III ENCUENTRO NACIONAL SOBRE HISTORIA DE LA GUERRA DEL CHACO

A 80 años del cese de hostilidades

Villa Montes - Tarija, 10 - 14 de julio de 2015

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN (Por favor, asegúrese de llenar todos los datos solicitados)

DATOS PERSONALESApellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento de identificación ( ) Pasaporte ( ) Cédula de Identidad NºGénero ( ) Masculino ( ) FemeninoNacionalidad Fecha nacimiento

Dirección particularDepartamento CiudadAv./Calle y NºTeléfono Celular Correo electrónicoColegio Curso actual

DATOS DE SALUDGrupo sanguíneo ( ) O+; ( ) O-; ( ) A+; ( ) A-; ( ) B+; ( ) B-; ( ) AB+; ( ) AB-¿Tiene problema con la presión arterial? ( ) No ( ) Si=> ( ) Presión alta ( ) Presión baja¿Es alérgico a la picadura de mosquitos? ( ) No ( ) Si ( ) No sé¿Es alérgico a algún medicamento? ( ) No ( ) Si. Cuál:¿Mantiene alguna dieta especial? ( ) No ( ) Si => ( ) Vegetariana ( ) Comida blanca

En caso de emergencia comunicar aApellido Nombre

Teléfono Correo electrónico

DATOS DE FORMACIÓN

Nivel de formación

( ) Estudiante de secundaria Colegio( ) Estudiante universitario( ) Estudiante normalista Carrera

Universidad / Escuela

Nº de Matrícula

( ) Técnico Superior ( ) Licenciado/Ingeniero( ) Especialista ( ) Magíster ( ) Doctor/Ph.D.

Profesión

DATOS CONCERNIENTES AL ENCUENTROAsistencia ( ) Individual ( ) Grupo ( ) DelegaciónLugar de hospedaje

Datos de arribo y partidaArribo Partida

Fecha FechaDATOS ECONÓMICOS

Boleta de depósito Nº Fecha de depósito