Tema 12

Concepto de Embarazo de Riesgo

Enfermedad Hemolítica Perinatal

Aquel embarazo que se asocia a la presencia o aparición

de problemas específicos (Factores de Riesgo) que se

relacionan con una mayor morbimortalidad perinatal de la

esperada para la población general.

FACTOR DE RIESGO OBSTETRICO

Característica o circunstancia que se asocia con un riesgo anormal de poseer, desarrollar o ser afectado de forma desfavorable por una enfermedad.

El factor de riesgo se caracteriza por• ser identificable en una o más gestaciones•poder afectar a la madre durante el embarazo, parto o puerperio•y/o poder afectar al feto / neonato

OMS, 1972.

• El 20% de la población obstétrica presenta embarazo de riesgo elevado.• Este sector de la población es responsable del 80% de la morbimortalidad perinatal.• La identificación precoz de los factores de riesgo es el principal factor responsable del descenso de la morbimortalidad perinatal.• La detección precoz de los factores de riesgo y el descenso de la morbimortalidad maternofetal se basa en:

• La adecuada valoración inicial de la gestante• La aplicación de pruebas sistemáticas de cribado• La atención temprana de los problemas identificados

• En la actualidad se han abandonado los sistemas de clasificación de la gestación en niveles de riesgo

• La determinación del riesgo obstétrico dependerá:

• Tipo de problema (factor de riesgo)

• Número de factores de riesgo

• Importancia relativa asignada a cada factor de riesgo

• Niveles de Riesgo que se establezcan y sus límites

Factores de Riesgo Evaluables

• Sociodemográficos

• Antecedentes Médicos

• Antecedentes Reproductivos

• Embarazo Actual

Factores de Riesgo Sociodemográficos

Factores de Riesgo: Antecedentes Médicos

Factores de Riesgo: Antecedentes Reproductivos

Factores de Riesgo: Embarazo Actual

• Los hematíes humanos expresan en su superficie un gran número de antígenos, con funciones variables, en ocasiones desconocidas.

Sistema Antigéni

co

Tipo de molécula

antigénica

Función Tipo de Expresión de Anticuerpos

Reacción Hemolítica Transfusion

al

Enfermedad

Hemolítica del

R.Nacido

ABO Glucoproteína

Desconocida Natural Si, aguda Si, moderada

Rh Proteína Transporte ión amonio

Inmune Si, retardada Si, puede ser severa

Kell Glucoproteína

Metaloproteasa

Inmune Si, retardada Si, severa

Kidd Glucoproteína

Transporte de urea

Inmune Si, retardada Si

Duffy Glucoproteína

Receptor de hemoquinas

Inmune Si, retardada Si

MNSs Glucoproteína

Reparador de membrana

Natural (anti MN)

Inmune (Ss)

Mn RaraSs Si

Mn RaraSs Si

P Glucoproteína

Desconocida Inmune antiPNatural antiP1

Si antiPRara antiP1

Variable

• El sistema Rh está constituido por una serie numerosa de antígenos que están presentes en la superficie del hematíe.• Los más significativos son: D, E, C, c, e y Du.• De todos ellos el antígeno D es el más importante y el responsable de la mayor parte de casos de isoinmunización.• El sistema antigénico se expresa en función de un patrón ligado a la herencia•A las personas con expresión del antígeno D se las denominan Rh + (85%), y a las que carecen de él, Rh – (15% en blancos, 7% en negros y 0,1 % en asiáticos).• En España, un 40% de la población vasca es Rh negativa.

• El término Incompatibilidad Rh hace referencia a dos individuos con distintos factores antigénicos del sistema Rh.• El término Isoinmunización Rh hace referencia a un proceso o enfermedad de carácter activo en el cual, sobre una necesaria incompatibilidad Rh previa, tras el correspondiente estímulo antigénico (“contacto de ambos factores), el sistema inmunocompetente inicia la síntesis de anticuerpos específicos anti-factor Rh.

• Durante el embarazo la gestante produce anticuerpos en respuesta al paso intravenoso, intramuscular o transplacentario de eritrocitos (antígenos) fetales a su torrente circulatorio.

• En la práctica, el problema se presenta en una pareja en la que el padre es Rh+, la madre Rh- y el feto Rh+.

• La isoinmunización al factor Rh de la sangre humana que se produce en la embarazada da lugar a la producción de una hemólisis de hematíes fetales por parte de anticuerpos maternos, produciendo la ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL

• La paciente Rh negativa expuesta al antigeno D desarrollará dos tipos de respuesta:

1ª. Respuesta Primaria • En la primera gestación o contacto previo con hematíes Rh positivos los hematíes fetales pasan a la madre en dos momentos:-Durante el embarazo (20%-30%)- Durante el parto (70%-80%)• La sensibilización materna precisa del paso transplacentario de 0,5-1,5 ml de sangre fetal.• Se caracteriza por la formación de una escasa cantidad de anticuerpos IgM (macroglobulinas que no atraviesan la placenta), detectables a partir de los 6 meses del parto.

2ª. Respuesta Secundaria • Se produce en un segundo embarazo, tras una nueva exposición al antígeno D.• Los anticuerpos formados son del tipo IgG (globulinas de bajo peso molecular), que atraviesan con facilidad la barrera placentaria y serán los responsables de la destrucción progresiva de hematíes fetales.

• La paciente Rh negativa expuesta al antigeno D desarrollará dos tipos de respuesta:

• El paso de anticuerpos IgG a la circulación fetal desencadena anemia de tipo hemolítico, más intensa cuanto mayor es el paso transplacentario de anticuerpos.• La anemia fetal suele manifestarse a partir de la semana 20 de gestación, agravándose a medida que avanza el embarazo, siendo especialmente intensa en el 3º trimestre.• La respuesta fetal a la hemólisis es acentuar su eritropoyesis, tanto la fisiológica de origen medular como la extramedular, de orgen hepático y esplénico.

• Esta respuesta conduce a una hepatoesplenomegalia fetal.• La hepatomegalia por infiltrado eritropoyético compromete la circulación hepática, lo que conduce a una hipertensión portal.

HEMOLISISFETAL

ANEMIAFETAL

HÍGADO

Eritropoyesis Compensadora

Agrandamiento Parenquimatoso

Disminución Circulación Sanguínea Hepática

Obstrucción Canalicular Biliar HIPERTENSIÓN PORTAL

• La afectación orgánica hepática conduce a una alteración de su normal funcionamiento

• Disminución de la actividad metabólica

• Disminución de la Síntesis Protéica : Hipoalbuminemia

• Disminución de los Factores de la Coagulación

• Disminución de la Presión Osmótica:• Edema fetal generalizado• Ascitis• Derrame pleural y pericárdico

• La Hipertensión Portal induce hipertensión de la Vena Umbilical

• Edema e hiperplasia placentaria

Disminución de la

Actividad Metabólica

Disminución de la Presión Oncótica

HIPERTENSIÓN PORTAL

Hipoalbuminemia

Disminución de los Factores de la Coagulación

EDEMA ASCITIS

• La anemia progresiva conduce al feto a una situación de hipoxia grave

• Lesión de la pared capilar y extravasación de líquidos y proteínas

• La progresión conduce a fallo cardíaco por insuficiencia congestiva, otra consecuencia y no la causa del Hidrops Fetal

• Edemas Generalizados

• El cuadro final (Hidrops Fetal) es el desarrollo:• Edema fetal generalizado, Ascitis• Derrame pleural y pericárdico• Hipoxia y acidosis• Muerte fetal

1. Anamnesis• Antecedentes de posible isoinmunización

previa (transfusiones).• Antecedentes obstétricos: abortos, partos

prematuros, muertes intrauterinas, fetos con EHP, morbimortalidad perinatal.

2. Estado Hematológico de la Pareja• Grupo y Rh de ambos miembros de la pareja• Si la madre es Rh Negativo

• Investigación del factor Du• Screening de anticuerpos irregulares (Test

de Coombs Indirecto)

• Test de Coombs Indirecto : Detecta anticuerpos libres que pueden reaccionar in vitro con glóbulos rojos que tienen antígenos específicos.

Reactivo de

Coombs

Suero Materno

Góbulos Rojos Rh+

Test Positivo siexiste

Aglutinación

Reactivo de Coombs: Suero de animales rico en anticuerpos anti IgG, IgM y/o complemento humano.

2. Si test de Coombs indirecto 1º trimestre NEGATIVO : • Repetir a las 24, 28, 32 y 36 semanas• En caso de primigestas solo 24 y 28, ya que se

debe realizar profilaxis en la semana 28 (daría positivo).

3. Parto: Determinación del Grupo, factores Rh D y Test de Coombs Directo: si es POSITIVO, gestante sensibilizada.

4. Exploración Ecográfica

•MCA-PSV (éstandar de oro)• HIDROPS (anemia evolucionada y/0 descartar anemia)

• Doble halo cefálico• Cardiomegalia / Derrame Pericárdico• Hepatoesplenomegalia• Ascitis• Hidrocele•Hidramnios

Mari et al. N Eng J Med 2000

Sensitivity 87-90%

Specificity 88-100%

PPV 53-74%

NPV 98-100%

Data combined from 7 studies: rbc alloimmunization and parvovirus B19

Limitations of MCA-PSVLimitations of MCA-PSV

Angle of insonation - underestimate the MCA-PSVAngle of insonation - underestimate the MCA-PSV Distal MCA - underestimate the MCA-PSVDistal MCA - underestimate the MCA-PSV Blood viscosity - decreased sensitivity after multiple Blood viscosity - decreased sensitivity after multiple transfusions (transfusions (>> 3) 3)

Fetal cerebral hemodynamics - anatomic lesions (severe Fetal cerebral hemodynamics - anatomic lesions (severe ventriculomegaly, calcified cystic lesions, solid tumors, or ventriculomegaly, calcified cystic lesions, solid tumors, or vascular malformations) - accuracy of MCA-PSV not well vascular malformations) - accuracy of MCA-PSV not well characterized characterized

Dependent on normal left ventricular cardiac output - fetal Dependent on normal left ventricular cardiac output - fetal hydrops, CHD, cardiomyopathyhydrops, CHD, cardiomyopathy

Decreased specificity of MCA-PSV after 35 weeks gestationDecreased specificity of MCA-PSV after 35 weeks gestation

Multiple factors affect the MCA-PSV: fetal behavioral state, Multiple factors affect the MCA-PSV: fetal behavioral state, maternal medications, labormaternal medications, labor Intermittent vascular constriction - overestimate the MCA-Intermittent vascular constriction - overestimate the MCA-PSV (may explain several reported cases where an elevated PSV (may explain several reported cases where an elevated MCA-PSV measurement has not been reproducible)MCA-PSV measurement has not been reproducible)

Limitations of MCA-PSVLimitations of MCA-PSV

Ascitis

HidropsPlacenta

rio

Ascitis

HidropsPlacenta

rio

Ascitis

HidropsPlacenta

rio

Tras la TIUE se produce una rTras la TIUE se produce una ráápida normalizacipida normalizacióón de la Vmax de la n de la Vmax de la ACM. ACM.

Tras la TIUE se produce una rTras la TIUE se produce una ráápida normalizacipida normalizacióón de la Vmax de la n de la Vmax de la ACM. ACM.

1ª Mitad del Embarazo : 150-300 mcg de Ig antiD IM

• Pacientes Rh negativas que hayan sufrido un aborto, embarazo ectópico o molas parciales embrionadas.

2ª Mitad del Embarazo (28-34 semanas) : 300 mcg de Ig antiD IM

• Gestantes Rh negativas (si el padre es Rh +)

Antes de las 72 horas postparto: 300 mcg de Ig antiD IM

• Todas las madres Rh negativas no sensibilizadas que han tenido un feto Rh +