FIEBRE Y NEUTROPENIA.

CHRISTIAN PATRICIO CAMACHO LIMASR3 Medicina Interna HJM

HOSPITAL JUAREZ DE

MEXICO

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

DIAGNOSTICO

EPIDEMIOLOGICO

CLINICO

LABORATORIO

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

Riesgo de infección

Enfermedad o tratamiento

Tratamiento profilactico

Bajo QT estándar para tumores sólidos

ninguno

Intermedia

TCSH autologasLinfomaMMLLCTerapia con analogos de purina (flodarabina)

Considerar flouroquinolona o no

Alto Leucemia aguda: inducción o consolidaciónBortezomibAlemtuzumab Alogenico HSCT

Flouroquinolono o TMP SXL

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

Factores predisponentes de infección habitualmente asociados a neutropenia:

Uso de catéteres o venopunciones múltiplesMucositisDefectos en la quimiotaxisDefectos en la fagocitosisDefectos en la capacidad bactericida intrínsecaCcambios en la inmunidad humoral o celularIncremento en la suceptibilidad a la colonización

del tracto respiratorio y digestivo

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

RIESGO DE INFECCION SEGUN GRADO DE NEUTROPENIA

PMN x mm3 PACIENTES CON INFECCIONES GRAVES x 1000INFECCIONES GRAVES DÍAS DE NEUTROPENIA.

> 2.000 2 3.8___________________________________________________________________

1500 – 2000 5 3.9___________________________________________________________________

1000 – 1500 10 3.7

500 -- 1000 19 10.5___________________________________________________________________ < 100 28 43.0

Exploraciones complementarias básicas Extracción analítica : - hemograma - bioquímica básica - gasometría venosaExtracción de 2 hemocultivos (uno de catéter y

otro de vena periféricaUrocultivo (si hay sospecha de infección urinaria)Cultivo de muestras de cualquier exudado de foco

sospechoso con tinción de GramPulsiometríaRx de tórax

Pruebas complementarias específicas

En función de la sospecha etiológica:Técnicas radiológicas específicas - TAC, TACAR, Ecografias...Antigenemias o cultivos de CMVAntigenemias de aspergillus: galactomananoAntigenuria para LegionellaCultivo de micobacteriasPunción lumbar con gram y cultivo en sospecha

de meningitisAspirado medular y cultivoCoprocultivos con toxina de Clostridium difficileFibrobroncoscopia con cultivos específicos

PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA FIEBRE

AL INGRESO:• FROTIS FARINGEO• UROCULLTIVO• COPROCULTIVO• CULTIVO DE SECRECIONES EN PIEL O

MUCOSAS• EN PROCESOS INFLAMATORIOS

SUBCUTANEOS INYECTAR 1 CC DE SUERO FISIOLOGICO, LUEGO ASPIRARLO Y CULTIVAR.

• CULTIVO DE PLIEGUES AXILARES, INGUINALES O PERINEALES SI SE DETECTA LESION.

PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA FIEBRE

DURANTE LA EVOLUCION:• HEMOCULTIVOS SI PERSISTE LA FIEBRE A

LAS 72 HORAS DE INICIAR LA ANTIBIOTERAPIA

• HEMOCULTIVOS CADA VEZ QUE REAPAREZCA LA FIEBRE.

• CULTIVOS DE SECRECIONES O LESIONES QUE APAREZCAN EN EL TRANSCURSO DE LA EVOLUCION.

Bacterias responsables de la infección en neutropénicos:

Bacterias grampositivas Más frecuentes Estafilococos coagulasa

negativos Estrept. grupo viridans Staph aureus

Menos frecuentes- Corynebact spp- Enterococcus spp- Streptoc pneumoniae- Clostridium difficile- Bacteroides spp

Bacterias gram negativas

Más frecuentes Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp

Menos frecuentes Enterobacter spp Acinetobacter spp Haemophilus influenza Fusobacterium spp Stenotrophomona

maltophila

TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES GENERALES

1. TODO CUADRO FEBRIL EN UN PACIENTE NEUTROPENICO DEBE SER CONSIDERADO MANIFESTACION DE INFECCION Y OBLIGA A TOMAR DE INMEDIATO LOS CULTIVOS PERTINENTES

2. LA INFECCION EN UN ENFERMO NEUTROPENICO ES UNA EMERGENCIA MEDICA QUE OBLIGA A INICIAR EL TRATAMIENTO NO MAS ALLA DE LA CUARTA HORA DE INICIADA LA TEMPERATURA (mortalidad de 48% si la antibioterapia no es precoz).

3. EL TRATAMIETO EMPIRICO DEBE INICIARSE INMEDIATAMENTE LUEGO DE TOMADOS LOS CULTIVOS. FRENTE A UNA NEUTROPENIA FEBRILES ESTA UNIVERSAMENTE ACEPTADA LA INSTAURACION PRECOZ DE ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA QUE CUMPLA LOS SIGUIENTES REQUISITOS:A) ADMINISTRACION I.V. ;EN LO POSIBLE NO

UTILIZAR TEFLONES Y SI SE USAN NO MANTENERLOS MAS DE 48 HORAS. PREFERIR VIAS METALICAS (MARIPOSAS) QUE SE COLONIZAN MENOS FACILMENTE.

B) DOSIFICACION EN NIVEL TERAPEUTICO ALTO.

C) ESCASA TOXICIDAD

D) AMPLIA COBERTURA (SENSIBILIDAD = / >75%) DE LOS PATOGENOS LOCALES HABITUALES: S.AUREUS, GRAM (-) Y CONSIDERAR ANTIMICOTICOS SI PERSISTE FEBRIL AL 5° DIA DE ANTIBIOTERAPIA ANTIBACTERIANA ADECUADA.

E) ACTIVIDAD BACTERICIDA.F) ASOCIACIONES SINERGICASG) DURACION ADECUADA

4. EL PRONOSTICO MEJORA SUSTANCIALMENTE EN LAS INFECCIONES POR GRAM (-) CUANDO SE USAN 2 ANTIBIOTICOS EFECTIVOS Y SINERGICOS, ESPECIALMENTE SI PERMANECEN UN TIEMPO PROLONGADO CON MENOS DE 100 NEUTROFILOS x mm3

5. LA ANTIBIOTERAPIA SE MANTENDRA HASTA QUE LA CIFRA DE NEUTROFILOS SUPERE EL NIVEL DE 500 x mm3.

6. SI EL ENFERMO CONTINUA CON FIEBRE NO SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO EMPIRICO, SINO QUE SE DEBE “CONSTRUIR” SOBRE ESTA BASE.

TRATAMIENTO:MEDIDAS GENERALES

1) AISLAMIENTO PROTECTOR:A) RECUENTO DE NEUTROFILOS SOBRE 500 Y

BAJO 1.000 X mm3 = AISLAMIENTO RESPIRATORIO, SIN USO DE BOTAS. LIMITACION DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS AL MINIMO INDISPENSABLE. LAVADO RIGUROSO DE MANOS DEL PERSONAL. RESTRICCION DE VISITAS A LO IMPRESCINDIBLE CON INSTRUCCIONES SOBRE OBSERVANCIA DE TECNICAS

B) RECUENTO DE NEUTROFILOS BAJO 500 x mm3 = AISLAMIENTO ESTRICTO: A LAS MEDIDAS ANTERIORES SE AGREGA USO DE BOTAS. 1 VISITA DIARIA SI ES INDISPENSABLE PARA EL APOYO PSICOLOGICO DEL PACIENTE.

2) ALIMENTACION:REGIMEN DESCONTAMINADO: SOLO

ALIMENTOS COCIDOS.PARA BEBER: AGUA O JUGOS COCIDOS. LOS

JUGOS DE FRUTAS ENVASADOS ESTAN PROHIBIDOS POR LA POSIBILIDAD DE CONTENER HONGOS.

PERMITIDO EL PAN TOSTADO.EVITAR COMIDAS MUY FRIAS O MUY

CALIENTES, QUE PRODUCEN DOLOR CUANDO HAY MUCOSITIS.

TRATAMIENTO: CUIDADO DE PIEL Y CAVIDADES

APLICACION DE SOLUCIONES ANTISEPTICAS COMO POVIDONA YODADA AL 1/1.000 EN LOS PLIEGUES DE FLEXION, AXILAS,ESPACIOS INTERORTEJOS Y REGIONES INGUINALES Y PERIANAL.

EVALUACION DENTAL COMPLETA AL INGRESO. LIMPIEZA BUCAL EVITANDO LAS EXTRACCIONES DENTARIAS QUE SE DEBEN DIFERIR HASTA LA NORMALIZACION DE NEUTROFILOS, SALVO EMERGENCIAS CALIFICADAS.

COLUTORIOS CON NISTATINA CUATRO VECES AL DIA.EN CASO DE ULCERAS BUCALES: COLUTORIOS DE

MUCAINE GEL O LIDOCAINA GEL ANTES DE CADA ALIMENTACION ORAL.

EVITAR MEDICACION RECTAL, LAVADOS INTESTINALES Y ENEMAS. NO TOMAR TEMPERATURA RECTAL. CONTRAINDICADOS TACTO RECTAL Y VAGINAL.

MASCC. Indice pronóstico

Multinational Association for Supportive Care in Cancer

Gravedad de la enfermedad - síntomas inexistentes o leves

5 - síntomas moderados

3 Ausencia de hipotensión

5Ausencia de EPOC

4Neoplasia hematológica sin infección fúngica

previa o neoplasia sólida 4

Ausencia de deshidratación o necesidad de fluidos

3 Paciente ambulatorio

3Edad <60 años

2 Si el paciente alcanza 21 se considera de bajo

riesgo

TRATAMIENTO: ANTIBIOTERAPIA

MANEJO: Requiere estrecho monitoreo para detectar precozmente FRACASO, EMERGENCIA DE OTRA INFECCION, EFECTOS ADVERSOS O DESARROLLO DE RESISTENCIA1. AMBULATORIO: TRATAMIENTO ORAL.

CIPROFLOXACINO + AMOXICILINA – ÁCIDO CLAVULÁNICO (en adultos).

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

FIEBRE Y NEUTROPENIA

Boca o Mucosa Oral

Ulceración Necrotizante

Algodoncillo

Lesiones Vesiculares

Cultivos y tincion de gram

bacterias,HSV,Hongos

Infiltrado leucemico

Biopsia

Cultivo , PCR, AC flourescentes directos para HSV o VZV

Fluconazol, Voriconazol, equinocandin.

Considerar Tx antimicotico sistemico ó HSV, contranaerobios

Tx Anti Viral

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

FIEBRE Y NEUTROPENIA

ESOFAGO

Disfagia.

Dolor Urente Retroesternal.

Odinofagia

Cultivo de lesiones: HSV , hongos

Endoscopia

Esofagitis por CMV

Tratamiento por clx

Antifungico:fluconazol

Voriconazol, posaconazol,equinocandin

Aciclovir

CMV: Ganciclovir o foscarnet

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

FIEBRE Y NEUTROPENIA

Senos Nasales

Sensibilidad aumentada.

Celulitis Periorbitaria

Ulceraciones Nasales

Lagrimeo

TAC o IRM

Evaluación oftalmológica

Cultivo y Bx.

Vancomicina si sospecha de celulitis PO

Anfotericina en caso de Invasion por hongos.

(mucormicosis y aspergillus)

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

DOLOR ABDOMINAL

TC o USGFA, Transaminasas.BB, amilasa y lipasa

Metroniodazol si se sospechaC. DifficileTerapia contra anaerobios

DOLOR PERIRECTAL

Inspección perirrectalTC abdominal y pélvica

Tx anaerobiosCovertura contra enterococosCuidados locales

DIARREAPrueba para C difficileTest para rotavirus yNorovirusCultivos bacterinos de hecesY test para parasitos

Metronidazol

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

INFILTRADOS PULMONARES

Riesgo bajo

Cultivos de esputo y sangreLavado nasal para virusTest para legionellaConsiderar BAL

Riesgo alto o intermedio

Cultivos de esputo y sangreLavado nasal para virusTest para LegionellaConsiderarr BALTC de tórax

Azitromicina o quinolona Para bacterias atipicasConsiderara: Tx antiviral en brotes de influenzaVancomicina y linezolid

Azitromicina o quinolona Para bacterias atipicasConsiderara: AntimicoticosTx antiviral en brotes de influenzaTMP-SMXVancomicina y linezolid

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

CELULITISAspirado o biopsiaPara cultivos Considerar Vancomicna

HERIDAS Cultivo Considerar Vancomicna

Lesiones vesiculares

Aspiración o raspadoPara AC flurescenteDirectos para VZV o HSV Cultivos de herpes virus

Aciclovir, famciclovir, valaciclovir

Papulas diseminadas

Aspiración o biopsiaPara bacterias, hongos, cultivosPara micobacterias e histopatolgia

Considerar vancomicinaAntifungicos

Sintomas urinarios

CultivoUrianalisis

No dar tx, hasta identificar patógeno especifico

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

Sistema Nerviosocentral

Punción lumbarTC y/o IRMPunción lumbarIC neurología

Terapia empírica para meningitis: B-lactámcos antipseudomona, mas Vancomicina, ampicilina.Para encefalitis, y aciclovir 10 mg/kg/dosis tid, hidrataciónMonitorización de función renal.

ACCESOS VASCULARES

Inflamación en Sitio de entrada

Tunel de infecciónFlebitis séptica

Cultivar el sitio e drenajeCultivo sanguíneo de cada puerto

Cultivo sanguíneo de cada puerto

Vancomicina inicialO agregarlo 48h dp

Quitar el catéterY cultivar delSitio de entrada

Vancomicina

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

Seguimiento diario

Revisión del sitio especificoRevisar exámenes de laboratorio y

cultivosEvaluar la respuesta al tx:

FiebreSignos y síntomas de infección

Evaluar la toxicidad de los medicamentos:PFH, PFR

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

Evaluar la respuesta a la terapia empírica de 3 a 5 días:

Responde: Disminuye fiebreMejoran signos de infecciónHD estables

NO Responde: Fiebre persistente o intermitenteSignos de infecciónHD inestableCultivos positivos

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

SI RESPONDE:

Continuar con el tx inicialContinuar hasta que los +neutrofilos sean>500

Fiebre de origen desconocido

INFECCIÓN DOCUMENTADABacteremiaNeumoniaPiel o tejidos blandosSenosMicoticaViral

Duración del tx es individualizada:

SitioNeutrofilosPatógenoComorbilidades

Piel y tejidos blandos: 7-14 díasInfección en sangre no complicada:

G neg: 10-14 díasG posit: 7-14 diasS. aureus: 2 sem dp de cultivo neg o ECOCG T nL

Senos:10-21 díasNeumonia bacteriana:10-21 dHongos:Candida:2 sem dp de cultivo negEsporas: aspergilus:12 semHSV/VZV: 7-10 diasInfluenza: 5 a 10 días

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

Fiebre de origendesconocido

Neutrofilos >500 cel/mcL

Neutrofilos <500 cel/mcL

Suspender tratamiento

Continuar hasta que la neuropenia se resuelva

AB orales hasta que la neutropenia mejore:Ciprofloxacino 500 c 8 h + amoxi/clav500 c 8 h

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

Profilaxis para hongosRiesgo intermedio o alto: LLASMD(neutropenia)LMA(neutropenia)

Hsct AUTOLOGO con o sin mucositisAlogenico HSCT ( neutropenia)GVHD

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

AZOLES DOSIS ESPECTRO COMENTARIO

FLUCONAZOL FR NL:400 mg IV/VO/d

CandidaHongos dimorficos:Histoplasma, coccidioido, C. neoformans

C. Glabrata R variableC Krusei, ResisitenteInactivo: esporas:aspergillus, Zigomicetos

Itraconazol 400mg /d Candida, AspergillusHongos dimorficos y C. neoformans

Es inotropico negativo, contraindicado en disfunción sistólica

ANTIMICOTICOS

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

FORMULASDE ANFOTERICINA

DOSIS ESPECTRO COMENTARIOS

ANFOTERICINA BDESOXICOLATO

ANF-B LIPOSOMAL

ANF-.B COMPLEJO LIPIDICO

ANF-BDISPERSION COLOIDAL

0.5 A 1.5 mg/Jg/d

3mg/kg/d IV 10 mg/Kg/d para infecciones invasivas de Esporas

5mg/kg/d IV

5 mg/kg/d IV

Amplio espectro antimicoticoCandidaAspergilus(excepto: A. terreus)ZygomycetesCriptococo neoformansHongos dimorficos

Toxicidad renalSol. Salina disminuye la nefrotoxicidadAntipireticos, antihistaminicos.

Toxicidad renal y de la infusion menor

Toxicidad renal y de la infusion menor

Alta toxicidad infusional

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

EQUINOCANDINA

DOSIS ESPECTRO COMENTARIO

CASPOFUNGINA 70 mg IV x 1 dosis, Dp 50 mg /d

O 35 mgIV /d en pacientes con falla hepatica moderada

CandidaAspergillus sp

Terapia primaria para candidemia y candidiasis invasivaMenos toxicaTerapia inicial para aspergilosis.

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

AGENTE TRATAMIENTO ESPECTRO COMENTARIOS

ACICLOVIR Profilaxis:HSV: 800-1600 VO BIDVZV: 800 mg VO BIDCMV: 800 mg VO QID

Tx: HSV mucocutaneo:5mg/Kg IV c 8 h ,7-10 diasDermatoma único VZV:800 mg VO 5 v/d, o 5 mg/Kg IV cada 8 h , 7-10 d

HSV o VZV diseminado:10 mg/Kg IV c 8 h

HSV, VZV, CMV

Hidratación para evitar nefropatía por cristales.

ANTIVIRALES

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

AGENTE TRATAMIENTO ESPECTRO COMENTARIOS

VALACICLOVIR Profilaxis: HSV/VZV 500 mg VO BID o TIDCMV: 2gm VO QIDTX: HSV o VZV: 1g VO TID

HSV, VZV

OSELTAMIVIR Profilaxis 75 mg VO /dTx: 75 mg VO BID

Influenza A y B

Nauseas

GLOBULINA IVINMUNE

400-500 mg/kg/d por 5 días, para parvovirus B19. Para CMV: 400 mg/Kg por 3 a 5 dosis

ParvovirusB19, CMV

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

TX ALTERNATIVOG-CSF o GM-CSF, debe considerarse en

pacientes neutrpenicos con complicaciones de infecciones severas como: NeumoníasInfección micotica invasivaInfección progresiva

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

Transfusión de granulocitos: Infección mcotica invasivaInfección de gram negativos que no responde

a tx antimicrobiano apropiadoInmunoglobulina intravenosa:

En combinción con ganciclovirConsiderar igG para pacientes con

hipogamaglobulinemia severa.

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

Gracias……