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III ENCUENTRO NACIONAL SOBRE HISTORIA DE LA GUERRA DEL CHACO A 80 años del cese de hostilidades Villa Montes - Tarija, 10 - 14 de julio de 2015 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN (Por favor, asegúrese de llenar todos los datos solicitados) DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Documento de identificación ( ) Pasaporte ( ) Cédula de Identidad Nº Género ( ) Masculino ( ) Femenino Nacionalidad Fecha nacimiento Dirección particular Departamento Ciudad Av./Calle y Nº Teléfono Celula r Correo electrónico Colegio Curso actual DATOS DE SALUD Grupo sanguíneo ( ) O+; ( ) O-; ( ) A+; ( ) A-; ( ) B+; ( ) B-; ( ) AB+; ( ) AB- ¿Tiene problema con la presión arterial? ( ) No ( ) Si=> ( ) Presión alta ( ) Presión baja ¿Es alérgico a la picadura de mosquitos? ( ) No ( ) Si ( ) No sé ¿Es alérgico a algún medicamento? ( ) No ( ) Si. Cuál: ¿Mantiene alguna dieta especial? ( ) No ( ) Si => ( ) Vegetariana ( ) Comida blanca En caso de emergencia comunicar a Apellido Nombre Teléfono Correo electrónico DATOS DE FORMACIÓN Nivel de formació n ( ) Estudiante de secundaria Colegi o ( ) Estudiante universitario ( ) Estudiante normalista Carrer a
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III ENCUENTRO NACIONAL SOBRE HISTORIA DE LA GUERRA DEL CHACO
A 80 años del cese de hostilidades
Villa Montes - Tarija, 10 - 14 de julio de 2015
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN (Por favor, asegúrese de llenar todos los datos solicitados)
DATOS PERSONALESApellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de identificación ( ) Pasaporte ( ) Cédula de Identidad NºGénero ( ) Masculino ( ) FemeninoNacionalidad Fecha nacimiento
Dirección particularDepartamento CiudadAv./Calle y NºTeléfono Celular Correo electrónicoColegio Curso actual
DATOS DE SALUDGrupo sanguíneo ( ) O+; ( ) O-; ( ) A+; ( ) A-; ( ) B+; ( ) B-; ( ) AB+; ( ) AB-¿Tiene problema con la presión arterial? ( ) No ( ) Si=> ( ) Presión alta ( ) Presión baja¿Es alérgico a la picadura de mosquitos? ( ) No ( ) Si ( ) No sé¿Es alérgico a algún medicamento? ( ) No ( ) Si. Cuál:¿Mantiene alguna dieta especial? ( ) No ( ) Si => ( ) Vegetariana ( ) Comida blanca
En caso de emergencia comunicar aApellido Nombre
Teléfono Correo electrónico
DATOS DE FORMACIÓN
Nivel de formación
( ) Estudiante de secundaria Colegio( ) Estudiante universitario( ) Estudiante normalista Carrera
Universidad / Escuela
Nº de Matrícula
( ) Técnico Superior ( ) Licenciado/Ingeniero( ) Especialista ( ) Magíster ( ) Doctor/Ph.D.
Profesión
DATOS CONCERNIENTES AL ENCUENTROAsistencia ( ) Individual ( ) Grupo ( ) DelegaciónLugar de hospedaje
Datos de arribo y partidaArribo Partida
Fecha FechaDATOS ECONÓMICOS
Boleta de depósito Nº Fecha de depósito
