Post on 02-Jun-2015
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FRACTURAS EXPUESTAS
Fracturas expuestasDefinición
• Fracturas en las que se produce una solución de continuidad de partes blandas que determinan que el foco fracturario y su hematoma se encuentren en relación con el exterior.
Lesiones
• Hechos anatómicosy fisiopatológicos
Lesión de partes blandas
Desvascularización
Riesgo de necrosis
Contaminación ---- Riesgo de infeccion
Mecanismo de fractura
INDIRECTO: en que la punta ósea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una
• herida pequeña, sin contusión local y poca suciedad, de menor gravedad.
• Ej: torsión de la pierna por caída de esquí
• DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusión
• apoyada) con magullamientos, aplastamientos de las partes blandas, tejidos avascularizados,
• sucios con cuerpos extraños (ropa, suciedad, etc.) y con mayor riesgo de infección.
• Ej: Herida de arma de fuego, accidente automovilístico
CLASIFICACION DE GUSTILO ANDERSON
Gustilo I
• Herida cutánea limpia• < 1 cm• De adentro hacia fuera• Mínima contusión muscular• Fx espiroideas u oblicuas cortas
Gustilo II
• Herida >1 cm y <10cm.• Leve lesión de partes blandas• Fx transversas simples u oblicuas cortas• Mínima contusión
Gustilo III
• Amplia lesión de partes blandas, incluídos músculos, piel y estructuras neurovasculares
• Alta energía con gran componente de astricción
III A
• Amplia lesión de partes blandas
• Cobertura ósea adecuada
• Fx segmentarias
• Lesiones por armas de fuego
• Poca desperiostización
III B
• Amplia lesión de partes blandas
• Desperiostización
• No se logra cobertura del foco oseo
• Gran contaminación
III C
• Lesión vasculo – nerviosa asociada que requiere reparación
Objetivos del tratamiento
• Prevenir infección• Alinear segmento• Inmovilizar fractura• Cubrir el hueso con tejidos blandos• Lograr consolidación ósea• Suturar piel solo en condiciones óptimas y
sin tensión
Tratamiento
• Prehospitalario• CBA Compromiso vascular prevenir shock compresión de heridas inmovilizar• Dolor
Tratamiento
• Internacion• Interconsultas: cg vascular – cg plastica -
anestesiologia
Toilette (desbridamiento) mecanico quirúrgica
ATB
Toilette
• Tiempo sucio• Campos quirurgicos esteriles
Lavado y cepillado de todo el miembro cubriendo la herida
Lavado y cepillado de herida
Nunca reducir antes del tiempo sucio
Desbridamiento y reseccion
• Objetivos:
Preservación de la vida y la extremidad
Valoración definitiva de la lesión
Desbridamiento sistematizado de la herida
Estabilización de la fractura
Debridamiento y reseción
• Escisión de tejido desvitalizado o necrosado• Resecar bordes contusos y desvitalizados• Por planos superficial---profundo• Ampliar herida (distal y proximal)• fasciotomia• Realizar irrigación pulsátil• Buscar y extraer cuerpos extraños (proyectiles,
contaminantes)
• Prevención de la infección
• Curación de los tejidos blandos y consolidación ósea
• Restauración de la anatomía
• Recuperación funcional
Criterios de Scully (Reseccion)
• Consistencia (friabilidad)
• Contractilidad (estimulo lectrico)
• Color (tcs-amarillo, musculo-rojo)
• Sangrado (tejido desvitalizado no sangra)
Estabilización
• Yeso
• Tracción
• Fijación externa
• Enclavado endomedular
ATB terapia
• Gustilo I y II: cefalosporina de 1 generación
• Gustilo III: añadir aminoglucósido
• Anaerobios: metronidazol o penicilina (pozo septico, zanjas, rios contaminados)
ATB terapia
• Al ingreso:
cefalotina o cefazolina 2 gr.
gentamicina 1.5 mg/kg (GIII)
Posterior:
cefalotina o cefazolina 1 gr. / 6 hs.
gentamicina 3 mg/kg/día (GIII)
Objetivos
• Ampliar herida e identificar lesión
• Extracción de cuerpos extraños
• Extracción de tejidos no viables
• Reducción de contaminación
Piel y TCS
• Ampliación de herida• Exponer: músculo, fascia, estructuras
neurovasculares y extremos óseos• Extensión: exponer foco de fractura y
debridar hasta tejido sano• Resección de bordes contaminados hasta 2
mm
Músculo
• Tejido necrótico principal reservorio para desarrollo bacteriano
• Hasta 10% de masa se conserva gran parte de la función
• Criterios de Scully
Tendones
• Deben conservarse
• No implican reservorio de infección
• Bien vascularizados
Hueso
• Resección de fragmentos libres• Mal vascularizado• Sin periostio rápida necrosis• Segmentos desvascularizados deben
resecarse• Superficies articulares mal vascularizadas
deben conservarse.
¿Cuándo amputar?
• Indicaciones absolutas
Fx IIIC o avulsión irreparable de extremidad
Isquemia por aplastamiento > a 6 hs.
Tibia: IIIC + lesión vascular + sección completa del N. tibial post.
Estabilización ósea
• Objetivos:• Restaurar longitud y alinear• Restaurar superficie articular• Permitir acceso a herida traumática• Facilitar futuras reconstrucciones• Movilización temprana• Facilitar consolidación y función
Tipos
• Yeso
Tracción esquelética
Fijación externa
• Ventajas
Aplicación rápida
Alta estabilidad
Rápida movilización
Poco traumatismo de partes blandas
Posibilidad de reorientar en posteriores
debridamientos
Indicaciones
Fijación interna
•Periarticular
Tibia distal / proximal
Fémur distal / proximal
Humero distal / proximal placa + tornillo
Cubito y radio proximal
Acetábulo / pelvis
•Diafisarias
Fémur, tibia, humero, cubito y radio EIM
Tratamiento de la herida
• Cierre primario
Herida en entornos poco contaminados
Sin restos necróticos ni cuerpos extraños
Buen relleno capilar
Buen estado general del paciente
Cierre primario diferido
• Cierre primario diferido
Antes de los primeros 5 días (tiempo que
dura el proceso de cicatrización)
Reduce probabilidad de infección por
anaerobios
Mediante vacío
Cobertura mediante colgajo
•Tipos:Fasciocutaneos localesMusculares locales pediculadosMusculares a distancia pediculadosMusculares microvascularizados libres
•No suelen realizarse en el momento del lavado
•Tibia colgajos musculares locales de gemelos, soleo, tibial anterior, flexor común de los dedos y propios del hallux
Fin