4 o

15.2 cm ?

Variables en la toma de la Tº

Actividad metabólica

Alteraciones de perfusión local por ej. Shock

o lactancia.

Tº oral varia con la masticación y en

fumadores y hasta 1.0 ºC en taquipneicos.

La Tº timpánica y la arteria que irriga el CTR.

La toma en axila es válida en neonatos.

Solo 18 % de las tomas axilares llegan a Tº

máxima en 5 minutos en adultos.

Temperatura corporal normal

Variabilidad anatómica y diaria

Oral: 35.6 – 38.2 TM : 36.8 + 0.4 Cº

Mínima a las 6.00 y Máxima 16 a 18 Hs.

Máxima normal a las 6.00 es 37.2 Cº

Máxima normal a las 18.00 es 37.9

Superior a esos valores es fiebre-Percentil 99

Rectal: En general 0.6 Cº mayor que la oral

Temperatura corporal normal

Otras variables

La respiración por la boca baja la Tº

Los intervalos interfebriles son más elevados (+ 1º)

Elevación térmica post-ovulación (+ 1º)

Elevación térmica período postprandial.

Embarazo eleva la Tº

Disfunción endócrina altera la temperatura

Adultos mayores tienen <Tº que los niños.

Adultos mayores pueden NO poner evidencia fiebre

SINDROME FEBRIL

Síndrome febril

«La fiebre es sólo un síntoma y nosotros no estamos

seguros de que se trate de una enemiga» (Dubois EF-1949)

«Es poco probable que el fenómeno febril hubiera sido

conservado a través de la evolución de la vida sobre la tierra

por millones de años, si no resultara ventajosa» (Kluger MJ ,

1980)

Los Incas: «Rupha» la fiebre y «Chuchu» escalofrío

1868 Karl Rainhold Wunderlich es el «Messi» de la fiebre.

Desde las escrituras cuneiformes que relacionan la

inflamación con la fiebre , hasta que se demostraron los

pirógenos endógenos y exógenos han pasado 2.000 años.

Síndrome febril

No hay otra situación clínica

en la que una

historia clínica meticulosa

es tan importante

Síndrome febril

CAMBIOS NEUROENDÓCRINOS:

Fiebre , somnolencia anorexia.

Aumento de la secreción de ACTH, corticotropina y cortisol

Aumento de la secreción de catecolaminas.

CAMBIOS HEMATOPOYETICOS

Anemia de enfermedades crónicas

Leucocitosis

Trombocitosis

Síndrome febril2

CAMBIOS METABÓLICOS

Pérdida de músculo y equilibrio nitrogenado negativo

Disminución de la gluconeogénesis

Aumento de la lipólisis

CAMBIOS DE LOS COMPONENTES PLASMÁTICOS:

Disminución del zinc.

Disminución del hierro del hierro sérico

Hiperuricemia.

FIEBRE

HIPERTERMIA

HIPERPIREXIA

FIEBRE

Situación en que la temperatura corporal es

regulada a un valor superior al considerado normal.

A menudo, pero no siempre, surge de respuestas

defensivas del huésped ante la invasión de materia

viva o inanimada, reconocida como patógeno.

Respuesta febril.

FIEBRE

El termostato está en el centro termorregulador del

hipotálamo .(CTR)

El aumento del prostaglandina E2 en el CTR pone

en marcha el fenómeno a través del centro

vasomotor. (vasoconstricción). (Sensación de frío)

Menor pérdida de calor e incremento de circulación interna.

Aumento de la termogénesis en tejido graso (grasa marrón de los RN). (termogénesis sin escalofríos).

FIEBRE2

Producción ATP desde proteínas desacopladas

Termogénesis muscular (con escalofríos). Elevación brusca del set-point del CTR.

El proceso continua hasta que la sangre que baña la neuronas del CTR logra el nuevo set-point.

Luego ocurre el proceso inverso para lograr la

normotermia.

La pérdida brusca de la Tº es con vasodilatación y sudoración profusa por reducción de pirógenos o antipiréticos.

FIEBRE3

Otras razones que pueden elevar la Tº .

Traumas locales

Hemorragias

Tumores

Disfunción hipotalámica intrínsecaNo responden a los cambios de Tº ambiental y se produce hipotermia.

Están alteradas otras funciones hipotalámicasNo hay respuesta al frío

No hay ciclo circadiano

No hay cambios de Tº por hormonas.

HIPERTERMIA

El CTR funciona normalmente y no altera su set-

point. Los efectores de la termorregulación no

alcanzan.

La Tº corporal se eleva por:

Golpe de calor .

Algunas enfermedades metabólicas.

Fármacos que interfieren en la normal termorregulación.

Exceso de ejercicio o exposición sin hidratación

HIPERTERMIA2

Puede ser rápidamente mortal

Su tratamiento difiere con la fiebre.

Trastornos endócrinos. Crisis tireotóxica

Origen farmacológico:

Atropinay anticolinérgicos en general y algunos neurolépticos

Derivado de anfetamina -extasis-

Algunos anestésicos (Hipertermia maligna)

Síndrome serotonínico(administración de 2 drogas serotonininérgicas)

El DD con fiebre suele no ser sencillo.Golpe calor o atropina: piel seca y caliente

No hay respuesta los antipiréticos

Síndrome serotonínico

Presentación clínica:Las alteraciones mentales pueden ser:

Intranquilidad,

Agitación,

Confusión,

Desorientación,

Ansiedad.

Hiperactividad autonómica destacan:

Fiebre,

Frecuencia cardíaca elevada,

Diarrea,

Vómitos,

Sudoración,

Dilatación pupilar..

Trastornos neuromusculares (entre otras)

Temblores

Mioclonías

Clonus inducidos

Drogas que lo pueden producirAmitriptilinaBupropiónCitalopramClomipraminaDextrometorfanDuloxetinaParoxetinaSertralina

LINEZOLID ENTRE LOS ATB

POR SOBREDOSIS O INTERACCIONES

ENTRE ALGUNA DE ELLAS

HIPERPIREXIA

Fiebre > a 41.5 º C.

Causas más frecuentes

Infecciones severas

Hemorragias en el SNC (Es la causa más frecuente)

Hay respuesta con antipiréticos

Se recomienda asociarlo a medios físicos

PIRÓGENOS

Exógenos

Se originan fuera del organismo

Microorganismos (Bacterias u hongos) Ej:

BGN : Endotoxinas: Lipopolisacáridos (Son encuadrados

como Toll like receptors-TLR- activadores de macrófagos)que

producen citokinas.

Cocos gram positivos: S. aureus(Toxina de síndrome de shock

tóxico) y Streptococcus productores de exotoxinas) que sirven

como « Superantígenos » y liberan citokinas pirogénicas.

2a 3 ng/kg de cualquiera de estas toxinas produce cuadros febriles

(experimental)

PIRÓGENOS2

Citokinas pirogénicas (Antes eran llamados pirógenos endógenos)

Se producen por la activación de TLR

Proteínas de 10 a 20.000 Daltons que regulan las

respuestas inmunes, la inflamación y procesos

hematopoyéticos.

Varias interleukinas: IL-2, IL 4, IL-6, TNF.

Factor estimulante de colonias de granulocitos :-G-CSF-

Hay más de 70 citokinas.

Todo proceso que active TLR puede producir fiebre:

Trauma-pancreatitis- Complejos inmunes, etc.

Microorganismos y/o sus productos

Citokinas, complemento, tejido necrótico, trauma,

hipoxia.

Macrófagos, endotelio,SRE

Citokinas pirogénicas(IL-1-IL-6- TNF-IFN)

Receptores tipo Toll

(TLR)

Circulación general

Endotelio hipotalámico(Receptores de citokinas y

receptores tipo Toll)PGE 2

Termostato

Centro vasomotor

Conservación del calorProducción de calor

FIEBRE

Células glialesAdenosin-monofosfato

ciclico(cAMP)

Ac. araquidónico

antipiréticos

Corticoides

Pirógenos exógenos

Leucocitosactivados

Citokinas pirogénicas(pirógenos endógenos)

IL-1, IL-6, TNF-α, ITF-gamma

Tejido circunventriculars

PG E 2

IL-6

Liberación de Citokinas

por la elevación de

la Tº

FIEBRE

Interrogante

Los antagonistas de TNF alfa como

Infiximab

Adalimumab

Receptor soluble de TNF alfa

Etarnercept

Predisponen a infecciones (My. TB)

Y estas cursan con fiebre

????????

Perfiles de la fiebre en algunas enfermedades

Sarampión

Exantema post –febril

Fiebre tifoidea

Tuberculosis miliar

Brucelosis

Fiebre bilioséptica

Endocarditis infecciosa

Paludismo

Linfoma Hodgkin

Disociación fiebre -pulso:Fiebre tifoidea-Brucelosis aguda-Leptospirosis

Fiebre fraudulenta

Ausencia de fiebre:

Neonatos-Viejos-IRC

Que nos queda de todo esto

Fiebre es aumento de la Tº corporal más frecuentemente asociada a infecciones pero también presente en enfermedades autoinmunes, autoinflamatorias y tumorales.

La Tº corporal normal se asocia a variables múltiples como edad, sexo, ritmo circadiano, hora del día, etc.

Tres situaciones a diferenciar: Fiebre- hiperpirexia e hipertermia

Es importante conocer la fisiopatogenia de la fiebre

MUCHAS GRACIAS POR ESTAR AQUÍ UN VIERNES A LA NOCHE.

Vivan los altruistas