FORMULARIO DE AUDITORÍA SEGUNDO NIVEL · PDF fileauditoria 2ª nivel Samo Author:...

FORMULARIO DE AUDITORA SEGUNDO NIVEL SAMO
INSTITUCIN / ______________________________________
APELLIDO Y NOMBRE / _______________________________
DIAGNSTICO / _____________________________________
REMITO / _______________________________
PERODO INTERNAC / ____________________
FECHA AUDITORA / ______________________
Genrico
F. Farmacutica
Dosis/da
Duracin del trat.
U. solicitadas
Facturado $
U. autorizadas
Monto autorizado $
U. debitadas
TOTAL autorizado $
MEDICAMENTO
Observaciones /______________________________
__________________________________________
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Genrico
F. Farmacutica
Dosis/da
Duracin del trat.
U. solicitadas
Facturado $
U. autorizadas
Monto autorizado $
U. debitadas
TOTAL autorizado $
MEDICAMENTO
Observaciones /______________________________
__________________________________________
__________________________________________
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Genrico
F. Farmacutica
Dosis/da
Duracin del trat.
U. solicitadas
Facturado $
U. autorizadas
Monto autorizado $
U. debitadas
TOTAL autorizado $
MEDICAMENTO
Observaciones /______________________________
__________________________________________
__________________________________________
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Genrico
F. Farmacutica
Dosis/da
Duracin del trat.
U. solicitadas
Facturado $
U. autorizadas
Monto autorizado $
U. debitadas
TOTAL autorizado $
MEDICAMENTO
Observaciones /______________________________
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FORMULARIO DE AUDITORA SEGUNDO NIVEL / Centro de Rehabilitacin
INSTITUCIN / ______________________________________
APELLIDO Y NOMBRE / _______________________________
DIAGNSTICO / _____________________________________
PERODO FACTURADO / ____________________
FECHA AUDITORA / ______________________
MEDICAMENTOS / DESCARTABLES
AUTORIZAR: PRECIO UNITARIO:
DEBITAR:

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