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Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“Gestión de Riesgos relacionados con la medicación en
todos los Centros de Salud”
Proyecto realizado por:
Belén Taravilla
Pastora Pérez
Alejandra Tiburcio
Sonia Cercenado
Ministerio de Sanidad y Política Social
ABRIL 2010
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 6
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 7
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 9
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 12
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 16
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 19
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 24
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 26
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 28
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 30
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 31
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 35
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 40
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 52
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 60
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
El Área Sanitaria “Segur” de la provincia de Granada (Andalucía) da cobertura
a una población de 347415 habitantes (Fuente: Padrón Municipal del INE a 1
de Enero de 2008), en un área rural/suburbana. El grupo poblacional más
numeroso es el comprendido entre los 16-35 años, aunque existen 50
residencias de ancianos, con 1859 plazas. El nivel socioeconómico de la
población es medio-alto.
El Área Sanitaria Segur está formada por 34 municipios y 38 centros de salud y
organizada funcionalmente en 14 Unidades de Gestión Clínica, cada una
cuenta con un director y un coordinador de cuidados de enfermería, más 1
Dispositivo de apoyo. Contamos con 2 Hospitales de referencia.
INFRAESTRUCTURAS:
9 puntos de Atención Continuada de Urgencias
6 Equipos Movilizables de Urgencias
8 gabinetes odontológicos
5 salas de rayos
8 Salas de fisioterapia y rehabilitación
Dispositivos de apoyo asistencial en:
Tocología, Rehabilitación y Salud Mental, que dependen de nuestros hospitales
de referencia
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EQUIPO HUMANO:
Equipo directivo 5
(Gerencia, Asistencial, Económico, Personal, Coordinador de cuidados de
enfermería)
Coordinador de DCCU 1
Médicos, incluyendo dispositivos de apoyo y DCCU 232
Pediatras 48
Odontólogos 8
Farmacéuticos 14
Veterinarios 25
nMatronas 10
Enfermeras, incluyendo dispositivo de apoyo, urgencias 196
Enfermeras de salud mental 7
Enfermeras de enlace 10
Fisioterapeutas 14
nTrabajadores sociales 11
Técnicos en función administrativa 4
Técnicos en salud 10
Técnicos especialistas en rayos 14
Administrativos, auxiliares administrativos 157
Auxiliares de enfermería 48
Celadores, Celadores conductores 73
Personal en formación (MIR) 22
Total 869
Los equipos de atención primaria realizan las actividades establecidas en la Cartera
de Servicios de Atención Primaria de la comunidad, donde se recoge el conjunto de
actividades científico-técnicas y administrativas que se realizan en el primer nivel de
atención, estableciendo y unificando criterios de puesta en práctica, para que se
consiga una producción enmarcada en los objetivos del Servicio de Salud.
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Nuestros servicios
Atención al alta hospitalaria
Atención a inmovilizados
Atención a las cuidadoras
Atención a los mayores de 65 años en riesgo
de dependencia
Atención de ancianos residentes en instituciones
Atención a personas con HTA
Atención a personas polimedicadas
Inmunizaciones Tétanos-Difteria
Inmunizaciones Gripe (Alto riesgo)
Detección Precoz de Metabolopatías
Vacunación Completa
Seguimiento de Salud Infantil a los 4 años
Vacunaciones en la escuela
Planificación Familiar
Cáncer de Mama
Cirugía Menor
Salud bucodental a embarazadas
Atención a personas con Diabetes (DMI+DMII)
Atención a personas con EPOC
Atención a adultos con asma
Atención a niños con asma
Seguimiento de Embarazo
Educación Maternal
Asistencia Puerperal
Atención a personas en situación de
cuidados paliativos
Atención a personas con VIH
Programas de promoción de la salud:
"Forma Joven"
"Aprende a sonreir"
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
Análisis de situación: Los resultados del estudio APEAS señalan que casi el
50% de los factores causales de los eventos adversos en Atención Primaria
tienen que ver con la medicación. Por ello, nos planteamos desarrollar un
proyecto de Gestión de Riesgos relacionados con la medicación en todos los
Centros de Salud del Área. Nos centraremos, en particular, en el proceso de
vacunación en los Centros de Salud del Área.
- Objetivo General:
Mejorar la seguridad de los pacientes del Área Sanitaria “Segur” que
acuden a cualquiera de los 38 Centros de Salud del área, disminuyendo los
errores de medicación mediante la identificación, análisis, evaluación,
planificación, implementación, seguimiento y revisión de las situaciones
detectadas.
- Objetivo específico:
Mejorar la seguridad de los pacientes del Área Sanitaria “Segur”, que
acuden a cualquiera de los 38 Centros de Salud del área disminuyendo los
errores que tienen lugar en el proceso de vacunación , mediante la
identificación, análisis, evaluación, planificación, implementación,
seguimiento y revisión de las situaciones detectadas.
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos
enunciados y no otros.
MISIÓN:
El Área “Segur” de Atención Primaria de la Comunidad Autónoma de Andalucía
es una Organización Pública de Servicios Sanitarios.
Nuestra misión es prestar la mejor atención posible a las necesidades y
demandas de salud de los pacientes que atiende. Para ello, nuestra práctica
asistencial estará basada en el mejor conocimiento científico disponible y
tendrá en cuenta la eficiencia en la utilización de los recursos, así como las
expectativas del ciudadano acerca de la accesibilidad a los servicios sanitarios
y la continuidad asistencial
VISIÓN:
Ser área sanitaria de referencia para el resto de áreas sanitarias de la
comunidad autónoma y conseguir alta satisfacción de nuestra población tanto
en trato recibido, como en resolución de sus problemas de salud
VALORES:
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- Satisfacción del paciente y sus familiares: trabajamos para los pacientes
y debemos orientar nuestra actividad hacia ellos
- Trabajo en equipo: trabajo coordinado entre los profesionales de los
Centros de Salud y entre los centros de salud y la dirección del área
sanitaria
- Seguridad: como componente de la calidad, queremos que este valor
forme parte de la actividad diaria de los trabajadores
- Eficiencia en la utilización de recursos.
- Formación e Investigación.
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del FORMAT
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Definición de nuestro cliente (QUIÉN):
Hemos definido como cliente externo (cliente principal): los pacientes y
ciudadanos que acuden al centro de salud para recibir atención médica y/o
cuidados de enfermería
b) Obtención de una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una
encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
Los QUÉs han sido obtenidos de distintos estudios publicados.
c) Identificación de un mínimo de 10 CÓMO´s.
Hemos identificado 12
d) Elaboración el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
(archivo adjunto)
Hemos valorado la relación entre “qué” y “cómo” y hemos decidido por
consenso la importancia para el cliente de cada “qué”.
O de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
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ACCESIB
ILID
AD
DIS
EÑO
DE E
SPACIO
S
ACTIVI
DAD
CONS
ULT
AS
ACTIVI
DAD
URG
ENCIA
S
MOTIVA
CIÓN
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TIVA
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CAP
ACITAC
IÓN
INFO
RMAC
IÓN
LIST
AS D
E ES
PERA
COMUN
ICAC
IÓN
SIST
EMAS
DE
INFO
RMAC
IÓN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Mejorarar la entrada al Centro de salud 9 3 2 1 3 4 1
2 Mejorar la señalización de salas y consultas 9 1 2 3 3 2
3 Mejorar las condiciones de las salas de espera 3 9 2 2 2 4 3
4 Mejorar la identificación de los profesionales 3 3 3 1 3 3 3 3 4 4
5 Mejorar la información ofrecida por profesionales 9 9 9 3 1 9 1 4 2 2 3 5
6 Mejorar las citaciones (reducir el tiempo de citaci ón) 9 9 3 4 2 3 4 6
7 Reducir el tiempo de espera en consulta 3 9 9 3 3 3 1 5 3 4 4 7
8 Reducir el tiempo de espera en urgencias. 3 9 9 3 3 3 1 3 4 2 3 8
9 Mejorar el trato del personal (amabilidad) 3 3 9 3 1 3 3 1 3 3 3 3 4 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
ABSOLUTA 24 48 0 0 162 162 0 0 96 48 31 53 27 7 9 12 0 0 0 0
RELATIVA (%) 4 7 0 0 24 24 0 0 14 7 5 8 4 1 1 2 0 0 0 0
EVALUACIÓN CARACT. DE
NUESTRO SERVICIO
ESTRUCTURA ORGANIZACIÓNASISTENCIA PROFESIONALES
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
PRIORIDAD
DIFICULTAD (1 - 5)
ORGAN
IZAC
IÓN 2
EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR
Impo
rtanc
ia pa
ra el cliente (1 - 5)
NOSO
TROS
ORGAN
IZAC
IÓN 1
CLIENTE INTERNO. Profesionales sanitarios y no sani tarios que trabajan en el Centro de Salud X DEL ÁRE A SANITARIA "SEGUR".
CLIENTE EXTERNO. El cliente principal. Pacientes y ciudadanos que acuden al centro de salud para recib ir atención médica y/o cuidados de enfermería.
LOS PUNTOS MÁS CRÍTICOS EN LOS QUE TENDRÍAMOS QUE PONERNOS A TRABAJAR PARA MEJORAR SON: EN LA ACTIVIDA D EN CONSULTAS EN CUANTO A MEJORAR LA INFORMACIÓN OFRECIDA POR LOS PROFESIONALES Y RED UCIR EL TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA, ASÍ COMO EN A UMENTAR LA MOTIVACIÓN DE LOS PROFESIONALES, TENIENDO EN CUENTAEL VALOR DE CADA " COMO" ASÍ COMO NUESTRA POSICIÓN EN LA EVALUACIÓN CO MPARTIVA.
RECOMENDACIONES:PLANTEARSE CONTRATACIÓN DE NUEVO PE RSONAL PARA REDUCIR LISTAS DE ESPERA EN CONSULTAS Y REVISAR SISTEMA DE CITACIONES. PROPONER CURSO DE TÉCNICAS Y HABILIDADES EN COMUNIC ACIÓN.
CÓMO´s →
QUE´s
↓
Formato de QFD
Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)
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e) Análisis y conclusiones obtenidos del QFD.
Los puntos más críticos en los que tendríamos que ponernos a trabajar para
mejorar son: en la actividad en consultas en cuanto a mejorar la información
ofrecida por los profesionales y reducir el tiempo de espera en consulta, así
como en aumentar la motivación de los profesionales, teniendo en cuenta el
valor de cada "como" así como nuestra posición en la evaluación comparativa.
f) Recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la respuesta de su
Centro u Organización a las necesidades de su cliente principal.
1. Plantearse contratación de nuevo personal para reducir listas de espera
en consultas
2. Revisar el sistema de citaciones.
3. Proponer curso de técnicas y habilidades en comunicación.
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.
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EDICIÓN:
3210
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2
(Org. 2*) [de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2*) [de
0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1Recursos humanos no adecuados a las necesidades sanitarias
15 0 0 2 30 1Estado de las carreteras rurales
5 1 5 2 10 0
2Cultura de seguridad del personal
15 1 15 2 30 2Dispersion geografica de los municipios
5 1 5 3 15 0
3Liderazgo local en iniciativas de seguridad 10 1 10 3 30 3
Recursos humanos no adecuados a las necesidades sanitarias
10 2 20 2 20 0
4Comunicación entre profesionales 5 1 5 2 10 4
Uso de los servicios de urgencias / atencion a domicilio 5 1 5 2 10 0
5 Rotacion del personal 10 1 10 1 10 5 Nº de inmigrantes 15 1 15 3 45 0
6Presión Asistencial
10 1 10 2 20 6Nº de pacientes pluripatologicos y dependientes 15 0 0 2 30 0
7Motivación de los profesionales
10 0 0 1 10 7Presion de la administracion por el cumplimiento de objetivos 5 1 5 2 10 0
8Coordinación con Atención Especializada
5 1 5 2 10 8Burocracia. Exceso de papeleo para rellenar.
10 1 10 1 10 0
9Percepcion del riesgo
15 0 0 2 30 9Nuevas vacunas en calendario
15 1 15 1 15 0
10 Defectos estructurales 5 1 5 2 10 10 Nº de menores de 14 años 15 1 15 2 30 0Suma 100 60 190 0 Suma 100 95 195 0
Peso (suma 100) Valora-ción I1
(Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2*) [de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)Peso
(suma100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de
0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2*) [de
0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1
Accesibilidad. Todos los municipios tienen centro de salud
10 3 30 2 20 0 1
Competencia externa. (Solo una clinica privada/concertada en el area)
5 2 10 1 5 0
2Cartera de servicios
5 2 10 1 5 0 2Nivel economico/cultural medio-alto de la poblacion
10 2 20 2 20 0
3
Percepcion del usuario sobre calidad de servivios y el trato dado por los profesionales
10 2 20 2 20 0 3
Asociaciones de vecinos/Asociaciones de padres interesados en temas sanitarios
10 2 20 0 0 0
4 Cupos de 1200 pacientes 15 3 45 1 15 0 4 Recursos sociales 5 3 15 1 5 0
5Infraestructuras sanitarias: Urgencias, tocologia, Rayos, Rehabilitacion, Salud Mental
5 2 10 1 5 0 5Relacion con los ayuntamientos
5 2 10 2 10 0
6Tasa de actividad programada
10 2 20 1 10 0 6Carrera profesional
10 2 20 2 20 0
7Concienciación de los profesionales en Uso Racional de Medicamentos
15 2 30 1 15 0 7Participacion ciudadana
10 2 20 1 10 0
8
Programas de Historia clinica informatizada y receta electronica en todos los centros
15 3 45 1 15 0 8
Incipiente promocion de practicas seguras
15 2 30 2 30 0
9Participacion de profesionales en programas de formacion continuada
10 2 20 2 20 0 9Iniciativas en proyectos de mejora 15 2 30 2 30 0
10Hay una unidad de calidad de calidad asistencial y seguridad en el paciente
10 3 30 0 0 0 10Actividades formativas en seguridad por parte de la administracion
15 2 30 2 30 0
Suma 105 260 125 0 Suma 100 205 160 0
*Organización 2: área sanitaria más proxima
Fortalezas Oportunidades
PROYECTO / SERVICIO: Errores en la administracion de vacunas en un area de atencion primaria
No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar
Debilidades Amenazas
ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial
Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitualEn la media - Suficiente - Expectativa mejorable
REVISIÓN: FECHA:
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DAFO
DA
FODA
FO
DAFO0
50
100
150
200
250
300
0 50 100 150 200 250 300
DEBILIDADES-FORTALEZAS
AM
EN
AZ
AS
-OP
OR
TU
NID
AD
ES
NOSOTROS AREA SANITARIA MAS PROXIMAORGANIZACIÓN 3
Zona de Riesgo
Zona de Ventaja Competitiva
Terreno de Juego
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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
ANALISIS DE RESULTADOS
Hay aspectos en el DAFO en que ambas áreas sanitarias tienen las mismas
valoraciones, ya que el personal sanitario puede sentirse igual en cualquier
área sanitaria, ya que se encuentran con los mismos problemas de recursos y
de presión asistencial. De igual forma las iniciativas sobre seguridad y mejora
continua, el calendario de vacunación,…se establece para todas las áreas.
De todas formas, nuestro vector DAFO ha caído en zona de riesgo pero
también en zona competitiva, esto quiere decir que debemos revisar nuestra
estrategia para mejorar o modificar nuestras debilidades porque
comparándonos con el área sanitaria más cercana estamos peor situados, pero
a pesar de esto damos un buen servicio a nuestros clientes.
f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
ACCIONES RECOMENDADAS
Debemos aprovechar dos de nuestras fortalezas:
La existencia de la unidad de calidad asistencial y seguridad en el paciente
Participación activa de nuestros profesionales en programas de formación
continuada
Para tratar de modificar nuestras debilidades, para ello;
Identificaremos a algunos líderes, a los que reduciremos la carga asistencial,
para que puedan impulsar iniciativas en seguridad y den formación al resto de
profesionales
Esta acción nos ayudara a crear una cultura de seguridad en nuestros
profesionales y a que estos tengan una mayor percepción del riesgo a la hora
de realizar sus actividades asistenciales.
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Con la ejecución de estas acciones saldríamos de la zona de riesgo.
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
En este ejercicio hemos considerado la
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN AP.
Hemos considerado algunos de los indicadores de calidad de prescripción de
contemplados en el Contrato de Gestión de nuestra área de estudio “segur”.
Concretamente hemos supuesto que en 5 de los indicadores de calidad de
prescripción hemos obtenido peores resultados que la media de la CCAA en la
que está ubicada nuestra área.
Para estos indicadores en los que hubiéramos obtenido un resultado más
desfavorable según el estándar contemplado en el Contrato de Gestión, y peor
que la media, nos compararemos con el área sanitaria de la CCAA donde se
encuentra la nuestra, que hubiera obtenido los mejores resultados de la CCAA.
INDICADORES
SELECCIONADOS
Descripción VARIABLES
A TENER EN CUENTA
% EFG
(% envases
Se trata de identificar los
envases que se prescriben de
- Presión industria farmacéutica
- Concienciación de los
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EFG/total envases)
genéricos entre toda la
prescripción de
especialidades y por lo tanto
valorar la eficiencia de la
prescripción.
profesionales de la
importancia en el uso de EFG
- Desconocimiento de las EFG
disponibles en el mercado
- Coordinación con Atención
Especializada.
ARA II
RESPECTO AL
SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA
% DDD prescritas
de Antagonistas de
Receptores de
Angiotesina y sus
combinaciones en
relación al total de
fármacos que
afectan al sistema
renina
angiotensina.
A pesar de las nuevas
evidencias aparecidas en los
últimos años, no existe
ningún estudio o metaanálisis
que demuestre la
superioridad de los ARA II
sobre los IECA en términos
de beneficio para la salud. Si
además consideramos que el
coste de aquellos es más
elevado, podemos afirmar
que los IECA continúan
siendo los fármacos de
elección en aquellas
situaciones clínicas que
recomienden la utilización de
un antagonista del sistema
renina-angiotensina.
- Prescripción inducida
- Actualización Programas y
Protocolos en el área.
- Coordinación con Atención
Especializada
% Omeprazol
% DDD
omeprazol/total
Inhibidores de la
Bomba de
protones prescritos
Impacto de la prescripción de
omeprazol con respecto al
resto de inhibidores de la
bomba de protones.
- Presión industria farmacéutica
- Prescripción inducida
- Coordinación con Atención
especializada
- Actualización de guías clínicas
- Formación insuficiente en
farmacoterapia
- Presión asistencial
% Estatinas de Impacto de la prescripción de - Presión industria farmacéutica
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elección
% DDD
simvastatina,
lovastatina y
pravastatina/total
estatinas
estatinas de elección.
- Prescripción inducida
- Coordinación con Atención
especializada
- Actualización de guías clínicas
- Formación insuficiente en
farmacoterapia
- Presión asistencial
MEDICAMENTOS
DE ALTO
IMPACTO
% importe de
medicamentos de
alto impacto
económico cuyo
valor en la
terapéutica debería
restringirse a
situaciones clínicas
concretas y que
presentan en el
mercado
alternativas con
igual eficacia y
seguridad a un
coste más
económico.
Este indicador se incluye por
la constancia que existe de
que los fármacos incluidos en
el mismo presentan
alternativas idóneas con el fin
de conseguir una mayor
eficiencia del sistema.
Su medición permite elaborar
e implementar acciones
dirigidas a disminuir su
utilización entre los médicos
prescriptores.
- Desconocimiento de qué
medicamentos forman parte de
este listado
- Presión de la industria
farmacéutica
- Desconocimiento de otras
alternativas más eficientes
- Actualización de guías de
actuación en AP.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
OBJETIVO 1. DESARROLLAR LA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE.
ACTUACIONES:
ACTUACIÓN 1. Constituir la Comisión Técnica de Seguridad del Paciente en el
centro.
INDICADOR 1A. Constitución de la Comisión Técnica de Seguridad del
Paciente en el centro
ACTUACIÓN 2 . Designar de un Responsable de Seguridad del Paciente en
cada Centro
INDICADOR 1B. Designación de un Responsable de Seguridad del Paciente
en el centro
OBJETIVO 2. FOMENTAR UNA CULTURA DE SEGURIDAD DEL P ACIENTE
SENSIBILIZANDO, INFORMANDO Y FORMANDO A DIRECTIVOS,
PROFESIONALES Y PACIENTES EN SEGURIDAD DE PACENTE.
ACTUACIONES:
ACTUACIÓN 1. Realización de un estudio de percepción dirigido a los
profesionales sanitarios sobre cultura de seguridad .
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INDICADOR 1A. Elaboración y difusión de una encuesta de percepción dirigida
a los profesionales sanitarios sobre cultura de seguridad en el primer semestre
del año 2010
NDICADOR 1B. Elaboración en el segundo semestre de 2010 de un informe de
resultados obtenidos tras analizar la encuesta de percepción
ACTUACIÓN 2. Desarrollo de actividades informativas para dar a conocer
las actuaciones que se están desarrollando en el ce ntro en materia de
seguridad del paciente.
INDICADOR 2A. Nº de actividades informativas sobre seguridad del paciente
realizadas en el Área en 2010 / total actividades informativas en el Área en
2010
INDICADOR 2B. Nº de actividades informativas sobre seguridad del paciente
realizadas en el Centro de Salud en 2010/ total actividades informativas en el
Centro en 2010
ACTUACIÓN 3. Desarrollo de actividades formativas d irigidas a
profesionales del centro en gestión de riesgos.
INDICADOR 3A. Nº de actividades formativas dirigidas a médicos sobre
gestión de riesgos realizadas en el Área en 2010 / total actividades informativas
dirigidas a médicos en el Área en 2010 Área (y desglosadas por centros y
categoría profesional)
INDICADOR 3B. Nº de actividades formativas dirigidas a personal de
enfermería sobre gestión de riesgos realizadas en el Área en 2010 / total
actividades informativas dirigidas a personal de enfermería en el Área en 2010
Área (y desglosadas por centros y categoría profesional)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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INDICADOR 3C. Nº de horas formativas realizadas en gestión de riesgos en el
Área / total de horas de formación realizadas en el Área (y desglosadas por
centros y categoría profesional)
INDICADOR 3D. Nº de profesionales que realizan actividades formativas en
gestión de riesgos /Total de profesionales del Área (y desglosadas por centros
y categoría profesional)
ACTUACIÓN 4. Establecimiento de recomendaciones dir igidas a los
pacientes sobre aspectos relacionados con la seguri dad en el ámbito de
la atención recibida.
INDICADOR 4A. ¿Se han establecido recomendaciones dirigidas a los
pacientes por medio escrito o audiovisual sobre aspectos relacionados con la
seguridad en el ámbito de la atención recibida?. Se desglosará por centros
sanitarios.
OBJETIVO 3. IMPLANTAR PRÁCTICAS SEGURAS RECOMENDADA S
IMPLICANDO A TODA LA ORGANIZACIÓN.
ACTUACIONES:
ACTUACIÓN 1. Incorporación al plan de formación del centro, acti vidades
de formación continuada y difusión de técnicas de l avado, desinfección y
descontaminación de manos, antes y después del cont acto con pacientes.
INDICADOR 1A. Nº de acciones formativas y de difusión de técnicas de lavado,
desinfección y descontaminación de manos organizadas desarrolladas en el
Área desglosadas por centros.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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INDICADOR 1B. Nº de horas de formación impartidas en el Área sobre
técnicas de lavado, desinfección y descontaminación desglosadas por centros.
INDICADOR 1C. Nº de trabajadores del Área que han participado en las
acciones formativas y de difusión de técnicas de lavado, desinfección y
descontaminación de manos desglosados por centros.
ACTUACIÓN 2 Implantación del lavado de manos en tod as las consultas
de los Centros de Salud del Área
INDICADOR 2A.- Centros de salud a los que se ha distribuido solución
hidroalcohólica / total Centros de Salud del Área
(Indicador mensual y acumulado)
INDICADOR 2B.- Litros de solución hidroalcohólica consumidos por Centro de
Salud / total litros distribuidos en ese Centro de Salud
(Indicador mensual y acumulado)
ACTUACIÓN 3. Implantación del “listado de verific ación quirúrgica” en
todos los procedimientos de cirugía menor realizado s en el Área.
INDICADOR 3A. Porcentaje de pacientes intervenidos quirúrgicamente (sobre
el total de pacientes intervenidos quirúrgicamente), en cuya historia clínica
consta que se ha realizado el listado de verificación quirúrgica, desglosado
por centros.
ACTUACIÓN 4. Realización de un Análisis Modal de Fa llos y Efectos
relacionado con la administración de vacunas, imple mentando a partir del
análisis actuaciones de mejora.
INDICADOR 4A. ¿Se ha realizado el AMFE en relación con las vacunas
administradas en el centro de salud?
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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INDICADOR 4B. ¿Se han detallado las actuaciones de mejora puestas en
marcha a partir de la realización del AMFE?
ACTUACIÓN 5. Creación de un registro de caídas en c ada uno de los
centros del Área.
INDICADOR 5A. ¿Se ha creado el registro de caídas en el centro?.
INDICADOR 5B. Nº de caídas de pacientes atendidos en el centro registradas/
total de pacientes atendidos en el centro
EVALUACIÓN. En el primer mes del año 2011, cada uno de los 38 centros
sanitarios que constituyen el Área Sanitaria “Segur ” elaborará una
memoria de actividades, en la que se contemplarán l as actuaciones
realizadas en materia de seguridad del paciente a t ravés de los
indicadores establecidos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Factores del
paciente Factores Sociales y de equipo
Factores organizativos y
estratégicos
Formación
insufciente
Conocimientos no
actualizados
Ausencia sesiones de manejo de vacunas
Nivel socioeconómico
Población inmigrante
Edad
Ausencia de liderazgo
Incorporación de nuevos profesionales
Factores de formación y
entrenamiento
Administración
incorrecta vacuna
Factores individuales
Stress
Baja satisfacción laboral
Fatiga
Condiciones de
trabajo
Presión asistencial
Reparto de consultas
Factores de tarea
Identificación incorrecta del paciente
Selección inadecuada de la vacuna por grupo de edad
Factores de equipamiento
y recursos
Formato medicamentos similares
Presentación medicamento confusa
Almacenamiento inadecuado
Distracción
Negligencia
Escaso liderazgo
Suplencias
Comunicación inadecuada
entre los profesionales
Problemas comunicación interna
Inexperiencia
Escasa relación con el farmacéutico del Área
Ausencia instrucciones
Error de preparación
Plantilla insuficiente
Sobrecarga asistencial
Inexperiencia
Falta coordinación entre
profesionales
Mala información al paciente
No verificación caducidad
Entorno físico
inadecuado Falta de espacio en neveras
Alta presión
mediática
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Función o Componente del Servicio
Pasos del proceso Modo de Fallo Efecto Causas Método de detección
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR inicial
Acciones recomend. Responsable Acción Tomada
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR final
Lapsus. 4 4 10 160 4 1 10 40
Presion asistencial: Falta de tiempo,Demora consulta, Estrés.
4 4 10 160 4 1 10 40
Lapsus. 4 4 4 64 4 1 4 16
Cartonaje similar, distinto laboratorio con distinta concentración y dosis
4 10 4 160 4 1 4 16
Presion asistencial: Falta de tiempo,Demora consulta, Estrés.
4 4 4 64 4 1 4 16
Desconocimiento, lapsus. 7 10 1 70 7 1 1 7
Falta de informacion/protocolos sobre vacunacion a embarazadas, grupos de riesgo, alergias/Guias no actualizadas
7 4 1 28 7 1 1 7
No funciona ordenador, no esta registrado en Historia Clinica, No se realiza anamnesis.
7 4 1 28 7 1 1 7
Desconocimiento, lapsus. 7 4 1 28 7 1 1 7
Falta de informacion/protocolos sobre vacunacion a embarazadas, grupos de riesgo, alergias/Guias no actualizadas
7 4 1 28 7 1 1 7
No funciona ordenador, no esta registrado en Historia Clinica, No se realiza anamnesis.
7 4 1 28 7 1 1 7
Desconocimiento, lapsus. 1 10 10 100 1 1 10 10
Calendario vacunacion diferente: Inmigrantes, calendarios acelerados, alta hospitalarias…No estandarizacion de pautas de vacunación
1 10 10 100 1 1 10 10
No hay registro en Historia Clinica, no trae cartilla de vacunacion
1 10 10 100 1 1 10 10
No se informo al paciente de la pauta vacunacion
1 10 10 100 1 1 10 10
Desconocimiento, lapsus. 1 10 4 40 1 1 4 4Calendario vacunacion diferente: Inmigrantes, calendarios acelerados, alta hospitalarias…No estandarizacion de pautas de vacunación
1 10 4 40 1 1 4 4
No hay registro en Historia Clinica, no trae cartilla de vacunacion
1 10 4 40 1 1 4 4
Infradosificacion: Pérdida de efectividad
Desconocimiento, lapsus, inexperiencia
Registro en historia clínica o cartilla de vacuna administrada/ Queja del paciente , Comentarios, Notificación
1 4 10 40 1 1 10 10
Sobredosificacion: Efectos secundarios
Distinto laboratorio con distinta concentración y dosis
Consulta, Urgencias, Ingreso hospitalario/ Registro en historia clínica o cartilla de vacuna administrada/ Queja del paciente , Comentarios, Notificación
4 4 10 160 4 1 10 40
Administracion de Vacuna no reconstituida
Infradosificacion: Pérdida de efectividad
Desconocimiento, lapsus, olvido
Registro en historia clínica o cartilla de vacuna administrada/ Queja del paciente , Comentarios, Notificación
4 7 4 112Formacion sobre vacunas que necesitan ser reconstituidas
NO 4 7 4 112
Falta de efectividad Frigorifico estropeado 1 7 1 7 1 7 1 7
Efectos secundarios Frigorifico estropeado 4 7 1 28 4 7 1 28
Fallo/Falta de comprobacion de caducidades
1 1 1 1 1 1 1 1
Almacenaje incorrecto, ponemos nuevas delante
1 10 1 10 1 10 1 10
Fallo/Falta de comprobacion de caducidades
4 1 1 4 4 1 1 4
Almacenaje incorrecto, ponemos nuevas delante
4 10 1 40 4 10 1 40
Comprobacion de via de
administracion
Administracion por la via incorrecta
Efectos secundarios Desconocimiento, lapsus, olvidoConsulta, Urgencias, Ingreso hospitalario/Queja del paciente , Comentarios, Notificación
4 4 10 160Comprobar via adecuada de
administracion de la vacuna antes de proceder
SI 4 1 10 40
Falta de tiempo/Demora consulta
1 7 7 49 1 7 7 49
No funciona el ordenador o el sistema informatico
1 4 7 28 1 4 7 28
No trae la cartilla de vacunacion al Centro
1 10 7 70 1 10 7 70
Falta de tiempo/Demora consulta,
1 10 7 70 1 10 7 70
Uso tecnicismos en la información proporcionada
1 10 7 70 1 10 7 70
Falta de conocimientos, etc 1 4 7 28 1 4 7 28Falta de tiempo/Demora consulta,
1 10 10 100 1 10 10 100
Uso técnico en la información, 1 10 10 100 1 10 10 100
Falta de conocimientos, etc 1 10 10 100 1 10 10 100
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
SI
Comprobar caducidades el ultimo lunes de cada mes. Si existe algun
medicamento caducado, seguir protocolos de devolucion y peticion de
vacunas
Registrar en la historia clinica y en la cartilla de vacunacion del paciente: Nombre de la vacuna, lote, Dosis y
proxima fecha de vacunacion
Realizar unos folletos adaptados a los pacientes sobre informacion necesaria cada una de las vacunas administradas
Comision: Enfermeros, Medicos y Farmaceutico
Enfermera
Comprobar Historia Clinica antes de vacunar y realizar una anamnesis adecuada al paciente. Preguntar
siempre por alergias y posibilidad de embarazo
Comprobar vacuna prescrita con vacuna seleccionada antes de
administrarla
Comprobar que es adecuada la pauta de vacunacion con la edad del paciente
y con los registros de la ultima vacunacion. Informar al paciente de proximas pautas de vacunacion por
escrito
Comprobar la dosis a administrar en los protocolos antes de proceder
Comprobar temperatura del frigorifico todas las mañanas y apuntar los datos.
Si la temperatura no es adecuada informar a Farmacia
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )
Identificacion del paciente
Administracion a paciente equivocado
Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)
Administración de vacunas según
calendario vacunal en primaria
Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):
Responsable de AMFE (persona):
Administracion de vacunas según calendario vacunal de Atencion PrimariaEnfermeriaCoordinador de Cuidados de Enfermeria del Area Sanitaria
Aplicar protocolo de identificacion de pacientes
SI
Identificacion de la vacuna
Administracion Vacuna equivocada
Efectos secundarios: Reaccion alergica /Ingreso
hospitalario /Urgencias/ Muerte
Comprobar dosis
Administracion de Dosis incorrecta
Otro paciente recibe la vacuna
Registro en historia clínica o cartilla de vacuna administrada/ Queja del paciente , Comentarios, Notificación
Comprobacion de su historial clinico
Administracion de vacuna a paciente alergico
Efectos secundarios: Reaccion alergica /Ingreso hospitalario /Urgencias/ Muerte
Consulta, Urgencias, Ingreso hospitalario/ Registro en historia clínica o cartilla de vacuna administrada/ Queja del paciente , Comentarios, Notificación
Admistracion de vacuna a embarazada
Efectos secundarios: Reaccion alergica /Ingreso hospitalario /Urgencias/ Muerte/ Malformaciones
Comprobacion pauta vacunacion
Administracion de Pauta incorrecta
Despues de que le corresponda: Perdida de efectividad, volver a realizar protocolo de vacunacion
Antes de que le corresponda: Efectos secundarios
Comprobacion de la vacuna
Administracion de Vacuna en mal estado
Administracion de Vacuna caducada
Falta de efectividad
Efectos secundarios
Registro en Historia Clinica
Falta de registro en la Historia Clinica / No
cumplimentacion de la cartilla de vacunacion
No se sabe que se ha puesto vacuna o dosis de vacunacion
Informacion al paciente
No se informa/Informacion
insuficiente al paciente sobre Efectos
secundarios, tratamiento, proxima pauta,
interacciones,….
Consulta medica, vuelta al centro de salud
Olvido de nueva dosis, perdida de pauta de
vacunacion
Queja del paciente , Comentarios, Notificación
Consulta, Urgencias, Ingreso hospitalario/ Registro en historia clínica o cartilla de vacuna administrada/ Queja del paciente , Comentarios, Notificación
Registro en historia clínica o cartilla de vacuna administrada/ Queja del paciente , Comentarios, Notificación
Consulta, Urgencias, Ingreso hospitalario/ Registro en historia clínica o cartilla de vacuna administrada/ Queja del paciente , Comentarios, Notificación
Registro de temperaturas
Consulta, Urgencias, Ingreso hospitalario/ Registro en historia clínica o cartilla de vacuna administrada/ Queja del paciente , Comentarios, Notificación
Registro de comprobacion de caducados / Queja del paciente ,
Comentarios, Notificación
Registro de comprobacion de caducados/ Consulta, Urgencias,
Ingreso hospitalario/ Queja del paciente , Comentarios,
Notificación
Queja del paciente , Comentarios, Notificación/
Auditorias
Registro en historia clínica / Queja del paciente , Comentarios,
Notificación
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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AMFE NPR inicial y final
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Laps
us.
Pre
sion
asi
sten
cial
:F
alta
de La
psus
.
Car
tona
je s
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cono
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cono
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tc
Causas
Val
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NP
R
NPR inicial NPR final
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
MATRIZ DE RIESGOS
LEYENDA
GRAVEDAD (IMPACTO)
RIESGO MUY BAJO
1111 BAJO 2222
MEDIO 3333
ALTO 4444
MUY ALTO 5555
Selección inapropiada del principio activo 3 2 6 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
Prescripción de fármacos contraindicados 2 4 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20 Error en duración del tratamiento 4 3 12 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15
Duplicidad medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 3 4 12 Importante BAJA 2 2 4 6 8 10
Interacciones farmacológicas 4 3 12 Importante
PROBABILIDAD
MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
Error en dosis 4 3 12 Importante
Error en vía administración 4 3 12 Importante
Prescirpción en una indicación no autorizada en la ficha técnica 2 3 6 Apreciable
Prescripción de fármaco en paciente alérgico al mismo 4 3 12 Importante
ProbabilidProbabilidProbabilidProbabilid
adadadad
GravedGravedGravedGraved
adadadad
Valor Valor Valor Valor
del del del del
Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de
RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)
EVENTO DE RIESGO PROBABILIDAD de que ocurran
IMPACTO ECONOMICO
VALOR MONETARIO ESPERADO
Administracion a paciente equivocado 1 3000 3000 Administracion Vacuna equivocada 4 3000 12000 Administracion de vacuna a paciente alergico 1 6000 6000 Admistracion de vacuna a embarazada 1 12000 12000 Administracion de Pauta incorrecta 10 1000 10000 Administracion de Dosis incorrecta 4 1000 4000 Administracion de Vacuna no reconstituida 7 300 2100 Administracion de Vacuna en mal estado 4 3000 12000 Administracion de Vacuna caducada 1 3000 3000 Administracion por la via incorrecta 1 300 300 Falta de registro en la Historia Clinica / No cumplimentacion de la cartilla de vacunacion
7 1000 7000
No se informa/Informacion insuficiente al paciente sobre Efectos secundarios, tratamiento, proxima pauta, interacciones,….
10 600 6000
VME 77400
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
Vacunación en consulta de enfermería
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS
A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE
DE LA
IMPLEMENTACI
ÓN
Error en la
identificación del
paciente
La enfermera
comprueba la
identificación
del paciente
cuando llega.
Bajo
Implantación de protocolo de
identificación de pacientes en el
centro
Medio 0 €
Dirección y
Coordinación del
Centro de Salud
No hay vacuna, vacuna
en mal estado o
caducada
La enfermera
controla
caducidad,
estado y
reposición de
vacunas
Bajo
Programa de control de vacunas
del centro:
- Emisión de caducidades del
servicio de farmacia.
-Control de mínimo stock de
vacunas para reposición.
Alto
0 €
Farmacéutico y
Coordinador de
enfermería
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Vacunación en consulta de enfermería
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS
A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE
DE LA
IMPLEMENTACI
ÓN
-Mantenimiento de cadena de
frío.
La vacunación no es
pertinente en el
paciente (vacunación
doble o no indicada)
Comprobación
de pertinencia
de la
vacunación por
la enfermera
Bajo
Protocolo del procedimiento y
calendario vacunal (incluirá
población diana, calendario,
dosis, vías de administración,
registros y seguimiento e
información al paciente)
Alto
0 €.
Coordinador de
Enfermería
Selección inapropiada
de la vacuna
Vacunas
colocadas en
cajetines
distintos del
Medio
Rotulación de cajetines con el
nombre de la vacuna y control y
cambio de vacunas de cartonaje
similar.
Alto 2500
Coordinador de
enfermería y
Farmacéutico
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Vacunación en consulta de enfermería
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS
A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE
DE LA
IMPLEMENTACI
ÓN
frigorífico Separación de vacunas infantiles
y de adultos en diferentes
frigoríficos
Reconstitución errónea
de viales
Formación del
personal de
enfermería
Bajo
Carteles informativos de la
correcta reconstitución de las
vacunas del centro.
Formación en vacunas (cursos).
Alto 3000
Coordinador de
enfermería y
farmacéutico
Error en dosis de
administración
Comprobación
con la
Información de
dosis en
prospecto
vacuna
Bajo
Protocolo del procedimiento y
calendario vacunal (incluirá
población diana, calendario,
dosis , vías de administración,
registros y seguimiento e
información al paciente)
Alto 0 €
Coordinador de
enfermería y
Farmacéutico
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Vacunación en consulta de enfermería
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS
A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE
DE LA
IMPLEMENTACI
ÓN
Error en vía de
administración
Comprobación
con la
Información de
vía de
administración
en prospecto
vacuna
Bajo
Protocolo del procedimiento y
calendario vacunal (incluirá
población diana, calendario,
dosis, vías de administración ,
registros y seguimiento e
información al paciente)
Alto 0 €
Coordinador de
enfermería y
Farmacéutico
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido
en este caso de Evento Adverso.
.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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1º día 2º día 4º día 1 mes 2 meses 6 meses
Valoración general
del caso
Se administra vacuna BCG La Paciente consulta
en el centro
Prueba de la
tuberculina
Aparecen efectos
adversos locales
(eritema e
induración)
Aparecen
síntomas
sistémicos leves
(fiebre, astenia,
linfoadenopatías
axilares)
Drenaje quirúrgico
Resolución
espontánea de
síntomas
sistémicos
La lesión cicatriza
Información
complementaria
Paciente no inmunizada e
inmunocompetente con cifras
normales de inmunoglobulinas y de
linfocitos B y
T
Prueba de la
tuberculina negativa
Se administra
quimioprofilaxis (6
meses).
Reacciones
adversas locales
normales a la BCG
Se realiza cultivo
microbiológico del
exudado del
absceso y tinción
para bacilos
(negativos).
Finaliza la
quimioprofilaxis.
Actuaciones
correctas
La vacuna se administra por vía SC
en deltoides
La sobredosis
justifica las medidas
adoptadas
La sobredosis
justifica las
medidas
adoptadas
Evento adverso Se administra sobredosis vacuna
BCG (20 veces la dosis
recomendada)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis
del caso presentado.
SOBREDOSIS ACCIDENTAL DE VACUNA BCG
TORMENTA DE IDEAS
c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las
Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento
Adverso descrito en el caso
- No immunidad previa - Vacuna no incluida en calendario - Señalización y etiquetado incorrecto - Inexperiencia en administración de vacuna BCG
- Falta de conocimiento sobre la vacuna BCG - Ausencia de protocolo de administración de esta vacuna - No confirmación de la dosis que se debe administrar - Falta de comunicación entre profesionales sobre el manejo de uso de BCG - Etiquetado
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Factores del paciente
Factores organizativos y
estratégicos
Conocimientos no actualizados Ausencia
recomendaciones
Vacuna no sistemática
Edad
Nacionalidad
Factores de formación y
entrenamiento
Sobredosis
accidental vacuna
BCG
Factores individuales
Inexperiencia en la administración
Negligencia
Factores de tarea
Ausencia de protocolo administración vacuna
Tarea no familiar
Factores de equipamiento
y recursos
Incorrecta señalización y etiquetado
Condición clínica
Falta de supervisión
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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
RIESGO ¿QUÉ BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS
A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE LA
IMPLEMENTACIÓN
Lectura de la Ficha
Técnica del
medicamento
Alto
Ficha técnica
accesible on-line para
los profesionales.
Difusión adecuada
Alto No
Responsable de
farmacia
(Farmacéutico Atención
Primaria)
Señalización y
etiquetado del
medicamento
Medio
Incidir en este
aspecto con
rotulación añadida.
Colocación de
carteles
identificativos.
Medio No
Responsable enfermería
(en cada Centro de
Salud)
Error administración
vacuna BCG
Sobredosis accidental
Recomendaciones
administración
vacunas
Alto
Elaboración protocolo
de administración
Formación específica
a enfermería
Alto Sí
Responsable de la
elaboración de los
Protocolos del Área
(Gerencia Atención
Primaria)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
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DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y
las implicaciones que pudiera tener
El Diagrama de Pareto nos ayuda a determinar qué problemas hay que
solucionar y en qué orden, sobre qué causas hay que actuar de inmediato.
Solucionando el problema de la causa 13 que ha producido el suceso,
reducimos en un 20% la frecuencia del suceso.
En la gráfica aparecen los porcentajes y los porcentajes acumulados de cada
causa del suceso ordenadas de mayor a menor frecuencia.
En el Diagrama de Pareto 1 , se observa que de 12 causas halladas, tan sólo 2
causas originan prácticamente el 71% del suceso a estudio, mientras que las
10 restantes tan sólo son causa del 29% de la frecuencia del suceso. Se trata
por tanto de 2 causas importantes sobre las que hay que actuar y destinar
recursos y esfuerzo para lograr una disminución considerable, del 71%, del
problema objeto de estudio. Esto es, solucionando los problemas que han
originado las causas 5 y 11 originarias del suceso, reducimos en un 70% su
frecuencia.
En el Diagrama de Pareto 2 , se observa que de 13 causas halladas, son 5 las
que originan el 70% (69%) del suceso, mientras que las 8 restantes son sólo
causa del 30% de la frecuencia del suceso. En este caso, la frecuencia del
suceso es mayormente multicausal, aunque con frecuencias repartidas.
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Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
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HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
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Un histograma nos muestra la forma en la que se distribuyen los datos,
teniendo en cuenta los datos agrupados en un determinado rango de valores.
En el eje de las Y aparecen el número de datos en cada intervalo, y en el de las
X están representados los rangos de valores.
Auque en el ejercicio no se especifica con qué tipo de datos estamos
trabajando, esto es, no se especifica la variable de estudio, únicamente
aparecen los datos sin más, podemos visualizar:
1. Centro de los datos.
2. Dispersión de los datos recogidos.
3. Tipo de distribución de las observaciones.
4. Si existen valores fuera de rango, mucho mayores o menores al resto.
En el histograma 1, teniendo en cuenta el tamaño del intervalo, prefijado en 2,
los datos se distribuyen en 6 rangos de intervalos, concentrándose el 64% de
los datos en los intervalos 17-18 y 19-20 y no se observándose valores atípicos
en la distribución. Cosa que no ocurre en el histograma 3, dónde se observan
valores atípicos y el 92 % de los datos con mayor frecuencia observados
corresponden a valores inferiores 6. En el histograma 2 no se observan valores
atípicos, pero a diferencia de los histogramas 1 y 3, se observan dos campanas
de distribución de frecuencias concentrándose los datos en los rangos de
intervalos menores e intermedios.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más
notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
Un diagrama de cajas o Box Plot resume de forma gráfica un conjunto de datos,
siendo útiles para ver la dispersión de los datos y localizar datos atípicos.
En el diagrama de cajas 1, se representan datos pertenecientes a 4 grupos,
apareciendo éstos representados por separado, pudiendo observar que
los datos del grupo 1, son claramente diferentes a los del resto de los
grupos, siendo éstos muy similares, en cuanto a centro y dispersión. En
cuanto al diagrama de cajas 2, sólo aparecen representados 3 grupos de
datos, observando que el grupo dos muestra sus datos en rangos
diferentes. No mostrando ninguno de ellos datos atípicos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos
de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3).
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Son la representación gráfica de la evaluación de un proceso en el tiempo. En
el gráfico de control 3, se puede observar, a diferencia de los gráficos 1 y 2 un
patrón de inestabilidad, los datos del proceso son erráticos y muestran que no
se puede controlar dicho proceso. El nivel de riesgo es alto y se precisa
analizar el origen de esta variabilidad y actuar sobre sus causas. Los gráficos 1
y 2 muestran un comportamiento dentro de los límites de control, con tendencia
a alcanzar valores cercanos al límite superior de control en el tiempo.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
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Riesgos Respuestas 1 2 Planes de contingencia
Evitar el riesgo
-Protocolo identificación: Identificar
previamente al paciente a la llegada al
centro
-Pedir tarjeta sanitaria o
documentación
Controlar o mitigar el
riesgo
-Sistema de notificación de eventos
adversos
-Análisis periódicos, realizados por el
equipo implicado, de los fallos en la
administración de vacunas para
implementar posibles soluciones
Transferir el riesgo
-Seguros de responsabilidad civil
Administración a
paciente
equivocado
Aceptar el riesgo
-Protocolo para comunicación de
errores a los pacientes
-Comunicar temprana del error al
médico responsable para control y
seguimiento (para evitar posibles
efectos secundarios)
Evitar el riesgo
-Historia informática que indique
vacuna correspondiente al paciente
según calendario
-Cambiar cartonaje de vacunas
similares o reetiquetarlas.
Administración
Vacuna
equivocada
Controlar o mitigar el
riesgo
-Sistema de notificación de eventos
adversos
-Formación periódica y actualización en
vacunas
-Análisis periódicos, realizados por el
equipo implicado, de los fallos en la
administración de vacunas para
implementar posibles soluciones
1) Instauración de un sistema
de notificación y análisis de
incidentes
Responsable : Dirección del
centro y unidad de calidad
2) Creación de un circuito de
atención e información claro que
debe seguir el paciente en caso
de error en vacunación
(sobredosis, alergia).
Responsable : Coordinador del
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Transferir el riesgo -Seguros de responsabilidad civil
Aceptar el riesgo
-Protocolo de comunicación de errores
a pacientes
-Comunicar temprana del error al
médico responsable para control y
seguimiento (para evitar posibles
efectos secundarios)
Evitar el riesgo
-Incluir la comprobación de alergias y
embarazo en un listado de verificación
previo a la administración
-Identificar cajetines de vacunas con
contraindicación en embarazadas y
determinadas alergias
Controlar o mitigar el
riesgo
-Identificación de alergias/gestación en
historia clínica
-Sistema de notificación de EA
-Identificar alergias en cartilla vacunal
-Folletos informativos a todas las
gestantes de las vacunas indicadas
-Análisis periódicos, realizados por el
equipo implicado, de los fallos en la
administración de vacunas para
implementar posibles soluciones
Transferir el riesgo -Seguros de responsabilidad civil
-Administración
de vacuna a
paciente alérgico
-Administración
de vacuna a
embarazada
Aceptar el riesgo
-Comunicación al paciente del error
producido
-Comunicar error al médico
responsable para control y
seguimiento (evitar posibles efectos
secundarios)
Responsable : Coordinador del
Centro de Salud
3) Actualización de guías
Responsable : Farmacéutico de
Atención Primaria
4) Planificación semestral de
actualización y formación en
vacunas para el personal de
consultas y el que
eventualmente lo sustituye.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Evitar el riesgo
-Incluir en listado de verificación la
comprobación de los 5 correctos
(paciente, vacuna, pauta, dosis y vía
correcta)
-Historia informática con indicación de
vacuna según calendario, dosis y vía
-Registro especial para pacientes
inmigrantes hasta su incorporación al
calendario vacunal normal
Controlar o mitigar el
riesgo
-Considerar inmigrantes como
pacientes con más riesgo de errores en
vacunación
-Sistema de notificación de EA
-Formación periódica y actualización en
vacunas
-Disminuir presión asistencial de
consultas
-Análisis periódicos, realizados por el
equipo implicado, de los fallos en la
administración de vacunas para
implementar posibles soluciones
Administración de
Pauta incorrecta
Administración de
Dosis incorrecta
Administración
por la Vía
incorrecta
Transferir el riesgo
-Seguros de responsabilidad civil
Responsable : Director de
enfermería y Responsable de
vacunas del Centro.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Aceptar el riesgo
-Protocolo de comunicación de errores
a pacientes.
-Control médico para evaluar posibles
efectos secundarios (por sobredosis)
o revacunación (por falta de efecto)
Evitar el riesgo
-Comprobación de estado de la vacuna
incluido el listado de verificación
-Revisión semanal de caducidades de
las vacunas y siempre que se indique
desde el servicio de farmacia
-Compra de vacunas ya
reconstituidas y listas para su
administración
-Emisión periódica por parte del
servicio de farmacia de caducidades
de los lotes de las vacunas servidas a
la consulta de enfermería
-Administración
de Vacuna no
reconstituida
-Administración
de Vacuna en
mal estado
-Administración
de Vacuna
caducada
Controlar o mitigar el
riesgo
-Indicar en cartonaje o en los cajetines
de almacenaje forma de reconstitución
-Comprobación de lotes caducados
previos al inicio de la consulta
-Sistema de notificación de EA
-Registro diario del control de la
cadena de frío previo al inicio de la
consulta
-Formación periódica y actualización
en vacunas
-Análisis periódicos, realizados por el
equipo implicado, de los fallos en la
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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administración de vacunas para
implementar posibles soluciones
Transferir el riesgo -Seguros de responsabilidad civil
Aceptar el riesgo
-Protocolo de comunicación de errores -Control médico para evaluar posibles
efectos secundarios o necesidad de
revacunación
Evitar el riesgo
-El programa informático no permite
abrir historia nueva hasta que no se
cumplimente vacuna, dosis, vía de la
anterior
Controlar o mitigar el
riesgo
-Disminuir presión asistencial
Transferir el riesgo -Seguros de responsabilidad civil
Falta de registro
en la Historia
Clínica / No
cumplimentación
de la cartilla de
vacunación
Aceptar el riesgo
-Protocolo de comunicación de errores
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Evitar el riesgo
-Observación del paciente tras
administración de vacunas, registro en
historia de posibles incidencias
-Entrega de folleto con posibles efectos
de vacuna
-Cumplimentación de cartilla y cita
para la próxima vacuna
Controlar o mitigar el
riesgo
-Disminuir presión asistencial
-Formación en habilidades de
comunicación
-Sistema de notificación de EA
-Evaluación del nº consultas médicas
debidas a desconocimiento sobre los
efectos secundarios leves de la
vacunación
-Análisis periódicos, realizados por el
equipo implicado, de los fallos en la
administración de vacunas para
implementar posibles soluciones
Transferir el riesgo -Seguros de responsabilidad civil
No se
informa/Informaci
ón insuficiente al
paciente sobre
Efectos
secundarios,
tratamiento,
próxima pauta,
interacciones,….
Aceptar el riesgo -Protocolo de comunicación de errores
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
1. CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD.
Aborda la forma de hacer las cosas, basado en un enfoque a sistema en e que
se trabaja, no sólo ligado a la persona.. Y con sus atributos propios: abierta,
justa, responsable e imparcial que reporta unos beneficios al funcionamiento de
la organización y como fin último al paciente.
2. LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS.
Se refiere a papel que juegan los responsables de una organización en la
seguridad del paciente en cuanto a promover la comunicación de eventos
adversos, aprender de los errores, además de enseñar a aprender a los
profesionales de cómo y porqué los eventos adversos suceden, integrando la
gestión de riesgos con la gestión global de la organización e implementar
soluciones para reducir el riesgo.
3. IN TEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS.
Trata de cómo las organizaciones pueden incorporar la gestión de riesgos a su
sistema de gestión, incluyendo herramientas de análisis y valoración de riesgos
para mejorar y mitigar los riesgos que acontecen o pueden ocurrir en la
organización, contribuyendo a mejorar la seguridad del paciente, facilitando la
priorización de las actuaciones y por ende la toma de decisiones.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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4. PROMOVER QUE SE INFORME.
A partir de un entorno en el que predomine una cultura de seguridad en la que
el informar se potencia, y no culpe al individuo por hacerlo; y teniendo como
puntos fuertes de motivación, entre otros, suponer de una fuente de base para
realizar análisis y establecer recomendaciones. El sistema nacional de
información y aprendizaje en el reino Unido se toma como ejemplo.
5. INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO.
Se refiere a cómo involucrar a los pacientes en la mejora de su seguridad, en
su propio cuidado y tratamiento y en el desarrollo de servicios más seguros.
Abordando como punto clave la promoción de un diálogo abierto y bidireccional
entre profesionales y pacientes ante la aparición de un incidente o evento
adverso; desarrollando una política de apertura y proporcionando apoyo al
personal en habilidades de comunicación.
6. APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD.
Este ámbito establece el análisis de causa raíz como herramienta cronológica
para realizar una investigación sistemática, más allá del individuo, de casas
subyacentes y contexto en el que se produce el evento adverso, a partir de la
experiencia en otros sectores críticos de riesgo. Siendo sus puntos fuertes: la
recogida de información a partir de la reconstrucción de los hechos que
conduce al evento adverso, el análisis de la misma , la identificación de
barreras de prevención y el desarrollo de soluciones y plan de implementación.
7. IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS.
Consiste en trasladar las lecciones aprendidas y cambios propuestos a la forma
de trabajo en cuyo proceso de implementación debe subyacer un entorno de
aprendizaje y mejora continua para así asegurar que las lecciones aprendidas
operan cambios en la práctica y en la cultura organizacional.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
I. CLAVES PARA QUE LA SEGURIDAD DE PACIENTE SEA UNA PRIORIDAD
DE LA ORGANIZACIÓN.
Establece cuatro claves indiscutibles que toda organización debe tener para
que la seguridad del paciente se aborde cómo un área prioritaria. Compromiso
visible a través del liderazgo de las personas y compartiendo responsabilidades,
se trata de un punto fuerte en la gestión y mejora de la seguridad del paciente
todavía está pendiente en muchas organizaciones.
II. PAPEL DE LA COLABORACIÓN Y COMUNICACIÓN PARA PREVENIR
ERRORES (MODELO CORPORATIVO).
La comunicación constituye la base fundamental de la práctica sanitaria, siendo
un elemento clave de la cultura de la seguridad que facilita a planificación y con
ello la toma de decisiones a partir de un modelo de trabajo en equipo.
nIII. CULTURA DE CALIDAD Y CULTURA DE SEGURIDADA ESTÁ
VINCULADAS.
Sin duda, la seguridad del paciente es un elemento clave e indispensable de la
calidad en nuestras organizaciones sanitarias, no pudiéndose concebir una sin
la otra, estando ambas por sí vinculadas.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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IV. TÓPICOS A DESECHAR.
Existen tópicos que no nos deben persuadir en la tarea del cambio hacia la
mejora de la seguridad del paciente: “supondrá un alto coste”, “es algo
dificultoso”, “es imposible de abordar”, “cada uno tenemos nuestra forma de
trabaja”….. Siendo necesario un cambio de mentalidad individual y colectiva
apoyada en un fuerte liderazgo e ideando estrategias que hagan posible
avanzar en la cultura de seguridad.