Post on 02-Mar-2015
FISIOPATOLOGIA DEL METABOLISMO DE HIDRATOS DE CARBONO
HIPOGLUCEMIASHIPERGLUCEMIAS
Regulación de la glucemia
a) Fase postprandrial: Dura 3-4 hs tras la comida Aumenta niveles de glucemia Se eleva la insulinemia lo cual aumenta la glucogenogénesis, disminuye la glucolisis y neoglucogénesis. Del hígado sale el 50% de la glucosa que le llega.
b) Fase de ayuno: A las 8 hs de haber comido disminuye la glucosa y la insulina, se elevan la hormonas contrainsulares (GH, catecolaminas, cortisol y glucagón) lo cual aumenta la glucogenolisis y la neoglucogénesis. La clínica de la hipoglucemia se debe al aumento de catecolaminas. Con glucemia inferior a 20 mg% aparece disfunción cerebral (el cerebro puede usar como energía cuerpos cetónicos pero no FFA)
Hipoglucemia
Concepto
- Síntomas aparecidos con glucemia inferior a 50 mg%en plasma en el hombre (40 en sangre capilar) o 40 mg% en la mujer.- Dificultad diagnóstica por: a) Síntomas poco específicos b) Umbral de glucemia para los síntomas variables c) Síntomas pueden variar en un individuo d) Puede haber sujetos normales con glucemias bajas bien toleradas ( < 45 mg% tras SOG) e) Pseudohipoglucemia por glucolisis (se tarda en analizar)
Hipoglucemias
- Disminución de producción de glucosa Déficit hormonas contrainsulares (GH,cortisol..) Déficit de sustrato: desnutrición.Hepatopatía Drogas (alcohol, propranolol; salicilatos)- Uso excesivo de glucosa * Con hiperinsulinismo
InsulinomaFármacos: Insulina exógena, sulfonilureasSepsis (citoquinas)
* Sin hiperinsulinismoTumores extrapancreáticos
A) De ayuno
B) Reactiva (postprandrial)- Idiopatica o funcional- Alimentaria: intolerancia fructosa, leucina, galactosemia- Diabetes Mellitus tipo 2 de comienzo
SINTOMAS DE HIPOGLUCEMIA
a) Simpatoadrenales
- Sudor, temblor, hambre, ansiedad, palpitaciones, hipertensión- Por activación adrenal, simpático y parasimpático- Preceden a los neuroglucopénicos- Puede no aparecer (hipoglucemias inadvertidas)
Triada de Whipple: - Síntomas hipoglucémicos - Glucosa inferior a 45 mg/dl en plasma (para otros < 40)- Desaparecen al tomar azúcar (no específica)
SINTOMAS DE HIPOGLUCEMIA
b) Neuroglucopenia
- Con glucemia < 40 mg/dl (umbral variable).- Síntomas progresivos según nadir de glucemia y duración: 1).- Trastorno cognitivo Irritabilidad, confusión, cefaleas, somnolencia, visión borrosa (simula embriaguez) 2).- Descoordinación motora, espasmos tonicoclónicos convulsiones. Puede aparecer focalidad neurológica. 3).- Bradicardia, hipotermia coma y muerte
Si la hipoglucemia no se trata en 20 minutos, deja secuelasirreversibles
HIPOGLUCEMIA MAS FRECUENTES
A) Diabetes. Consecuencia del tratamiento (insulinas, secretagogos) Favorecida por: Error en eo tratamiento, aumento de ejercicio disminución de ingesta, alcohol, neuropatíaB) Idiopatica o funcional: En mujeres jóvenes con ansiedad Sintomas adernergicos. Con frecuencia no coincide la hipoglucemia con la clínicaC) Insulinoma: Tumor (adenoma) o hiperplasia productora de insulina D) Hipoglucemia tumoral: Tumores mesenquimatosos de gran tamaño (retroperitoneal..) Producen IGF ll
Algoritmo diagnóstico en la hipoglucemia
Test de ayuno (SOG de 5 hs poco útil)l
Con hiperinsulinismo (Ins/gluc < 0.30)- Péptido C inhibido: Facticia por insulina- Péptido C elevado: - Medir ADO para descartar toma de SU. - Insulinoma: > Prolinsulina. Localizar (TAC helicoidal, Sampling)
Sin hiperinsulinismo - Descartar otra alteración hormonal (Déficit de GH o cortisol o elevación de catecolaminas) - Iniciar localización de tumor no pancreático
Triada de Wipple: ( Síntomas, con glucemia < 45 mg%, cede al tomar glucosa)
EspontáneaNo espontánea
NegativoDescarta insulinoma
¿ Hipoglucemia reactiva ?
Positivo
DiabetesClasificación. Etiopatogenia
Clínica. Diagnóstico
Definición de diabetes
Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia producida por defecto en la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglucemia crónica produce daños, disfunción y fallo de varios órganos a largo plazo, fundamentalmente en los ojos, riñones, nervios, vasos y corazón El defecto en la secreción de insulina coexiste con frecuencia con defecto en su acción.
CLASIFICACION DE LA DIABETES
Tipo 1: - autoinmune (LADA: desarrollo lento, en adultos) - IdiopáticaTipo 2 Otros tipos - Defectos genéticos de la célula beta - Defectos genéticos en la ación de la insulina - Pancreatopatías - Endocrinopatías - Secundaria a drogas y agentes químicos - Infecciosas - Formas genéticas poco comunes - Otros síndromes genéticos asociados a la diabetesDiabetes gestacional Aparece con el embarazo y desaparece tras él
Respuesta de insulina tras la SOG
minutos 0 20 40 60 80 100 120 140
-3
50
100
150
200
160 180
250
300In
sulin
a (m
U/m
l) Normal DM 1 Obeso DM 2
PATOGENIA DE LA DM1
Influencia genética:
- Tendencia familiar. - Concordancia para gemelos homocigotos del 50% - Riesgo con un hermano diabético: 6.6%, si el padre es diabetico: 2.9%- Haplotipo Favorecedores: HLA DR3 ( riesgo x 3), y DR4 (riesgo x 4). Protector: HLA DR2 DQW8 (asociado al DR4 contiene valina, serina o alanina en posición 57). La carga negativa le da una configuración espacial al receptor HLAll que favorecedora de la reacción inmune
Patogenia de la DM 1
Factores ambientales:
Virus: a) Ratas: producen diabetes coxsackie, picornavirus. y retrovirus (produce insulitis con Acs) b) Hombre: - Se ha demostrado la infectación pancreática por virus CMV en diabéticos de reciente comienzo. - En diabéticos recientes hay Acs contra virus- Nutrición: - Lactancia artificial ( Acs antialbúmina de vaca en DM 1)- Hormonas: Mas incidencia de la diabetes en la pubertad
INMUNIDAD EN LA PATOGENIA DE LA DM1
Inmunidad humoral: Anticuerpos (85-90% alinicio) - ICA: Anticuerpo contra Ag plasmático de células de islotes. Inespecífico. No valor patogénico. Muy especifico y sensible - IAA: anticuerpos antiinsulina. Valor patogénico. - GADA 65: Acs contra glutámico decarboxilasa (produce GABA que actúa como neurotransmisor en la célula beta). Valor patogénico.
Inmunidad celular- Aumentan linfocitos T helper y disminuyen los supresores. - Presentación patológica del HLA ll por la célula beta. - En el islote hay Infiltrado de linfocitos T y B activados, de macrófagos, de célula K y NK, depósito de inmunocomplejos y presentación de antígeno de clase ll en células capilares células beta
Fases de desarrollo de la diabetes tipo 1
a) Islote normal Células beta teñidas de marrón con inmunoperoxidasas
b) Fase precoz:Desaparecen la células beta pero no las alfa ni las delta
c) Insulitis: Inflitrado mononuclear
d) Fase tardía. Quedan linfocitos T citotóxicos
FISIOPATOLOGIA DE LA DM1
Desencadenante(virus)
Cél β
Linfocito T
Linfocito B
Acs
Célula NK
Complejo Ag-Ac
HLAll con Ag
Fases de la DM 1
1 2 3 4 5
1.- Predisposición genética (HLA)2.- Inmunidad celular3.- Inmunidad humoral (Acs, SIV patológica)4.- SOG alterada5.- Diabetes clínica (< péptido C)
Fase de luna de miel
20%
100%
Tiempo de evolución
% de células beta
PATOGENIA DE LA DM2
Factores ambientales:Obesidad abdominal: Estos adipocitos producen factores de resistencia: FFA, TNF alfa, leptina, RBP4 y disminuyen factor protector: adiponectina Sedentarismo: El ejercicio aumenta la expresión de GLUT4 La edad: Disminuye la secreción de insulina
Interacción entre factores genéticos y ambientales- Hipótesis del fenotipo ahorrador (recién nacido con bajo peso, o emigrantes
Influencia genética: Más importante que en la DM1 Poligenica. No se conocen los genes
PATOGENIA DE LA DM 2
1.- Resistencia a la insulina (RI) Favorecida genéticamente. Es anterior al déficit de insulina
2.- Alteración en la secreción de insulina Se suma al anterior para que aparezca la DM 2. Puede predominar el factor 1 o 2 pero la insulinemia no es suficiente para controlar la glucemia
3.- Aumento de la producción hepática de glucosa Consecuencia de los dos anteriores
PATOGENIA DE LA DM 2
Resistencia a la insulina (RI)
Transmisión genética Favorecida por factores ambientales Alteraciones detectadas: a) Menor transporte transmembrana de glucosa
(menor translocación de GLUT4) b) Menor eficiencia de glucógeno sintetasa
SECRECION DE INSULINA EN LA DM 2
1.- Disminución del pico de secreción precoz 2.- Disminución de la secreción de 24 hs 3.- agotamiento de la célula beta (ley de Starling)
DISMINUCION DE LA MASA DE CELULA β
Aumenta la apoptosis (muerte celular programada) Favorecedores: amiloide, FFA, hiperglucemia, SU Disminuye: tratamiento con insulina La neoformación es normal
Fases de desarrollo de la diabetes tipo 2
Resistencia a insulina
Hiperinsulinismo
Hiperglucemia
NormoglucemiaIncremento de riesgo CCV
Menor secreción de insulina
Fase compensada Fase de diabetes
No hiperinsulinismo
Hiperglucemia
Factores genéticos y ambientales
DIAGNOSTICO DE DM
1ª.- Glucemia plasma al azar ≥ 200 mg/dl con síntomas cardinales
2º.- Glucemia plasmA en ayunas ≥ 126 mg/dl en más de una ocasión
3ª.- Glucemia plasma 2 hs tras SOG ≥ 200 mg/dl
Glucemia capilar no vale como diagnostico, si como sospecha
Otros criterios diagnósticos en la DM
ATG (alteración de la tolerancia a la glucosa) (IGT) Glucemia en plasma a las dos horas de la SOG entre 140 y 200 mg/dl
AGA (alteración de la glucemia en ayunas) (IFG): Glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 126 mg/dl
Normalidad: Glucemia en plasma en ayunas menor de 100 mg/dl
Realización de la SOG: (EADPG) - Con 75 grs de glucosa o 1.75 gr/kg en niños. Extracciones basal y a las dos horas . La ADA sólo la indica en el embarazo con 100 grs
ADA 2004
Criterios EADPG (IDF 2005) - Realizar SOG si una glucemia > 110 mg/dl (en cualquier momento) .-Diabetes si glucemia basal > 126 mg/dl,,o a las 2 hs de la SOG con 75 grs > 140 mg/dl
DIAGNOSTICO DE DIABETES EN EMBARAZO
Criterios ADA (2001)- Screening en embarazadas con riesgo- Test O´Sullivan (50 grs de glucosa),entre la semana 24 y 28 , si a la hora glucemia > 140 mg/dl, hacer SOG con 100 grs. Diabetes si 2 o más valores son superiores a:
Ayunas 95 mg/dl1 h 180 mg/dl2 hs 155 mg/dl3 hs 140 mg/dl
Clínica de la diabetes
Asintomática durante años (DM 2). Sin embargo ya tiene efectos perjudiciales CCV por producir alteración en la coagulación, lípidos, hipertensión o disfunción endotelial Cardinal: Poliuria polidipsia, polifagia, pérdida de peso. Otras: astenia, infeccionesComplicaciones - Agudas: Cetoacidosis diabética. Coma hiperosmolar Coma hipoglucémico. Acidosis láctica - Crónicas: Por microangiopatía: Retinopatía y Nefropatía Neuropatía periférica y autonómica Macroangiopatía: IAM, Ulceras en pie, Claudicación intermitente
Diagnóstico diferencial entre la DM 1 y DM 2
DM tipo 1 DM tipo 2
Edad Joven < 40 años Adulto > 40 añosIncid familiar Escasa MayorPresentación Brusca LentaPeso Delgado ObesoPatogenia Déficit de insulina Resistencia a la insulinaAnticuerpos GADA, IAA NegativosPéptido C Bajo (< 2 ng/ml) AltoCpos cetónicos Presentes Ausentes o escasosTratamiento Sólo insulina (vital) ADO e insulina (no vital)
La diabetes tipo LADA (latent autoinmune diabetes adult) se caracteriza por ser una DM tipo 1, de aparición lenta en adultos, con Acs positivos, y que terminan necesitando insulina para su control