ESTUDIO DE CASO

I.DATOS GENERALES:Nombres y Apellidos:Edad:Sexo:Lugar y fecha de nacimiento:Grado de Instruccin:* Institucin Educativa:* Grado/ Ao y Seccin:Ocupacin:Estado Civil:Procedencia:Domicilio Actual:Religin:

Lugar de examen:Fechas de atenciones:Fecha de informe:Informante y parentesco: Examinador:

Tcnicas utilizadas:ObservacinEntrevistaEvaluacinInstrumentos Aplicados:

II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIN:

III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:Descripcin Fsica del ambiente:Descripcin Fsica del examinado:Observaciones Psicolgicas: (antes, durante y despus de la entrevista) Impresin Cognitiva: Impresin de Personalidad: Impresin Socio Cultural: Impresin Psicomotriz: IV. PROBLEMA ACTUAL:(Cmo se siente?, desde cundo?, Forma de inicio?, Signos- sntomas con su forma de inicio, antecedentes mdicos, psiquitricos, psicolgicos u otros, Qu piensa de su problema? y cmo piensa que se curar?, etc.)

V. ANTECEDENTES RELEVANTES:

VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIN: rea de Personalidad rea de Inteligencia

rea de Organicidad rea Familiar Otras reas.

VII. CONCLUSIONES:

VIII. RECOMENDACIONES:(Recomendaciones para las redes de apoyo del evaluado). Familia. Docentes.

IX. PLAN DE INTERVENCIN:(Citar los programas a trabajar precisando el objetivo bsico)

ANEXOS:a. Anamnesis.b. Examen mentalc. Informe de Pruebas aplicadas.