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Padece de alguna enfermedad o toma algn tipo de medicacin? (En caso afirmativo indique cual/es y desde hace cunto tiempo)

Cules son tus Hobbies e intereses? Seala algunos para conocerte mejor:

Motivo de consulta: Describa brevemente el motivo de consulta:

A cuntas personas afecta el problema y de qu forma?

Cunto tiempo hace que se presenta el problema? Cmo empez?

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Qu ha intentado hasta ahora para solucionar dicho problema?

.

Especifique si ya ha acudido a otros profesionales por el problema y cules han sido los resultados:

Comente brevemente cmo le gustara que le ayudemos, qu espera de la terapia y si hay algn punto especfico por el que prefiera empezar a trabajar:

En ste espacio puede sealar aclaraciones u observaciones que desee realizar en referencia al motivo de consulta:

Cmo era tu vida antes del problema? Qu cosas eran diferentes?

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Comenta cmo te imaginas que sern las cosas cuando el problema se resuelva:

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