GENERALIDADES DE

NUTRICIÓNEstudiante: Víctor Barraza Labbé

V año

ROTACIÓN DE CIRUGÍA 2010

CONTENIDOS

Metabolismo de alimentos.

Evaluación Nutricional y Malnutrición.

Soporte nutricional especializado (Nutrición Enteral – Parenteral).

Sueroterapia.

Regímenes Alimenticios.

METABOLISMO DE ALIMENTOS

ELEMENTOS DE COMBUSTIÓN METABÓLICA AA, glucosa, ác. Grasos origen

sustancial energético. AA derivados de las proteínas ingeridas

en la dieta o endógenos o como AA cristalinos endovenosos.

Glucosa: carbohidratos de los intestinos, o producidas en el hígado a partir de otros azúcares.

Ác grasos derivados de la hidrólisis de los trigliceridos.

Alcohol, cetonas, dextrosa.

TERMORREGULACIÓN Incremento del metabolismo basal 10%

x c/1°C Centro regulador Hipotálamo Un balance entre la producción y

pérdida de calor. T° producida en el postoperatorio

cerebro y cavidad abdominal Infecciones: producción de calor

Pirógenos: endógenos – exógenosCitocinas pirógenas: IL – 1 – 6, TNF, INFElevación del punto de ajuste hipotalámico:

PGE2

TERMORREGULACIÓN La pérdida de calor se

ajusta a la circulación cutánea y respiración.

Clima y estaciones calurosas

Pacientes quemados Anestesia General

ESTRÉS QUIRÚRGICO Y RESPUESTAS FISIOLÓGICAS Pérdida de líquidos: sangrado, hipovolemia,

pérdidas GI. Dolor, miedo Hipotermia Hipoxia celular metabolismo anaerobio

acidosis láctica. Descarga simpática altas concentraciones

de catecolaminas efectos sistémicos. Factores modificantes: composición corporal,

edad, sexo y estado nutricional.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL Y MALNUTRICIÓN

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Evaluación SubjetivaHistoria ClínicaExamen Físico

Evaluación ObjetivaMedidas

antropométricasLaboratorio

Evaluación Subjetiva ¿Ha bajado de peso en las últimas

semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso ¿

Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor, vómitos, diarrea que limiten su alimentación?

¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días?

¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales?

¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado?

Evaluación Objetiva

• Determinación antropométrica :• Masa grasa por pliegues cutáneos• Masa muscular (circunferencias musculares)• Función (por dinamometría de la mano)

• Exámenes de laboratorio : albúmina, prealbúmina, recuento de linfocitos.

• Estos datos que son cuantitativos, permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales.

VALORACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN IMC (EN POBLACIÓN GENERAL)

ESTADO NUTRICIONAL IMC

Caquexia < 15

Desnutrido 15 – 18.9

Normal 19 – 24.9

Sobrepeso 25 – 29.9

Obesidad tipo I 30 – 34.9

Obesidad tipo II 35 – 39.9

Obesidad tipo III (mórbida) > 40

MALNUTRICIÓN Hay una tolerancia biológica a una baja de peso

de hasta 15%. Riesgo de infección, cierre retardado o herniación de la incisión quirúrgica.

Depósito de glucógeno fisiológico se agota en 36 hrs de ayuno.

Trauma: objetivo del soporte nutricional mantener gasto y balance de nitrógeno positivo.

Cirugía electiva el impacto y daño neurohormonal del acto quirúrgico no perdura más de 24 – 36 hrs.

Infección invasiva UTI - UCI

SOPORTE NUTRICIONAL

ESPECIALIZADO

GENERALIDADES

Herramienta terapéutica vital incapacidad de alimentación oral desnutrición.

Efectos de nutrición: infecciones, debilidad, inmovilización (neumonía aspirativa, TEP y úlceras por presión).

Vía de preferencia enteral (mantiene funciones digestivas, sencilla y tolerable).

DECISIÓN PARA EMPLEAR SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO

Vía externa Tunelizada o puerta de infusión

subcutánea

Catéter subclavio o

PICC

Solicitar VVC o PICC

Solicitar VVP o PICC, o línea

periférica más NE

¿Precisa NPE total?

Sonda vía percutánea

Sonda insertada vía

nasal

Necesita por meses o años

Necesita por semanas

Solicitar sonda de

alimentación

Evaluación Clínica y

Nutricional periódica

¿Pueden cubrirse las necesidades

nutricionales VO?

Los riesgos y molestias del SNE son mayores que los posibles beneficios. Explicar al paciente o representante

legal. Proporcione soporte con medidas generales (alimentación oral y

suplementos líquidos)

¿Cuáles son las necesidades de líquidos, energía, minerales y

vitaminas?, ¿Es posible cubrirlas con NE?

¿Hay probabilidad de deterioro nutricional?

Necesita por meses o años

Necesita por semanas

¿Mejorarían su pronóstico o calidad de vida?

¿El paciente se encuentra desnutrido o con alto riesgo de desnutrición?

Sí

Sí

Sí

Sí Sí

No

NoNo

No

Sí

NECESIDADES NUTRICIONALES

Necesidades de Líquidos

Necesidades de Energía

Necesidades de Proteínas y Aminoácidos

Necesidades de Vitaminas y Minerales

Necesidades de LíquidosCÁLCULO DE LAS NECESIDADES DIARIAS DE LÍQUIDOS

Hombre normal de 70 kg

Ingestión 35 ml/kg = 2500 mL/día:•1200 mL líquidos VO•1000 mL de los alimentos•300 mL del metabolismo

EliminaciónOrina: 1600 mL/díaPérdidas insensibles: 800 mL/díaHeces: 100 mL/día.Pérdida por sudor: variable (hasta 2 L)

Paciente con alimentación enteral

Necesidades Normales: 35ml/kg 2500 mL/díaPérdidas anormales (vómitos, diarrea, etc): 600 -100 : 500 mL/díaNecesidades Totales: 3000 mL/día.

Paciente con alimentación parenteral

Pcte 66 kg con yeyunostomía secundaria a extirpación amplia intestinal, con ingestión oral diaria de 2000 mL/día, y pérdidas diarias de 4000 mL/día por yeyunostomía. Necesidades normales: 35 x 66 = 2300 mL/díaPérdidas anormales: (4000 – 100) menos la ingestión oral diaria (2000) = 1900 mL día.Necesidades totales: 4200 mL/día

Necesidades de Energía En un paciente normal, se

necesita un aporte calórico de 25 kcal/kg/día.

En pacientes con estrés agudo una solución hipocalórica, con glucosa y muy poca grasa

El paciente malnutrido puede consumir solo 20 Kcal/Kg/día, pero necesitan más para la reposición nutritiva y reparación tisular.

REQUERIMIENTOS CALÓRICOS DIARIOS

SEGÚN PESO

PESO (Kg) Kcal/día

50 1300

60 1450

70 1600

80 1750

90 1900

100 2050

Necesidades de Energía Soluciones Parenterales

Soluciones isotónicas 10 – 20% aislada, o asociada a aa y glucosa.

CHO 60 – 70% de calorías totales (glucosa monohidratada 3.4 kcal/g).

Soluciones EnteralesAceites vegetales poliinsaturados mejor absorción

○ Ácidos grasos esenciales 1 – 4 % de Kcal/día○ TG de cadena mediana (8 – 12 C)○ AVPI omega-3 disminuye respuesta catabólica de

quemaduras y traumasCHO Disacáridos (sacarosa) y oligosacáridos

(fragmentos de almidón)

Necesidades de Proteínas y AA.

Aportes recomendados 0.8 g/kg pacientes sin estrés.

Aportes recomendados Postoperatorio no complicado 1 – 1.5 g/kg Sepsis 1.5 – 2g/kgTraumatismo múltiple 1 – 1.5 g/kgGran Quemado 2 – 3 g/kg

Pacientes estables:Balance proteico = ingestión – pérdida Pérdida: BUN (gr) en 24hrs + 4 x 6.25

Necesidades de Vitaminas y Minerales Son mayores en pacientes con NPE:

micronutrientes circulación general, sin metabolización hepática eliminación renal.

Enfermedades intestinales pérdidas fecales pérdidas de Na, K, Cl, HCO3, vitaminas liposolubles (ADEK) y vitamina B12

Adhesión de nutrientes a as bolsas y a sistemas de goteo.

La exposición al O2 y a LUV pude destruir vitaminas (A).

NUTRICIÓN ENTERAL

SONDAS PARA ALIMENTACIÓN ENTERAL

TIPO Y TÉCNICA USO CLÍNICO COMPLICACIONES POSIBLES

SNGMedición externa (orificio nasal, oído, apéndice xifoides). La sonda se endurece por inmersión en agua helada. La posición se verifica inyectando aire y auscultando, aspirando ácido o control Rx.

Situaciones clínicas breves (semanas), o colocación intermitente. Es sencilla.

Broncoaspiración, úlceras de tejidos nasales y esofágicos estenosis.

SNYMedición externa (orificio nasal, oreja, EIAS), se sobrepasa el píloro, bajo control fluoroscópico o con asa endoscópica.

Situaciones clínicas breves donde hay deficiencia del vaciamiento gástrico o sospecha de fuga proximal. Obliga a la infusión continua.

La sonda puede retroceder al estómago. El cuadro diarreico es frecuente.

SONDA DE GASTROSTOMÍASu colocación percutánea se hace bajo endoscopía, Rx o Qx.

Situaciones clínicas prolongadas, trastornos de deglución o absorción deficiente. Obliga el goteo continuo

Aspiración, fuga peritoneal, desplazamiento del globo y obstrucción pilórica.

SONDA DE YEYUNOSTOMÍASu colocación percutánea se hace bajo endoscopía o Rx a través del píloro, endoscopía o Qx directamente en el yeyuno.

Situaciones clínicas prolongadas, deficiencia del vaciamiento gástrico, obliga el goteo continuo.

Desplazamiento de sonda, fístula yeyunal si se usa un tubo de grueso calibre. Diarrea por síndrome de vaciamiento gástrico rápido.

SOLUCIONES DE NUTRICIÓN ENTERAL Algunas fórmulas para nutrición enteral son:

ADN(22 %), OSMOLITE, HN PERATIVE, ALITRAQ

(3 1/3 sobres) ADN Diab(22 %)GLUCALBOTT

○ (con más N) Oligomérica + arginina

○ (con más N) Oligomérica + arginina+ glutamina

○ (con más N) Polimérica○ (para diabéticos) Polimérica○ (para diabéticos)  Calorías /LProteínasg/LH de C g/LLípidos

NUTRICIÓN PARENTERAL

INDICACIONES DE NPT Absolutas:

Fistulas Enterocutáneas: la NPT aumenta el índice de cierre espontáneo de las FEC.

Short-Bowel Syndrome.

Hepatic Failure.. Major Thermal Injury. Ventilación Mecánica.Acute Renal Failure.

RelativasIleo postoperatorio

prolongado. Enteritis

postradioterapia y quimioterapia.

Perioperatorio en pacientes desnutridos y cirugia electiva.

Localizaciones preferentes para vías venosas centrales

VÍAS VENOSAS CENTRALES PARA NUTRICIÓN PARENTERAL

TIPO DE CATÉTERES

VENTAJAS DESVENTAJAS

Catéter central colocado por vía periférica.Un lumenDoble lumen

Bajo costo de implantación, se realiza en la cabecera del enfermo o por radiología vascular (Doppler). Provechoso para pacientes con heridas en el cuello

Alta incidencia de irritación de la zona cutánea, tendencia a romperse en el centro, el paciente necesita asistencia con cambios semanales del apósito

Catéteres exteriorizados, insertados por vía central (subclavia, yugular, femoral)Un lumenLumen múltiple

Se colocan a la cabecera del enfermo, costo relativamente bajo, se cambian por una guía de alambre si existe indicación. La frecuencia de septicemia es menor en la vena subclavia y mayor en la femoral

Incidencia de 10% de complicaciones mecánicas de la inserción. Necesita un sistema dedicado a la nutrición parenteral. Los catéteres con varios lúmenes, aumentan la incidencia de septicemia.

Catéteres centrales canalizados o puertas subcutáneas

Mas estables para largo plazo. Limita menos la vida del paciente

Dispositivos más caros, deben instalarse en pabellón.

Catéter central colocado por vía periférica.

Catéteres exteriorizados, insertados por vía central

Catéteres centrales canalizados o puertas subcutáneas

Vigilancia del paciente con NPE

CONTROL DEL PACIENTE CON NPT

Comprobación diaria de los siguientes datos clínicos

Sensación de bienestar, síntomas de sobrecarga de líquidos, hiper-hipoglicemia, alteraciones hidroelectrolíticas.Grado de actividad del paciente: capacidad para levantarse de la cama, pasear, subir escaleras. Signos vitales.Balance hídrico.Composición de la solución nutriente.

Datos de laboratorio

Glicemia Capilar (HGT) 3 veces/día, hasta estabilización.

GlicemiaNa, K, Cl, HCO3BUN

Diariamente, hasta alcanzar la sobrecarga de glucosa en la infusión y hasta que el paciente se encuentre estable, luego, dos veces por semana.

INR Basal y luego dos por semana.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT)

Primeras 48 hrs Primeras 2 semanas Al cabo de tres meses

MECÁNICAS

Complicaciones de la inserción del catéter (desplazamiento, neumotórax, hemotórax)Separación de la unión del sistema y el catéter con hemorragia o embolia gaseosa

Salida espontánea del catéter.Separación del sistema y el catéter, con hemorragia o embolia gaseosa.Trombosis

Separación del sistema y el catéter, con hemorragia o embolia gaseosa.Roturas o desgarros del catéter.Inclusión del catéter en la pared venosa.

METABÓLICAS

Sobrecarga de líquidosHiperglicemiaHipofosfatemiaHipocalemia

Insuficiencia cardiopulmonarEdema de realimentaciónComa hiperglicémico hiperosmolar no cetósicoDesequilibrio ácido baseDesequilibrio hidroelectrolítico

Déficit de ácidos esenciales.Déficit de hierro.Hipovitaminosis Enfermedad ósea metabólica de la NPT.Enfermedad hepática de la NPT.

INFECCIOSAS

Septicemia inducida por catéter.Infección del punto de salida

Septicemia inducida por el catéterInfección del túnelInfección del punto de salida

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES ESPECIALES

Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal aguda Sepsis Insuficiencia hepática Falla cardiaca Íleo intestinal

SUEROTERAPIA

SUEROTERAPIA

Necesidades basales de AGUA

Necesidades basales de electrólitos

Necesidades basales de Glucosa

Necesidades basales de Electrólitos Na+: 2-3 mEq/100 kcal/día. Dependen

de las pérdidas por sudor y heces, ya que las pérdidas renales se modifican según la ingesta.

K+: 1-2 mEq/100 kcal/día. Se basan en las pérdidas, principalmente por la orina, más las necesidades de crecimiento.

Cl–: 2-3 mEq/100 kcal/día. Necesidades similares a las del Na+.

Composición de los Sueros más habituales No se puede administrar agua sin solutos directamente

en el torrente sanguíneo porque provocaría edema celular y, por consiguiente, una hemólisis masiva.

Sueros agua y solutos que, dependiendo, se clasifican en:Soluciones cristaloides: electrólitos y/o glucosa (suero

fisiológico, Ringer, glucosado, glucosalino, bicarbonato, etc.).

Soluciones coloides: moléculas de alto peso molecular que tienen dificultad para atravesar la barrera capilar expansores plasmáticos (albúmina al 20%, dextranos, gelatinas modificadas, hidroxietilalmidón, manitol al 10 o 20%, etc.).

REGÍMENES ALIMENTICIOS

REGÍMENES ALIMENTICIOS Considerar

Aspectos cualitativos○ Consistencia: Líquido, papilla, blando○ Digestibilidad: sin residuos, liviano, común. ○ Horario

Aspectos cuantitativos○ Aporte energético (hiper – hipo)○ Aporte de nutrientes específicos○ Nutrientes

Consistencia Líquido

Alimentos: Leche, agua, jalea

Preparaciones: Soplas claras, jugos de frutas, yogurt líquido, etc.

Aplicación: post-Qx, estenosis esofágica,etc.

Consistencia papilla

Alimentos: Yogurt batido, postres de leche blandos

Preparaciones: Puré de frutas, papilla de verduras, etc.

Aplicación: traumas faciales, problemas dentales.

Consistencia Blando

Alimentos: Durazno maduro, plátano, zapallo.

Preparaciones: Puré, charquicán, postres de leche en general

Aplicación: problemas dentales, estenosis esofágica de menor grado, etc.

Digestibilidad Sin residuos Están excluidos:

Fibra dietéticaLactosaElastinaAlimentos estimulantes

(café)Irritantes (frituras,

aliños).

Digestibilidad Liviano

Se excluyen alimentos meteorizantes: legumbres, repollo, brócoli, coliflor, cebolla, ajo, etc.

Se excluyen alimentos irritantes: frituras, alimentos de alto contenido graso (mantequilla, mayonesa), café, OH, cacao, aliños

Bajo aporte de lípidos.

PRINCIPALES REGÍMENES

RÉGIMEN HÍDRICO

Objetivo: hidratar Indicaciones: postoperatorios

inmediatos, cuadros diarreicos – infecciosos agudos.

Duración: hasta 24 hrs. Aporte nutritivo: nulo.

RÉGIMEN LÍQUIDO

3 tipos:RL sin residuo: postoperatorio mediato. Se

acepta bebidas claras, clara de huevo, aceites, leche sin lactosa. Aporte nutritivo insuficiente.

RL liviano: evolución del anterior, verduras cocidas no flatulentas

RL completo: todo aquello que pueda ser llevado a consistencia líquida.

Se debe indicar el volumen a suministrar.

RÉGIMEN PAPILLA

3 tiposRP sin residuos: igual que RLSR pero en >

concentración. Se agrega quesillo, carnes magras. Indicación: colostomía en 1 etapa, CA de colon.

RP liviana: consistencia semisólido, alimentos casi sin restricciones.

RP completa: sin restricción, pero de consistencia semisólida

RÉGIMEN BLANDO

3 tiposRB sin residuo: igual que RPSR pero en

mayor concentración. Se agrega pan, galletas de agua y soda, arroz y maíz.

RB liviano: hipograso, restricción de alimentos meteorizantes e irritantes. Consistencia blanda. Post-operatorio mediato

RB completo: todo tipo de alimentos y se indica para pacientes con antecedentes traumatológicos.

RÉGIMEN LIVIANO El más común. Puede ser normo o hipograso. Se utiliza en última etapa de colecistectomía,

pancreatitis crónica, enfermedades biliares. Alimentos prohibidos:

Mantequilla, queso, crema, mayonesa, yema de huevo

Carnes grasasVísceras y embutidosVerduras y frutas meteorizantesCafé o bebidas gaseosas.

BIBLIOGRAFÍA Clase de Nutrición y Cirugía Principios de Cirugía, Schwartz. Brunicardi, Andersen,

Billiardunn, Hunter, Pollock. Editorial Mc-Graw Hill, 8va Edición.

Manual de Cirugía, Washington. Editorial Marbán, Tercera Edición

Principios de Medicina Interna, Harrison; Kasper, Hauser, Braunwald, Longo, Fauci, Jamenson. McGraw – Hill, 16ta Edición, 2005.

Regímenes Básicos http://

urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/doc/generales/proto/Cap7.pdf

FINGRACIAS POR SU

ATENCIÓN