Post on 07-Jul-2016
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Solicitud del paciente
A t e n c i ó n p e d i á t r i c a e s p e c i a l i z a d a
Ortopedia Quemaduras Traumatismo de la médula espinal Labio leporino y fisura palatina
Hospitales Sl i r inef* para Niños8
Acerca de Shriners Hospitals for Children
Shriners Hospitals for Children® es un sistema de atención médica de 22 hospitales dedicados a mejorar la vida de los niños mediante la prestación de atención pediátrica especializada, investigaciones innovadoras y excelentes programas de enseñanza.
Atenc ión pediátr ica especializada Diecinueve Shriners Hospitals for Children® brindan atención para afecciones ortopédicas congénitas y adquiridas, que son afecciones que afectan a los huesos, las articulaciones y/o los músculos; cuatro hospitales brindan servicios de rehabilitación y atención para cuadros clínicos agudos por quemaduras, tres hospitales
brindan rehabilitación para niños con traumatismo de la médula espinal, y actualmente se ofrece tratamiento para labio leporino fisura palatina en ocho hospitales. Algunos Shriners Hospitals for Children® ofrecen atención médica para más de una especialidad. Consulte el siguiente cuadro para conocer las especialidades de atención médica que ofrece cada centro.
Requisi tos para la aceptación Los niños de hasta 18 años de edad reúnen los requisitos para recibir atención médica en Shriners Hospitals for Children® si, según la opinión de nuestros médicos, existe una posibilidad razonable de que puedan beneficiarse
Locations and Specialties
Boston Greenv id* Mont rea l Shrevepor t 51 Blossom St. 950 West Faris Rd. 1529 Cedar Ave. 3100 Samford Ave. Boston. MA 02114 Greenviile. SC 29605 Montreal. Quebec. Shreveport, LA 71103 (617) 722-3000 (864)271-3444 Canada, H3G 1A6 (318) 222-5704 • Quemaduras • Ortopedia (514) 842-4464 • Ortopedia • Labio leporino y • Ortopedia
fisura palatina Honolu lú Spokane 1310 Punahou St Nor thern Cali fornia 911 West 5th Ave.
Chicago Honolulú. Hl 96826 2425 Stockton Blvd. Spokane, WA 99204 2211 North (808)941-4466 Sacramento, (509) 455-7844 Oak Park Ave. • Ortopedia CA 95817 • Ortopedia Chicago. IL 60707 (916)453-2000 (7731622-5400 Houston • Ortopedia Spr ingf ie ld • Ortopedia 6977 Mam St • Quemaduras 516 Carew St. • Traumatismo de la Houston. TX 77030 • Traumatismo de la Springfield. MA 01104
médula espinal (713)797-1616 médula espinal (413) 787-2000 • Labio leporino y • Ortopedia • Labio leporino y • Ortopedia
fisura palatina • Labio leporino y fisura palatina • Labio leporino y fisura palatina fisura palatina
Cincinnat i Philadelphia 3229 Burnet Ave. Leüingíon 3551 North Broad St. St. Louis Cincinnati, OH 45229 1900 Richmond Rd. Philadelphia, PA 19140 2001 South (8001 875-8580 Lexington. KY 40502 (215! 430-4000 Lindbergh Blvd. • Quemadura (859)266-2101 • Ortopedia St. Louis, MO 63131 • Labio leporino y • Ortopedia • Traumatismo de la (3141432-3600
fisura palatina médula espinal • Ortopedia Los Angeles
Erie 3l60Geneva St. P o r t l i n d Tampa 1645 West 8th St. Los Angeles. 3101 S.W. 12502 USF Pine Dr Erie, PA 16505 CA 90020 Sam Jackson Park Rd Tampa. FL 33612 ¡814) 875-8700 (213)388-3151 Portland. OR 97239 (813)972-2250 • Ortopedia • Ortopedia (503) 241-5090 • Ortopedia
• Labio leporino y • Ortopedia Galveston fisura palatina • Labio leporino y Twin Cit ies 815 Market St. fisura palatina 2025 East River Pkwy. Galveston, TX 77550 México Cfíy Minneapolis. (888)215-3109 Av. del Imán No. 257 Salt Laíis City MN 55414 • Quemaduras Col. Pedregal Fairfax Road at (612) 596-6100
de Santa Ursula Virginia St. • Ortopedia Deleg. Coyoacán Salt Lake City, México. D.F.. 04600 UT84103 011-52-555-424-7850 (801) 536-3500 • Ortopedia • Ortopedia
de los servicios especializados disponibles. La aceptación se basa únicamente en las necesidades médicas de cada niño. Los ingresos de las familias o la categoría de su seguro-no son criterios a tener en cuenta para la aceptación de un niño como paciente.
Instrucciones para la solicitud Lea atentamente la solicitud que se adjunta, complete todos los datos requeridos y envíela a la atención del Coordinador de solicitudes en el hospital Shriners más cercano especializado en el tipo de tratamiento que usted busca para su hijo. Si la información no está completa, es posible que se retrase el proceso de aprobación. Además del formulario de solicitud, envíe cualquier historia clínica, fotografía de su hijo u otra información médica que pueda ayudarnos a comprender la situación y las necesidades de su hijo. También asegúrese de que la información de contacto que proporcione esté completa y sea precisa, y mantenga al hospital actualizado en caso de que dicha información se modifique.
Si se acepta a su hijo para que reciba atención médica, se comunicarán con usted para programar una cita inicial. Tenga en cuenta que es necesario que uno de los padres o tutor acompañe al niño a esa cita. Además, debe tener presente que, al ser aceptado, es posible que se requiera información adicional (como certificados de vacunación, prueba de custodia, tarjetas de seguro, etc.).
Gracias por su interés en elegir Shriners Hospitals for Children® como prestador de atención médica para su hijo.
Si desea obtener m á s I n f o r m a c i ó n
Si desea obtener más información sobre Shriners Hospitals for Children®, ingrese en: www.shr inershosp i ta ls .o rg
o llame al (800) 237-5055 en EE. UU„ o al (800) 361-7256 en Canadá
Hospitales Shriners para Niños* SOLICITUD DE TRATAMIENTO
Debe completarla un padre o tutor (en imprenta). Fecha de la solicitud (fecha actual de hoy):.
J. in formación de l n iño (oibfigatorio) * campos obl igator ios
Apellido del niño* Nombre del niño* Segundo nombre del niño Sufijo del niño
Fecha de nacimiento del niño* (mm/dd/aaaa)
Sexo* • Masculino • Femenino • Desconocido
Idioma principal ¿Necesita D N o D S Í intérprete?
Dirección del hogar del niño* Ciudad* Estado/Provincia*
Código postal* País Condado ÊLa dirección del hogar es la direction postal?*
• No • Sí
Dirección postal permanen te del niño (si es diferente a la dirección del hogar)* Ciudad* Estado/Provincia*
Código postal* País ¿Con quién vive el niño?* • Madre • Otro, relación
• Padre • Ambos
N.° de teléfono Dcasa • celular principal* • trabajo • no tiene teléfono
• other:
N.° de teléfono alternativo 1
• casa • celular • trabajo • localizador • otro:
N.° de teléfono alternativo 2
• casa • trabajo • otro:
• celular • localizador
2. in formación médica (obligatoria) ' c«!35|K3s obJigatorios
¿Cuál es el diagnóstico o el problema médico de su hijo?* Se puede adjuntar cualquier fotografía que pueda describir mejor la enfermedad de su hijo
Aparición del • Antes del nacimiento (congènito) • Desde el nacimiento • Aparición al comenzar a caminar • Desarrollado recientemente problema* • Lesión Fecha:: • Lesión, fecha desconocidar • Otro, describir
¿Qué servicios o atención médica espera recibir de Shriners Hospitals for Children®?*
¿Qué tratamientos previos se han proporcionado?* (tratamientos y cirugías, fechas, etc.)
¿Hay radiografías • No disponibles? D S Í
Fecha de la radiografía más reciente
Fecha de la última consulta a un médico
• Adjuntar cualquier otra información médica que tenga en relación con este problema como una carta de derivación de un médico o antecedentes médicos anteriores
3. In formación da) médico que reatfea la der ivación O No hay módico que lo d-erive * campos obl igator ios
Apellido del médico que realiza la derivación* Nombre del médico que realiza la derivación Especialidad del médico que realiza la derivación
Dirección del consultorio del médico que realiza la derivación Ciudad* Estado/Provincia*
Código postal País Número de teléfono con código de área
}. in formación de l médico de cabecera (.PCF) O B m ismo c¡u e el médico i u-e realiza ta derivación • N o t iene médico da cabecera
' campos obl igator ios
Apellido del médico de cabecera* Nombre del médico de cabecera* Especialidad del médico de cabecera
Dirección del consultorio del médico de cabecera Ciudad* Estado/Provincia*
Código postal País Número de teléfono con código de área
Form 1036 Rev 05/11/10
Se debe completar al menos una de las secciones 5, 6 ó 7. Nombre del niño:
3. Información da la madre • No aplicable campos obl igator ios
Apellido de la madre* Nombre de la madre* Segundo nombre de la madre Apellido de soltera de la madre
Dirección de la madre • la misma del niño Ciudad Estado/Provincia*
Código postal* País Condado Estado civil • casada * • divorciada • soltera • viuda • separada
N.° de teléfono principal* Dcasa • celular O trabajo • no tiene teléfono • otro:
N.° de teléfono alternativo 1 Dcasa • celular • trabajo • localizador • otro:
Fecha de nacimiento* (mm/dd/aaaa)
I ¡5. in formación dal padra O i l o apiicabta * campos obl igator ios
Apellido del padre* Nombre del padre* Segundo nombre del padre Sufijo del padre
Dirección del padre* • la misma del niño Ciudad* Estado/Provincia*
Código postal* País Condado Estado civil • casado D divorciado D soltero D viudo D separado
N.°de teléfono principal* Dcasa • celular • trabajo • no tiene teléfono • otro:
N.° de teléfono alternativo 1 Dcasa Dcelular D trabajo • localizador • otro:
Fecha de nacimiento* (mm/dd/aaaa)
?. in formación del tu to r legai (si as di foronte al padre) O No apl icable ' campos obl igator ios ¡
Apellido del tutor legal* Nombre del tutor legal* Segundo nombre del tutor legal Sufijo / Apellido de soltera
Dirección del tutor legal* D la misma del niño Ciudad* Estado/Provincia*
Código postal* País Condado Relación con el niño*
N.°de teléfono principal* Dcasa • celular • trabajo • no tiene teléfono • otro:
N.° de teléfono alternativo 1 Dcasa • celular • trabajo • localizador • otro:
Fecha de nacimiento* (mm/dd/aaaa)
S. Ot ro íamil iar con custodia O No aplicable " campos obl igator ios
Apellido del familiar* Nombre del familiar* Segundo nombre del familiar Sufijo / Apellido de soltera
Dirección del familiar* • la misma del niño Ciudad* Estado/Provincia*
Código postal* País Condado Relación con el niño*
N.°de teléfono principal* Dcasa • celular D trabajo D no tiene teléfono D otro:
N.° de teléfono alternativo 1 Dcasa D celular D trabajo D localizador D otro:
Fecha de nacimiento* (mm/dd/aaaa)
3. in formación del Sminar
Nombre del templo Apellido del padrino del Shriner Nombre del padrino'del Shriner
Dirección del padrino del Shriner Ciudad Estado/Provincia
Código postal País ¿Cuál es el estado ambulatorio del niño?
10. ¿Cómo conoció sobre Shriners Hospitals for Chi ldren*?
D Cartelera D Periódico D Calcomanía D Médico • Familiar/usted mismo D Otro proveedor de atención médica • Amigo (no es miembro del Shriner) D Afiche / cartel
D Escuela/maestro D Miembro del Shriner D Televisión D Línea telefónica
D Sitio web/Internet D Se desconoce D Otro, describir:
Form 1036 Rev 05/11/10
P e d i a t r a L. A . S h r i n e
Nombre de n¡ño/a_ edad en que ciudad vive_
Que mano domina? Izq_ derecha_
left handed rt handed
que grado en ia escuela?.
what grade in school
El embarazo con su nlf lo/a fue de Pregnancy with this child
. meses via Vaginal cesaría por que?_ mos) vaginal C-sect why
Cuanto peso al nacer
Birth Wt
a los cuanto dias de nacer sallo del hospital_
how many days was hosp stay after birth
En que ciudad nacio su n i n o / a .
Where was child born
S e s e n t o a l o s meses, gateo a meses, separo a
Sat at crawled at stood up at
j n e s e s , camino a
walked at
meses NO CAMINA
Que diagnostico le diero para su niño/a
Dx given for this child
que especialidad de Dr le dio diagnostico.
what Dr. specialty
_en que ciudad_ what city
alergias a medicinas,
allergies to meds
reacción alergias a comidas,
allergies to foods
toma medicinas ?, NO Sl_ takes meds
nombres y cada cuanto las toma, que cantidad
1- _ _ _ _ _ = = _ _ _ _ _ » _ ^
2-
desde cuando toma esta medicina
since when taking this meds
para que toma esta medicina
takes meds for what
que especialldad de Dr le receta esta medicina en que ciudada
what specialty Dr. prescribes this meds
convulsiones NO SI Cuando fue la primera y hace cuanto la ult ima
seizures first one last one
hospitalizaciones por convulsiones- NO SI cuando cuanto t iempo,
hospitalizations due to seizures
Vacunas están la dia NO SI Vaccinas UTD
#2 Continua en la siguiente pagina
cirugías anteriores; no si explique por favor procedimientos y fechas
prev surgeries
Problemas con los pies no_
Problem w i t h fee t
t r a t a m i e n t o ,
t r e a t m e n t
Necesita aparatos para apoyarse y caminar-no_
Needs braces fo r suppor t t o wa lk
que usa_
Cuando empeso a usar estos aparatos y donde se los recetaron/h ic ieron.
Since w h e n wear ing braces
Algún o t ro problema medico: Corazón,
Other medical problems heart
Explique por favor : .
Explain
h ígado,
l iver . rmones_
kidneys
Problemas respiratorios n o ,
Repiratory problems
expl ique.
o j o s _
eyes
_ o ldos ,
ears
Hospitalizaciones por este problema- a que edad _
Hosp. required fo r this at w h a t age
Edades de hermanos del paciente
Bros, ages
Edades de hermanas del paciente
Sisters ages
cuanto t i e m p o ,
h o w long
Bien de salud?,
heal thy
SI
Bien de salud?,
healthy
ALGUN PROBLEMA? Practica deportes en al escuela? NO_
Practices sports at school
ALGUIEN MAS EN LA FAMILIA DE AMBOS LADOS DE LOS PADRES TIENE ALGO SIMILAR o IGUAL AL PACIENTE?
M A M A PAPA
ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA EN CASA TOMA LICOR, FUMA, DROGAS, (family member- drinks alcohol, smokes, drugs)
ALGUIEN EN LA FAMILIA DE AMBOS LADOS TIENE ALGUNA ENFERMEDAD DE: (any family member with any of these illnesses)
CANCER, HEPATITIS, ALTA PRESION, DIABETES PROBLEMAS DE SANGRAMIENTOS CON HERIDAS (bleeding)
OTRAS ENFERMEDADES ,
Continua en la siguiente pagina
cirugías anteriores; no si explique por favor procedimientos y fechas
prev surgeries
Problemas con los pies no_
Problem w i t h fee t
t r a t a m i e n t o ,
t r e a t m e n t
Necesita aparatos para apoyarse y cam¡nar-no_
Needs braces fo r suppor t t o wa lk
que usa_
Cuando empeso a usar estos aparatos y donde se los recetaron/h ic ieron.
Since w h e n wear ing braces
Algun o t ro problema medico: Corazon higado r inones_
Other medical problems heart l iver kidneys
. o j o s _
eyes
_ oidos_
ears
Explique por favor:
Explain
Problemas respiratorios no_
Repiratory problems
expl ique.
Hospitalizaciones por este problema- a que e d a d .
Hosp. required fo r this at w h a t age
cuanto t iempo_
h o w long
Edades de hermanos del paciente
Bros, ages
Bien de salud?_
healthy
Edades de hermanas del paciente
Sisters ages
Bien de salud?_
healthy
Practica deportes en al escuela? NO_
Practices sports a t school
SI ALGUN PROBLEMA?
ALGUIEN MAS EN LA FAMILIA DE AMBOS LADOS DE LOS PADRES TIENE ALGO SIMILAR o IGUAL AL PACIENTE?
PAPA
ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA EN CASA TOMA LICOR, FUMA, DROGAS, (family member- drinks alcohol, smokes, drugs)
ALGUIEN EN LA FAMILIA DE AMBOS LADOS TIENE ALGUNA ENFERMEDAD DE: (any family member with any of these illnesses)
CANCER, HEPATITIS, ALTA PRESIOM, DIABETES PROBLEMAS DE SAN G RAM IE NTOS CON HERIDAS (bleeding)
OTRAS ENFERMEDADES
OJR TOrjEJDIA. 'JB00OIMO0JT0 IF IS S M jé. JDJE IE O Y / /
Nombre de niña/o edad? años mano que domina/'? IZQ_ DER
El embarazo con el nifto/a fue de cuantos meses? Child born at mos.?
NIÑAS: edad de su primera menstruación:.
Parto Vaginal? Cesaría (si fue Cesaría, por que? Vag delivery? C-sec? If yes, why?
En que estado/ciudad nació el niño/a?_ Where was the child born?
cuantos días estuvieron en el Hosp. Después de nacido su bebe?_ How many days hosp. stay after birth?
A qué edad se sentó? Age child sat at?
gateo crawled
meses se paró a stood up at
_meses camino a los walked at
Alérgico a medicinas? No_ Allergies?
Si que medicinas? to what meds?
reacción reaction?
Toma medicinas? No Si nombre de medicina?_ Taking meds? Name of meds?
_para? for what?
Convulsiona? No Si cuando fue la primera vez?_ Seizures? First one?
cuando fue la ultima convulsión?_ Date of last one?
Tiene doctor que le controla las convulsiones? Pediatra? Si No Neurólogo? Do you have a Dr. to control seizures? Peds? Neurologist?
Que diagnostico le han dado sobre su nino/a? _ What Dx. was given to you?
Que especialidad de Dr. le dio diagnostic: Ortopédico
Diagnosticado con: RAYOS- X
Pediatra General Otro
RESONANCIA MAGNETICA TOMOGRAFIA
SI Usa o uso corseé? NO Wears/wore corset?
Que especialida de Dr.se lo receto? Who prescribed
Terapia física? Desde cuándo?_ Physical therapy?
cuanto tiempo lo uso_ for how long?
y porque ya no ?_ why stopped
Cuanto le costo
con qué frecuencia?_ how often?
Operada/o anteriormente? No_ Any previous surgeries?
Que operaciones? 1-
Si en qué ciudad? _ Where at?
en la escuela? o centro de Rehab?_ at school? or rehab center?
a que edad? At what age?
fecha 2-
fecha otro fecha Type of surgen?
Alguna otra enfermedad? Corazón
Si hay algo Explique por favor:
NOTA LAS PIERNAS DEBIL_
Dolor d espalda NO SI_
casa home
fecha
Pulmones Ríñones Higado_ Ojos_ Oidos _ (other medical issues)
ENTUMIDAS DOLOR CUANDO?
CADA CUANTO _ HACIENDO QUE?_ COMO SE MEJORA
HACIENDO QUE?_
*En una escala del 0- al-10= 0 es nada de dolor, cada # aumenta el dolor #10= siendo el dolor mas fuertes, que # es tu dolor en la espalda
Difucultad para hacer PIPI o POPO NO SI EXPLIQUE
Hospital Shriners para nffios Los Ángeles Fecha de hoy:
Explique Incidente o Quemadura: como ocurrió?
Partes del cuerpo afectadas:
Fecha en que ocurrió:
Tratamiento recibido?»
nombre del paciente
a que edad?
edad:
Donde? ciudad/país-
# expediente: (sticker)
Cirugías? Tratamiento actual?
Problemas con algún movimiento?
Transfusiones?
Toma medicinas en este momento?
Ultima vez que tomo pastilla?
Embarazo con este niño/a fue 9 meses? /Prematuro Cuantos días en el Hospital?
Desarrollo del niño/a: Se sentó a que edad?
Alérgico a medicinas?
Para?
parto: Vaginal-Cesaria
meses/ Camino a los:
Tiene las Vacunas al Día?
O comidas?
Fecha del ultimo examen de tuberculosis?
Si fue Cesaría? Por que?
meses hablo a los:
Historia familiar: alguien en la familia tiene alguna enfermedad de tuberculosis, hepatitis, rubéola? Lado materno lado paterno
Alguien en la familia tiene alguna enfermedad hereditaria? Diabetes, corazón, presión alta, cáncer? Lado materno lado paterno
Alguien en la familia anteriormente operado a tenido problemas con anestesia?
Historia Social: con quien vive el paciente?
Quien en casa sale a trabajar? MaMá y PaPá solo PaPá
En que trabajan? MaMá Cuantas hermanas tiene
Atiende escuela?
edad
Que grado?
solo MaMá
PaPá
cuantos hermanos tiene
Que actividades le interesan?
Pte: toma licor o Fuma?
Alguien mas en la casa que toma licor o fuma?
Donde?
idioma principal
edad
Previos accidentes? Daño en la cabeza/perdida de conocimiento/conviilsión? Dolores de cabeza frecuentes?
Fracturas:brazos/piernas? Dientes flojos?
Tos/asma? Hace ejercicio bien?
Esta en dieta? Cambios de peso?
Sangra excesivamente con alguna cortada?
Cuando fue la ultima visita dental?
Limitaciones?
Problemas para orinar/ estreñimiento?
Problemas de la piel: acné/ ronchas?
—Niñas: a que edad fue la lera menstruación? La ultima menstruación?
Sexualmente activa?
Como a influenciado el desarrollo del paciente el incidente/ quemadura?
En la escuela? Que resultado espera el paciente de alguna intervención? PREGUNTAS PARA EL DOCTOR?
Con amistades? Y la familia?
Fecha de hoy: para niños Los
nombre del paciente
Explique Incidente o Quemadura: como ocurrió?
Partes del cuerpo afectadas:
Fecha en que ocurrió:
Tratamiento recibido?.
a que edad?
edad:
Donde? ciudad/país-
# expediente: (sticker)
Cirugías? Tratamiento actual?
Problemas con algún movimiento?
Transfusiones?
Toma medicinas en este momento?
Ultima vez que tomo pastilla?
Embarazo con este niño/a fue 9 meses? /Prematuro Cuantos días en el Hospital?
Desarrollo del niño/a: Se sentó a que edad?
Alérgico a medicinas?
Para?
parto: Vaginal-Cesaria
meses/ Camino a los:
Tiene las Vacunas al Dia?
O comidas?
Fecha del ultimo examen de tuberculosis?
Si fue Cesaría? Por que?
meses hablo a los:
Historia familiar: alguien en la familia tiene alguna enfermedad de tuberculosis, hepatitis, rubéola? Lado materno lado paterno
Alguien en la familia tiene alguna enfermedad hereditaria? Diabetes, corazón, presión alta, cáncer? Lado materno lado paterno
Alguien en la familia anteriormente operado a tenido problemas con anestesia?
Historia Social: con quien vive el paciente?
Quien en casa sale a trabajar? MaMá y PaPá solo PaPá
En que trabajan? MaMá Cuantas hermanas tiene
Atiende escuela?
edad
Que grado?
solo MaMá
PaPá
cuantos hermanos tiene
Que actividades le interesan?
Pte: toma licor o Fuma?
Alguien mas en la casa que toma licor o fuma?
Donde?
idioma principal
edad
Previos accidentes? Daño en la cabeza/perdida de conocimiento/convulsión? Dolores de cabeza frecuentes?
Fracturas:brazos/piernas? Dientes flojos?
Tos/asma? Hace ejercicio bien?
Esta en dieta? Cambios de peso?
Sangra excesivamente con alguna cortada?
Cuando fue la ultima visita dental?
Limitaciones?
Problemas para orinar/ estreñimiento?
Problemas de la piel: acné/ ronchas?
—Niñas: a que edad fue la lera menstruación? La ultima menstruación?
Sexualmente activa?
Como a influenciado el desarrollo del paciente el incidente/ quemadura?
En la escuela? Que resultado espera el paciente de alguna intervención? PREGUNTAS PARA EL DOCTOR?
Con amistades? Y la familia?
Consulta con la especialista de la mano -SHRINERS L A .
Nombre de n iño/n iña fecha de hoy J /.
QUE M A N O DOMINA? IZQUIERDA DERECHA
Embarazo fue de cuantos meses? parto-vagina! Cesaría por que?
A los cuanto meses se sentó? gateo? peso al nacer?
Se paro? camino? no camina
Toma medicinas? NO SI nombre para
Alergias a medicinas? NO Si nombre reacción
Que mano esta afectada? IZQUIERDA DERECHA LAS DOS
Esta afección es de nacimiento? SI NO COMO /QUE OCURRIO Y CUANDO:
Explique:
QUE DIFICULTAD TIENE PARA USAR LA MANO AFECTADA?
QUE QUIERE HACER CON ESA MANO Y SE LE HACE DIFICIL POR SU PROBLEMA?
Que especialistas han consultado previo a esta visita de hoy?
Ortopédico medico general otra
en que ciudad
Como fue diagnosticado este problema: Rayos-» resonancia Magnética tomografia
Resultados:
Cirugías anteriores: NO SI por favor explique procedimiento y fechas
2-
2- ,
PUEDE ABROCHAR BOTONES? SUBIR ZIPER? AMARRAR CINTAS DE ZAPATOS?
HAY ALGUN OTRO MIEMBRO DE LA FAMILIA CON PROBLEMAS PARECIDOS O IGUALES AL DE SU NINO/A?
LADO DE PAPA? LADO DE MAMA? SU NIÑO TIENE ALGUN OTRO PROBLEMA MEDICO? CORAZON PULMONES OYE BIEN? NECESITA LENTES?
RIÑONES.
Hospitales Shriners para Niños Los Angeles Hospital
Reconocimiento del paciente
Nombre del paciente: Fecha de nacimiento:
Registro de salud N°-
• Reconozco h a b e r recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Hospitales Shriners para Niños. • Me niego a firmar este formulario de Reconocimiento
Firma del padre o tutor legal
Firma de la madre o tutor legal
Fecha: , Rrma del paciente (si tiene 14 anos o más)
Hospital Use Only
i a t tempted to obtain the patient/parent/ legal guardian signature on this
Acknowledgement but did not because:
• It was emergency t reatment
• I could not communicate with the patient/parent/legal guard ian
• T h e patient/parent/legal guardian refused to sign
• T h e patient/parent/legal guardian was unable to sign because
• Other (please descr ibe)
Workforce Member Date
Signature of other witness, if any
ADM.012C Rev 4/10/04
8048
ADM-44S
Shriners Hospitals for Children Los Angeles Hospital
Patient Acknowledgment
Patient Name: Date of Birth:
Medical Record #:
• I acknowledge that I have received a copy of Shriners Hospitals for
Children's Notice of Privacy Practices.
• I decline to sign this Acknowledgement form.
Hospital Use Only
I at tempted to obtain the patient/parent/ legal guardian signature on this
Acknowledgement but did not because:
• It w a s emergency t reatment
• I cou ld not communicate wi th the patient/parent/ legal guardian
• T h e patient/parent/ legal guardian refused to sign
• T h e patient/parent/ legal guardian was unable to sign because
Signature of Father or Legal Guardian
Signature of Mother or Legal Guardian
Date: Signature of Patient (if 14 years of age or older)
• Other (please describe)
Workforce Member Date
Signature of other witness, if any
ADM.012C Rev 4/10/04 Spanish version on reverse ADM-44
8048
HOSPITAL SHRINERS PARA NIÑOS—LOS ANGELES Suplemento de Solicitud
Por favor complete esta forma. Esta información es para la colección de datos. Su participación es opcional:
Nombre del Paciente: , , Fecha de Nacimiento: Numero de Seguro Social: Ninguno: p
Raza: Q Anglo
• Afro-Americano
Hispano
[ j Asiático / Islas del Pacifico
Nativo-Americano / Esquimal
• Otro
L J Desconocido
Religión: Por favor marque la caja que indique su religión.
• A l l i a n c e • C r i s t i a n o • J u d i o • P r e s b i t e r i a n o
• A m i s h • I g l e s i a d e C r i s t o • J u d a i s m o • P r o t e s t a n t e
• A n a b a u t i s t a C i I g l e s i a d e D i o s • I g l e s i a d e l o s S a n t o s
d e l o s Ú l t i m o s D i a s
• C i e n t o l o g í a • I g l e s i a d e l o s S a n t o s
d e l o s Ú l t i m o s D i a s
• A n g l i c a n • C o n g r e g a c i o n a l • L u t e r a n a Q A d v e n t i s t a d e l
S é p t i m o D i a
• A p o s t ó l i c o c j E p i s c o p a l • M e n n o n i t e • S i k h i s m
• A s a m b l e a s d e c l E v a n g e l i c o • M e t o d i s t a • U n i t a r i o
D i o s
l E v a n g e l i c o
• B a h a i • F o u r S q u a r e • N a z a r e n o • I g l e s i a e n C r i s t o
U n i d a
• B a u t i s t a • F u n d a m e n t a l • N i n g u n a • U n i d a d
• B r e t h e r e n • E v a n g e l i c a l o O r t o d o x a • D e s c o n o c i d a
• B u d i s t a • H i n d u i s t a • B u d i s t a • H i n d u i s t a • u t r o • W e s l e y a n
• P a g a n o • LJ D y _ i ± I l L i l l U C a t ó l i c o
LJ l i lUU • P a g a n o •
• C a t ó l i c o • T e s t i g o d e J e h ó v a • P e n t e c o s t é s •
Revised 8/7/02
Shriners Hospitals for Children - Los Angeles Supplement to Application
Please complete this form. This information is for data collection only. Your participation is optional:
Patient's Name: . Date of Birth: Social Security Number: £_ None
White Black Hispamc Asian/Pacific Islander Native American/Eskimo/Aleut Other Unknown
Religion. Please check the box next to your religion
L- Alliance n Christian L - Jewish n Presbyterian n Airiish • Church of Christ L - Judaism • Protestant
n Anabaptist n Church of God L - Latter Day Saints n Scientology n Anglican n Congregational L - Lutheran C Seventh Day Adventist d Apostolate d Episcopal n Mennonite • Sikhism
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Race: L_1 n
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Race, religion, SSN supplement to Applications
8 1 1 6 LA J
Shriners Hospitals for Children - Los Angeles Supplement to Application
Please complete this form. This information is for data collection only. Your participation is optional:
Patient's Name: Date of Birth: _ Social Security Number: C_ None
Race: • White • Black • Hispanic • Asian/Pacific Islander • Native American/Eskimo/Aleut • Other • Unknown
Religion. Please check the box next to your religion
L- Alliance n Christian L_ Jewish n Presbyterian L- Arnish • Church of Chnst n Judaism • Protestant L- Anabaptist n Church of God t— Latter Day Saints L- Scientology n Anglican L- Congregational L _ Lutheran L- Seventh Day Adventist L- Apostolate Q Episcopal S Mennonite • Sikhism L- Apostolate Q Episcopal S Mennonite • Sikhism L- Assembly of God n Evangelical • Methodist n Unitarian n Bahai n Four Square L _ Nazarene • United Church of Christ • Baptist L_ Fundamental L_ None n unity n Bretheren n Gospel • Orthodox n Unknown • Buddhist • Hindu • Other L- Wesleyan n Byzantine Catholic L J Tndian L~3 Pagan n Byzantine Catholic 1 J A VJL 1 _ _ J _ Jt L~3 Pagan 1 1 Pathnlir • Jehovah Witness n Pentecostal • Jehovah Witness n Pentecostal
Race, religion, SSN supplement to Applications
8 1 1 6 LA
SHRINERS HOSPITALS FOR CHILDREN
CONDICIONES DE ADMISIÓN
Nombre del niño:
Si el niño es admit ido, los padres/tutores legales aceptan:
1 Los abajo f i rmantes certifican que, a su leal saber y entender, la información que han suministrado a Shriners Hospitals for Children es fiel y completa . Al f i rmar a cont inuación, yo/nosotros certif ico/certif icamos que soy /somos los padres biológicos o adoptivos, o los tutores legales, del niño arriba menc ionado, y que es toy /es tamos autor izado/s legalmente para prestar consentimiento para ei tratamiento j n é d i c o del niño. Yo /Nosot ros acuerdo/acordamos notificar al hospi tal si en el futuro se produce cualquier camb io en esta relación.
2. Yo/Nosotros autorizo/autorizamos cuidados hospitalarios que comprenden estudios de laborator io, procedimientos diagnósticos y t ratamiento médico, incluido el t ratamiento c o m o paciente ambulator io, que el Director Médico o sus as is tentes o personas des ignadas consideren necesario a su criterio.
3. De considerase necesario, se me/nos podrá pedir el consent imiento para el uso o t ransfusiones de sangre y de productos de la sangre para el niño. Yo/Nosot ros tengo/ tenemos el derecho de negar dicho consent imiento. Si yo/nosotros n iego/negamos el consentimiento, acepto/aceptamos que, a su criterio exc lus ivo, el médico de l niño que ha considerado necesario el uso de una transfusión de sangre o productos de la sangre podrá dar el alta hospitalaria al niño para que yo/nosot ros haga/hagamos las coordinaciones pertinentes para su tratamiento en otro hospital de mi/nuestra elección.
4. La in formación sobre la salud del niño podrá ser usada por Shriners Hospi ta ls for Children para el tratamiento del niño, para el pago de servicios de terceros y para fines operat ivos del hospital.
5. Además, se me/nos podrá pedir autorización para usar la información sobre la salud del niño para f ines científicos y educativos. La información usada puede incluir la naturaleza de la condición cl ínica del niño, las operac iones y procedimientos real izados y sus resultados, los resultados de estudios diagnósticos, rayos x, pel ículas y fotograf ías. Yo/Nosotros ent iendo/entendemos que Shriners Hospi ta ls for Children hará todos los esfuerzos a su alcance para asegurar que no se revele la identidad del niño a menos que yo/nosotros autor icemos la identif icación especí f icamente, por escrito.
Testigo: Firma del padre o tutor legal
Relación con el niño: Firma de la madre o tutor legal
Fecha: Firma del paciente (si tiene 14 años de edad o más)
ADM.023as
8049
ADM-64s
INFORMACIÓN SUPLEMENTARIA SOBRE PACIENTES
ambre del Niño: Solicitud NO. (Apel l ido^)) (Nombre(s))
ïcha de Nacimiento: / / Día Mes A t a
INFORMACIÓN DEL MÉDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD
ombre del Médico o Profesional de la Salud: Especial idad: i viene ai caso)
irección: (Calle y Número) (Ciudad) (Condado) (Estado/Provincia) (Código Postal)
eléfono: í ) (Código de Area) (Número)
lombre del Médico Titular: Especial idad *
lirección: (Calie y Número) (Ciudad) (Condado) (Estado/Provincia) (Código Postal)
eléfono: i ) (Código de Area) (Número)
/ el niño no está en la actualidad en tratamiento médico, indique el nombre, dirección y número de telefonó del último médico que lo atendió:
(Nombre del Médico) (Dirección) (Código de Area) (Teléfono)
FUENTE DE REFERENCIA
Por primera vez, como se enteró de los Hospitales Shriners? (Marque uno Solamente) Quién/Que es directamente responsable por su referencia presente (esta referencia) a los Hospitales Shriners? (Marque uno Solamente)
' r innera Vez Esta Se Enteró Referencia
Primera Vez Esta Se Enteró Referencia
Primera Vez Esta Se Enteró Referencia
• Miembro de Familia/ • yo mismo(a), amigo(a), ajeno a Shriners
• Un Shriner •
• Médico •
• Otro Proveedor • de cuidados de salud (terapista, etc.)
• Escuela/Maestro •
• Medios de • Publicidad ( M a r q u e uno) Televisióm Cartelera Cartel/Folleto Radio Periódico Otro (especifique)
Hospitales Shriners Para Niños Formulario 1036 SPI Revisado 5/99
Shriners Hospitals for Children® Consent to Medical Photography
Patient name:
Medical Record Number" Birthdate:
1 In connection with the medical services being provided me or my child by Shriners Hospitals for Children®, I consent to photographs, videotapes, digital, or other images being recorded to document and assist with my or my child's treatment and care. I understand that Shriners Hospitals for Children® will retain the ownership rights to these images, but that I will be allowed access to view them or obtain copies. I understand that these images will be stored in a secure manner that will protect my or my child's privacy and that they will be kept for the time period required by law.
2. In addition, the images may be used for the treatment of other patients with similar conditions within Shriners Hospitals for Children®, and for the education of students being trained in the hospital.
3. If the images are to be used for any reason outside Shriners Hospitals for Children®, they will be modified so that the patient is not identifiable, to the fullest extent possible or the hospital will ask for my Authorization for that use.
4. I understand this Consent may be revoked in writing at any time, except to the extent that action has been taken in reliance on this Consent. Unless otherwise revoked, this Consent will remain in effect for as long as I am or my child is an active patient at Shriners Hospitals for Children®
5. I understand that in regard to Sections 2 and/or 3, I do not have to sign this authorization. My failure or refusal to will not otherwise affect my child's or my treatment at Shriners Hospitals for Children®
D I or my child do not agree to allow the images to be used as described in
D Section 2 and/or D Section 3.
Witnessed by: Signature of Father or Legal Guardian
Date:
Signature of Mother or Legal Guardian
Signature of Patient (if 14 years of age or older)
mi NE MI imi in * U D A $ K 9 A *
UDA.009a Rev. 4/10/10 UDA-22
Hospitales Shriners para Niños® Consentimiento de fotografía médica
N o m b r e del paciente:
N ú m e r o de registro méd ico : Fecha d e nac imiento:
1. En relación con los servicios médicos proporcionados al paciente por los Hospitales Shriners para Niños, entiendo que es posible y doy mi consentimiento para que tomen fotografías, vídeos o imágenes digitales o de otro tipo para documentar el cuidado de mi hijo o el mío propio. Entiendo que Hospitales Shriners para Niños conservará los derechos de propiedad de estas imágenes, pero se me permitirá verlas u obtener copias. Entiendo que estas imágenes se almacenarán en una forma segura que protegerá mi privacidad o la de mi hijo, y que serán conservadas por el período requerido por ley.
2. Además, las imágenes pueden ser usadas en el tratamiento de otros pacientes con enfermedades similares dentro de los Hospitales Shriners para Niños, y para la educación de estudiantes que estén recibiendo capacitación en el hospital.
3. Si por cualquier razón, las imágenes serán susadas fuera de los Hospitales Shriners para Niños , se modificarán las imágenes lo mas posible para que no pueda identificarse al paciente, o bien, el hospital solicitará mi autorización para tal uso.
4. Entiendo que esta autorización puede ser revocada por escrito en cualquier momento, excepto eri la medida en que ya se haya actuado en función de ella. Excepto en el caso en que se revoque, esta autorización seguirá en efecto durante el tiempo que yo o mi hijo seamos pacientes activos de
Hospitales Shriners para Niños.
5. Entiendo que no tengo la obligación de firmar esta autorización para los usos detallados en los párafos 2 ó 3. Si no firmo o si niego a firmarlos tratamientos brindados a mí ó mi hijo, no será afectada.
D Niego de dar consentimiento para usar las imágenes para los propósitos detallados
en los párafos U 2 y/ó D 3
Atestiguado por:, Firma del padre o tutor legal
Firma de la madre o tutor legal
Fecha: Firma del paciente (si tiene 14 años «le edad o más)
ni mi MI mu ni ¡i * U D A 8 Q 9 A S *
UDA.009as Rev. 4/10/10 UDA-23