Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente 13/Belen... · Curso de Gestión de...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Gestión de Riesgos relacionados con la medicación en

todos los Centros de Salud”

Proyecto realizado por:

Belén Taravilla

Pastora Pérez

Alejandra Tiburcio

Sonia Cercenado

Ministerio de Sanidad y Política Social

ABRIL 2010

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 6

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 7

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 9

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 12

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 16

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 19

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 24

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 26

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 28

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 30

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 31

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 35

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 40

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 52

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 60


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

El Área Sanitaria “Segur” de la provincia de Granada (Andalucía) da cobertura

a una población de 347415 habitantes (Fuente: Padrón Municipal del INE a 1

de Enero de 2008), en un área rural/suburbana. El grupo poblacional más

numeroso es el comprendido entre los 16-35 años, aunque existen 50

residencias de ancianos, con 1859 plazas. El nivel socioeconómico de la

población es medio-alto.

El Área Sanitaria Segur está formada por 34 municipios y 38 centros de salud y

organizada funcionalmente en 14 Unidades de Gestión Clínica, cada una

cuenta con un director y un coordinador de cuidados de enfermería, más 1

Dispositivo de apoyo. Contamos con 2 Hospitales de referencia.

INFRAESTRUCTURAS:

9 puntos de Atención Continuada de Urgencias

6 Equipos Movilizables de Urgencias

8 gabinetes odontológicos

5 salas de rayos

8 Salas de fisioterapia y rehabilitación

Dispositivos de apoyo asistencial en:

Tocología, Rehabilitación y Salud Mental, que dependen de nuestros hospitales

de referencia


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EQUIPO HUMANO:

Equipo directivo 5

(Gerencia, Asistencial, Económico, Personal, Coordinador de cuidados de

enfermería)

Coordinador de DCCU 1

Médicos, incluyendo dispositivos de apoyo y DCCU 232

Pediatras 48

Odontólogos 8

Farmacéuticos 14

Veterinarios 25

nMatronas 10

Enfermeras, incluyendo dispositivo de apoyo, urgencias 196

Enfermeras de salud mental 7

Enfermeras de enlace 10

Fisioterapeutas 14

nTrabajadores sociales 11

Técnicos en función administrativa 4

Técnicos en salud 10

Técnicos especialistas en rayos 14

Administrativos, auxiliares administrativos 157

Auxiliares de enfermería 48

Celadores, Celadores conductores 73

Personal en formación (MIR) 22

Total 869

Los equipos de atención primaria realizan las actividades establecidas en la Cartera

de Servicios de Atención Primaria de la comunidad, donde se recoge el conjunto de

actividades científico-técnicas y administrativas que se realizan en el primer nivel de

atención, estableciendo y unificando criterios de puesta en práctica, para que se

consiga una producción enmarcada en los objetivos del Servicio de Salud.


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Nuestros servicios

Atención al alta hospitalaria

Atención a inmovilizados

Atención a las cuidadoras

Atención a los mayores de 65 años en riesgo

de dependencia

Atención de ancianos residentes en instituciones

Atención a personas con HTA

Atención a personas polimedicadas

Inmunizaciones Tétanos-Difteria

Inmunizaciones Gripe (Alto riesgo)

Detección Precoz de Metabolopatías

Vacunación Completa

Seguimiento de Salud Infantil a los 4 años

Vacunaciones en la escuela

Planificación Familiar

Cáncer de Mama

Cirugía Menor

Salud bucodental a embarazadas

Atención a personas con Diabetes (DMI+DMII)

Atención a personas con EPOC

Atención a adultos con asma

Atención a niños con asma

Seguimiento de Embarazo

Educación Maternal

Asistencia Puerperal

Atención a personas en situación de

cuidados paliativos

Atención a personas con VIH

Programas de promoción de la salud:

"Forma Joven"

"Aprende a sonreir"


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Análisis de situación: Los resultados del estudio APEAS señalan que casi el

50% de los factores causales de los eventos adversos en Atención Primaria

tienen que ver con la medicación. Por ello, nos planteamos desarrollar un

proyecto de Gestión de Riesgos relacionados con la medicación en todos los

Centros de Salud del Área. Nos centraremos, en particular, en el proceso de

vacunación en los Centros de Salud del Área.

- Objetivo General:

Mejorar la seguridad de los pacientes del Área Sanitaria “Segur” que

acuden a cualquiera de los 38 Centros de Salud del área, disminuyendo los

errores de medicación mediante la identificación, análisis, evaluación,

planificación, implementación, seguimiento y revisión de las situaciones

detectadas.

- Objetivo específico:

Mejorar la seguridad de los pacientes del Área Sanitaria “Segur”, que

acuden a cualquiera de los 38 Centros de Salud del área disminuyendo los

errores que tienen lugar en el proceso de vacunación , mediante la

identificación, análisis, evaluación, planificación, implementación,

seguimiento y revisión de las situaciones detectadas.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

MISIÓN:

El Área “Segur” de Atención Primaria de la Comunidad Autónoma de Andalucía

es una Organización Pública de Servicios Sanitarios.

Nuestra misión es prestar la mejor atención posible a las necesidades y

demandas de salud de los pacientes que atiende. Para ello, nuestra práctica

asistencial estará basada en el mejor conocimiento científico disponible y

tendrá en cuenta la eficiencia en la utilización de los recursos, así como las

expectativas del ciudadano acerca de la accesibilidad a los servicios sanitarios

y la continuidad asistencial

VISIÓN:

Ser área sanitaria de referencia para el resto de áreas sanitarias de la

comunidad autónoma y conseguir alta satisfacción de nuestra población tanto

en trato recibido, como en resolución de sus problemas de salud

VALORES:


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- Satisfacción del paciente y sus familiares: trabajamos para los pacientes

y debemos orientar nuestra actividad hacia ellos

- Trabajo en equipo: trabajo coordinado entre los profesionales de los

Centros de Salud y entre los centros de salud y la dirección del área

sanitaria

- Seguridad: como componente de la calidad, queremos que este valor

forme parte de la actividad diaria de los trabajadores

- Eficiencia en la utilización de recursos.

- Formación e Investigación.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del FORMAT

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Definición de nuestro cliente (QUIÉN):

Hemos definido como cliente externo (cliente principal): los pacientes y

ciudadanos que acuden al centro de salud para recibir atención médica y/o

cuidados de enfermería

b) Obtención de una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una

encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

Los QUÉs han sido obtenidos de distintos estudios publicados.

c) Identificación de un mínimo de 10 CÓMO´s.

Hemos identificado 12

d) Elaboración el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.

(archivo adjunto)

Hemos valorado la relación entre “qué” y “cómo” y hemos decidido por

consenso la importancia para el cliente de cada “qué”.

O de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:


ACCESIB

ILID

AD

DIS

EÑO

DE E

SPACIO

S

ACTIVI

DAD

CONS

ULT

AS

ACTIVI

DAD

URG

ENCIA

S

MOTIVA

CIÓN

INCEN

TIVA

CIÓ

N

DIS

PONIB

ILID

AD

CAP

ACITAC

IÓN

INFO

RMAC

IÓN

LIST

AS D

E ES

PERA

COMUN

ICAC

IÓN

SIST

EMAS

DE

INFO

RMAC

IÓN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Mejorarar la entrada al Centro de salud 9 3 2 1 3 4 1

2 Mejorar la señalización de salas y consultas 9 1 2 3 3 2

3 Mejorar las condiciones de las salas de espera 3 9 2 2 2 4 3

4 Mejorar la identificación de los profesionales 3 3 3 1 3 3 3 3 4 4

5 Mejorar la información ofrecida por profesionales 9 9 9 3 1 9 1 4 2 2 3 5

6 Mejorar las citaciones (reducir el tiempo de citaci ón) 9 9 3 4 2 3 4 6

7 Reducir el tiempo de espera en consulta 3 9 9 3 3 3 1 5 3 4 4 7

8 Reducir el tiempo de espera en urgencias. 3 9 9 3 3 3 1 3 4 2 3 8

9 Mejorar el trato del personal (amabilidad) 3 3 9 3 1 3 3 1 3 3 3 3 4 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

ABSOLUTA 24 48 0 0 162 162 0 0 96 48 31 53 27 7 9 12 0 0 0 0

RELATIVA (%) 4 7 0 0 24 24 0 0 14 7 5 8 4 1 1 2 0 0 0 0

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

ESTRUCTURA ORGANIZACIÓNASISTENCIA PROFESIONALES

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

ORGAN

IZAC

IÓN 2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtanc

ia pa

ra el cliente (1 - 5)

NOSO

TROS

ORGAN

IZAC

IÓN 1

CLIENTE INTERNO. Profesionales sanitarios y no sani tarios que trabajan en el Centro de Salud X DEL ÁRE A SANITARIA "SEGUR".

CLIENTE EXTERNO. El cliente principal. Pacientes y ciudadanos que acuden al centro de salud para recib ir atención médica y/o cuidados de enfermería.

LOS PUNTOS MÁS CRÍTICOS EN LOS QUE TENDRÍAMOS QUE PONERNOS A TRABAJAR PARA MEJORAR SON: EN LA ACTIVIDA D EN CONSULTAS EN CUANTO A MEJORAR LA INFORMACIÓN OFRECIDA POR LOS PROFESIONALES Y RED UCIR EL TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA, ASÍ COMO EN A UMENTAR LA MOTIVACIÓN DE LOS PROFESIONALES, TENIENDO EN CUENTAEL VALOR DE CADA " COMO" ASÍ COMO NUESTRA POSICIÓN EN LA EVALUACIÓN CO MPARTIVA.

RECOMENDACIONES:PLANTEARSE CONTRATACIÓN DE NUEVO PE RSONAL PARA REDUCIR LISTAS DE ESPERA EN CONSULTAS Y REVISAR SISTEMA DE CITACIONES. PROPONER CURSO DE TÉCNICAS Y HABILIDADES EN COMUNIC ACIÓN.

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)


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e) Análisis y conclusiones obtenidos del QFD.

Los puntos más críticos en los que tendríamos que ponernos a trabajar para

mejorar son: en la actividad en consultas en cuanto a mejorar la información

ofrecida por los profesionales y reducir el tiempo de espera en consulta, así

como en aumentar la motivación de los profesionales, teniendo en cuenta el

valor de cada "como" así como nuestra posición en la evaluación comparativa.

f) Recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la respuesta de su

Centro u Organización a las necesidades de su cliente principal.

1. Plantearse contratación de nuevo personal para reducir listas de espera

en consultas

2. Revisar el sistema de citaciones.

3. Proponer curso de técnicas y habilidades en comunicación.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.


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EDICIÓN:

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2

(Org. 2*) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2*) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1Recursos humanos no adecuados a las necesidades sanitarias

15 0 0 2 30 1Estado de las carreteras rurales

5 1 5 2 10 0

2Cultura de seguridad del personal

15 1 15 2 30 2Dispersion geografica de los municipios

5 1 5 3 15 0

3Liderazgo local en iniciativas de seguridad 10 1 10 3 30 3

Recursos humanos no adecuados a las necesidades sanitarias

10 2 20 2 20 0

4Comunicación entre profesionales 5 1 5 2 10 4

Uso de los servicios de urgencias / atencion a domicilio 5 1 5 2 10 0

5 Rotacion del personal 10 1 10 1 10 5 Nº de inmigrantes 15 1 15 3 45 0

6Presión Asistencial

10 1 10 2 20 6Nº de pacientes pluripatologicos y dependientes 15 0 0 2 30 0

7Motivación de los profesionales

10 0 0 1 10 7Presion de la administracion por el cumplimiento de objetivos 5 1 5 2 10 0

8Coordinación con Atención Especializada

5 1 5 2 10 8Burocracia. Exceso de papeleo para rellenar.

10 1 10 1 10 0

9Percepcion del riesgo

15 0 0 2 30 9Nuevas vacunas en calendario

15 1 15 1 15 0

10 Defectos estructurales 5 1 5 2 10 10 Nº de menores de 14 años 15 1 15 2 30 0Suma 100 60 190 0 Suma 100 95 195 0

Peso (suma 100) Valora-ción I1

(Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2*) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)Peso

(suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2*) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1

Accesibilidad. Todos los municipios tienen centro de salud

10 3 30 2 20 0 1

Competencia externa. (Solo una clinica privada/concertada en el area)

5 2 10 1 5 0

2Cartera de servicios

5 2 10 1 5 0 2Nivel economico/cultural medio-alto de la poblacion

10 2 20 2 20 0

3

Percepcion del usuario sobre calidad de servivios y el trato dado por los profesionales

10 2 20 2 20 0 3

Asociaciones de vecinos/Asociaciones de padres interesados en temas sanitarios

10 2 20 0 0 0

4 Cupos de 1200 pacientes 15 3 45 1 15 0 4 Recursos sociales 5 3 15 1 5 0

5Infraestructuras sanitarias: Urgencias, tocologia, Rayos, Rehabilitacion, Salud Mental

5 2 10 1 5 0 5Relacion con los ayuntamientos

5 2 10 2 10 0

6Tasa de actividad programada

10 2 20 1 10 0 6Carrera profesional

10 2 20 2 20 0

7Concienciación de los profesionales en Uso Racional de Medicamentos

15 2 30 1 15 0 7Participacion ciudadana

10 2 20 1 10 0

8

Programas de Historia clinica informatizada y receta electronica en todos los centros

15 3 45 1 15 0 8

Incipiente promocion de practicas seguras

15 2 30 2 30 0

9Participacion de profesionales en programas de formacion continuada

10 2 20 2 20 0 9Iniciativas en proyectos de mejora 15 2 30 2 30 0

10Hay una unidad de calidad de calidad asistencial y seguridad en el paciente

10 3 30 0 0 0 10Actividades formativas en seguridad por parte de la administracion

15 2 30 2 30 0

Suma 105 260 125 0 Suma 100 205 160 0

*Organización 2: área sanitaria más proxima

Fortalezas Oportunidades

PROYECTO / SERVICIO: Errores en la administracion de vacunas en un area de atencion primaria

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitualEn la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:


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DAFO

DA

FODA

FO

DAFO0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

NOSOTROS AREA SANITARIA MAS PROXIMAORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

ANALISIS DE RESULTADOS

Hay aspectos en el DAFO en que ambas áreas sanitarias tienen las mismas

valoraciones, ya que el personal sanitario puede sentirse igual en cualquier

área sanitaria, ya que se encuentran con los mismos problemas de recursos y

de presión asistencial. De igual forma las iniciativas sobre seguridad y mejora

continua, el calendario de vacunación,…se establece para todas las áreas.

De todas formas, nuestro vector DAFO ha caído en zona de riesgo pero

también en zona competitiva, esto quiere decir que debemos revisar nuestra

estrategia para mejorar o modificar nuestras debilidades porque

comparándonos con el área sanitaria más cercana estamos peor situados, pero

a pesar de esto damos un buen servicio a nuestros clientes.

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

ACCIONES RECOMENDADAS

Debemos aprovechar dos de nuestras fortalezas:

La existencia de la unidad de calidad asistencial y seguridad en el paciente

Participación activa de nuestros profesionales en programas de formación

continuada

Para tratar de modificar nuestras debilidades, para ello;

Identificaremos a algunos líderes, a los que reduciremos la carga asistencial,

para que puedan impulsar iniciativas en seguridad y den formación al resto de

profesionales

Esta acción nos ayudara a crear una cultura de seguridad en nuestros

profesionales y a que estos tengan una mayor percepción del riesgo a la hora

de realizar sus actividades asistenciales.


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Con la ejecución de estas acciones saldríamos de la zona de riesgo.

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

En este ejercicio hemos considerado la

PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN AP.

Hemos considerado algunos de los indicadores de calidad de prescripción de

contemplados en el Contrato de Gestión de nuestra área de estudio “segur”.

Concretamente hemos supuesto que en 5 de los indicadores de calidad de

prescripción hemos obtenido peores resultados que la media de la CCAA en la

que está ubicada nuestra área.

Para estos indicadores en los que hubiéramos obtenido un resultado más

desfavorable según el estándar contemplado en el Contrato de Gestión, y peor

que la media, nos compararemos con el área sanitaria de la CCAA donde se

encuentra la nuestra, que hubiera obtenido los mejores resultados de la CCAA.

INDICADORES

SELECCIONADOS

Descripción VARIABLES

A TENER EN CUENTA

% EFG

(% envases

Se trata de identificar los

envases que se prescriben de

- Presión industria farmacéutica

- Concienciación de los


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EFG/total envases)

genéricos entre toda la

prescripción de

especialidades y por lo tanto

valorar la eficiencia de la

prescripción.

profesionales de la

importancia en el uso de EFG

- Desconocimiento de las EFG

disponibles en el mercado

- Coordinación con Atención

Especializada.

ARA II

RESPECTO AL

SISTEMA RENINA

ANGIOTENSINA

% DDD prescritas

de Antagonistas de

Receptores de

Angiotesina y sus

combinaciones en

relación al total de

fármacos que

afectan al sistema

renina

angiotensina.

A pesar de las nuevas

evidencias aparecidas en los

últimos años, no existe

ningún estudio o metaanálisis

que demuestre la

superioridad de los ARA II

sobre los IECA en términos

de beneficio para la salud. Si

además consideramos que el

coste de aquellos es más

elevado, podemos afirmar

que los IECA continúan

siendo los fármacos de

elección en aquellas

situaciones clínicas que

recomienden la utilización de

un antagonista del sistema

renina-angiotensina.

- Prescripción inducida

- Actualización Programas y

Protocolos en el área.


Especializada

% Omeprazol

% DDD

omeprazol/total

Inhibidores de la

Bomba de

protones prescritos

Impacto de la prescripción de

omeprazol con respecto al

resto de inhibidores de la

bomba de protones.

- Presión industria farmacéutica



especializada

- Actualización de guías clínicas

- Formación insuficiente en

farmacoterapia

- Presión asistencial

% Estatinas de Impacto de la prescripción de - Presión industria farmacéutica


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elección

% DDD

simvastatina,

lovastatina y

pravastatina/total

estatinas

estatinas de elección.



especializada

- Actualización de guías clínicas

- Formación insuficiente en

farmacoterapia

- Presión asistencial

MEDICAMENTOS

DE ALTO

IMPACTO

% importe de

medicamentos de

alto impacto

económico cuyo

valor en la

terapéutica debería

restringirse a

situaciones clínicas

concretas y que

presentan en el

mercado

alternativas con

igual eficacia y

seguridad a un

coste más

económico.

Este indicador se incluye por

la constancia que existe de

que los fármacos incluidos en

el mismo presentan

alternativas idóneas con el fin

de conseguir una mayor

eficiencia del sistema.

Su medición permite elaborar

e implementar acciones

dirigidas a disminuir su

utilización entre los médicos

prescriptores.

- Desconocimiento de qué

medicamentos forman parte de

este listado

- Presión de la industria

farmacéutica

- Desconocimiento de otras

alternativas más eficientes

- Actualización de guías de

actuación en AP.


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

OBJETIVO 1. DESARROLLAR LA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE.

ACTUACIONES:

ACTUACIÓN 1. Constituir la Comisión Técnica de Seguridad del Paciente en el

centro.

INDICADOR 1A. Constitución de la Comisión Técnica de Seguridad del

Paciente en el centro

ACTUACIÓN 2 . Designar de un Responsable de Seguridad del Paciente en

cada Centro

INDICADOR 1B. Designación de un Responsable de Seguridad del Paciente

en el centro

OBJETIVO 2. FOMENTAR UNA CULTURA DE SEGURIDAD DEL P ACIENTE

SENSIBILIZANDO, INFORMANDO Y FORMANDO A DIRECTIVOS,

PROFESIONALES Y PACIENTES EN SEGURIDAD DE PACENTE.

ACTUACIONES:

ACTUACIÓN 1. Realización de un estudio de percepción dirigido a los

profesionales sanitarios sobre cultura de seguridad .


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INDICADOR 1A. Elaboración y difusión de una encuesta de percepción dirigida

a los profesionales sanitarios sobre cultura de seguridad en el primer semestre

del año 2010

NDICADOR 1B. Elaboración en el segundo semestre de 2010 de un informe de

resultados obtenidos tras analizar la encuesta de percepción

ACTUACIÓN 2. Desarrollo de actividades informativas para dar a conocer

las actuaciones que se están desarrollando en el ce ntro en materia de

seguridad del paciente.

INDICADOR 2A. Nº de actividades informativas sobre seguridad del paciente

realizadas en el Área en 2010 / total actividades informativas en el Área en

2010

INDICADOR 2B. Nº de actividades informativas sobre seguridad del paciente

realizadas en el Centro de Salud en 2010/ total actividades informativas en el

Centro en 2010

ACTUACIÓN 3. Desarrollo de actividades formativas d irigidas a

profesionales del centro en gestión de riesgos.

INDICADOR 3A. Nº de actividades formativas dirigidas a médicos sobre

gestión de riesgos realizadas en el Área en 2010 / total actividades informativas

dirigidas a médicos en el Área en 2010 Área (y desglosadas por centros y

categoría profesional)

INDICADOR 3B. Nº de actividades formativas dirigidas a personal de

enfermería sobre gestión de riesgos realizadas en el Área en 2010 / total

actividades informativas dirigidas a personal de enfermería en el Área en 2010

Área (y desglosadas por centros y categoría profesional)


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INDICADOR 3C. Nº de horas formativas realizadas en gestión de riesgos en el

Área / total de horas de formación realizadas en el Área (y desglosadas por

centros y categoría profesional)

INDICADOR 3D. Nº de profesionales que realizan actividades formativas en

gestión de riesgos /Total de profesionales del Área (y desglosadas por centros

y categoría profesional)

ACTUACIÓN 4. Establecimiento de recomendaciones dir igidas a los

pacientes sobre aspectos relacionados con la seguri dad en el ámbito de

la atención recibida.

INDICADOR 4A. ¿Se han establecido recomendaciones dirigidas a los

pacientes por medio escrito o audiovisual sobre aspectos relacionados con la

seguridad en el ámbito de la atención recibida?. Se desglosará por centros

sanitarios.

OBJETIVO 3. IMPLANTAR PRÁCTICAS SEGURAS RECOMENDADA S

IMPLICANDO A TODA LA ORGANIZACIÓN.

ACTUACIONES:

ACTUACIÓN 1. Incorporación al plan de formación del centro, acti vidades

de formación continuada y difusión de técnicas de l avado, desinfección y

descontaminación de manos, antes y después del cont acto con pacientes.

INDICADOR 1A. Nº de acciones formativas y de difusión de técnicas de lavado,

desinfección y descontaminación de manos organizadas desarrolladas en el

Área desglosadas por centros.


Página 22 de 63

INDICADOR 1B. Nº de horas de formación impartidas en el Área sobre

técnicas de lavado, desinfección y descontaminación desglosadas por centros.

INDICADOR 1C. Nº de trabajadores del Área que han participado en las

acciones formativas y de difusión de técnicas de lavado, desinfección y

descontaminación de manos desglosados por centros.

ACTUACIÓN 2 Implantación del lavado de manos en tod as las consultas

de los Centros de Salud del Área

INDICADOR 2A.- Centros de salud a los que se ha distribuido solución

hidroalcohólica / total Centros de Salud del Área

(Indicador mensual y acumulado)

INDICADOR 2B.- Litros de solución hidroalcohólica consumidos por Centro de

Salud / total litros distribuidos en ese Centro de Salud

(Indicador mensual y acumulado)

ACTUACIÓN 3. Implantación del “listado de verific ación quirúrgica” en

todos los procedimientos de cirugía menor realizado s en el Área.

INDICADOR 3A. Porcentaje de pacientes intervenidos quirúrgicamente (sobre

el total de pacientes intervenidos quirúrgicamente), en cuya historia clínica

consta que se ha realizado el listado de verificación quirúrgica, desglosado

por centros.

ACTUACIÓN 4. Realización de un Análisis Modal de Fa llos y Efectos

relacionado con la administración de vacunas, imple mentando a partir del

análisis actuaciones de mejora.

INDICADOR 4A. ¿Se ha realizado el AMFE en relación con las vacunas

administradas en el centro de salud?


Página 23 de 63

INDICADOR 4B. ¿Se han detallado las actuaciones de mejora puestas en

marcha a partir de la realización del AMFE?

ACTUACIÓN 5. Creación de un registro de caídas en c ada uno de los

centros del Área.

INDICADOR 5A. ¿Se ha creado el registro de caídas en el centro?.

INDICADOR 5B. Nº de caídas de pacientes atendidos en el centro registradas/

total de pacientes atendidos en el centro

EVALUACIÓN. En el primer mes del año 2011, cada uno de los 38 centros

sanitarios que constituyen el Área Sanitaria “Segur ” elaborará una

memoria de actividades, en la que se contemplarán l as actuaciones

realizadas en materia de seguridad del paciente a t ravés de los

indicadores establecidos.


Página 24 de 63

Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


Página 25 de 63

Factores del

paciente Factores Sociales y de equipo

Factores organizativos y

estratégicos

Formación

insufciente

Conocimientos no

actualizados

Ausencia sesiones de manejo de vacunas

Nivel socioeconómico

Población inmigrante

Edad

Ausencia de liderazgo

Incorporación de nuevos profesionales

Factores de formación y

entrenamiento

Administración

incorrecta vacuna

Factores individuales

Stress

Baja satisfacción laboral

Fatiga

Condiciones de

trabajo

Presión asistencial

Reparto de consultas

Factores de tarea

Identificación incorrecta del paciente

Selección inadecuada de la vacuna por grupo de edad

Factores de equipamiento

y recursos

Formato medicamentos similares

Presentación medicamento confusa

Almacenamiento inadecuado

Distracción

Negligencia

Escaso liderazgo

Suplencias

Comunicación inadecuada

entre los profesionales

Problemas comunicación interna

Inexperiencia

Escasa relación con el farmacéutico del Área

Ausencia instrucciones

Error de preparación

Plantilla insuficiente

Sobrecarga asistencial

Inexperiencia

Falta coordinación entre

profesionales

Mala información al paciente

No verificación caducidad

Entorno físico

inadecuado Falta de espacio en neveras

Alta presión

mediática


Página 26 de 63

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


Página 27 de 63

Función o Componente del Servicio

Pasos del proceso Modo de Fallo Efecto Causas Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicial

Acciones recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR final

Lapsus. 4 4 10 160 4 1 10 40

Presion asistencial: Falta de tiempo,Demora consulta, Estrés.

4 4 10 160 4 1 10 40

Lapsus. 4 4 4 64 4 1 4 16

Cartonaje similar, distinto laboratorio con distinta concentración y dosis

4 10 4 160 4 1 4 16

Presion asistencial: Falta de tiempo,Demora consulta, Estrés.

4 4 4 64 4 1 4 16

Desconocimiento, lapsus. 7 10 1 70 7 1 1 7

Falta de informacion/protocolos sobre vacunacion a embarazadas, grupos de riesgo, alergias/Guias no actualizadas

7 4 1 28 7 1 1 7

No funciona ordenador, no esta registrado en Historia Clinica, No se realiza anamnesis.

7 4 1 28 7 1 1 7


Falta de informacion/protocolos sobre vacunacion a embarazadas, grupos de riesgo, alergias/Guias no actualizadas

7 4 1 28 7 1 1 7

No funciona ordenador, no esta registrado en Historia Clinica, No se realiza anamnesis.

7 4 1 28 7 1 1 7


Calendario vacunacion diferente: Inmigrantes, calendarios acelerados, alta hospitalarias…No estandarizacion de pautas de vacunación

1 10 10 100 1 1 10 10

No hay registro en Historia Clinica, no trae cartilla de vacunacion

1 10 10 100 1 1 10 10

No se informo al paciente de la pauta vacunacion

1 10 10 100 1 1 10 10

Desconocimiento, lapsus. 1 10 4 40 1 1 4 4Calendario vacunacion diferente: Inmigrantes, calendarios acelerados, alta hospitalarias…No estandarizacion de pautas de vacunación

1 10 4 40 1 1 4 4

No hay registro en Historia Clinica, no trae cartilla de vacunacion

1 10 4 40 1 1 4 4

Infradosificacion: Pérdida de efectividad

Desconocimiento, lapsus, inexperiencia

Registro en historia clínica o cartilla de vacuna administrada/ Queja del paciente , Comentarios, Notificación

1 4 10 40 1 1 10 10

Sobredosificacion: Efectos secundarios

Distinto laboratorio con distinta concentración y dosis

Consulta, Urgencias, Ingreso hospitalario/ Registro en historia clínica o cartilla de vacuna administrada/ Queja del paciente , Comentarios, Notificación

4 4 10 160 4 1 10 40

Administracion de Vacuna no reconstituida

Infradosificacion: Pérdida de efectividad

Desconocimiento, lapsus, olvido


4 7 4 112Formacion sobre vacunas que necesitan ser reconstituidas

NO 4 7 4 112

Falta de efectividad Frigorifico estropeado 1 7 1 7 1 7 1 7

Efectos secundarios Frigorifico estropeado 4 7 1 28 4 7 1 28

Fallo/Falta de comprobacion de caducidades

1 1 1 1 1 1 1 1

Almacenaje incorrecto, ponemos nuevas delante

1 10 1 10 1 10 1 10

Fallo/Falta de comprobacion de caducidades

4 1 1 4 4 1 1 4

Almacenaje incorrecto, ponemos nuevas delante

4 10 1 40 4 10 1 40

Comprobacion de via de

administracion

Administracion por la via incorrecta

Efectos secundarios Desconocimiento, lapsus, olvidoConsulta, Urgencias, Ingreso hospitalario/Queja del paciente , Comentarios, Notificación

4 4 10 160Comprobar via adecuada de

administracion de la vacuna antes de proceder

SI 4 1 10 40

Falta de tiempo/Demora consulta

1 7 7 49 1 7 7 49

No funciona el ordenador o el sistema informatico

1 4 7 28 1 4 7 28

No trae la cartilla de vacunacion al Centro

1 10 7 70 1 10 7 70

Falta de tiempo/Demora consulta,

1 10 7 70 1 10 7 70

Uso tecnicismos en la información proporcionada

1 10 7 70 1 10 7 70

Falta de conocimientos, etc 1 4 7 28 1 4 7 28Falta de tiempo/Demora consulta,

1 10 10 100 1 10 10 100

Uso técnico en la información, 1 10 10 100 1 10 10 100

Falta de conocimientos, etc 1 10 10 100 1 10 10 100

NO

NO

SI

SI

SI

NO

NO

SI

Comprobar caducidades el ultimo lunes de cada mes. Si existe algun

medicamento caducado, seguir protocolos de devolucion y peticion de

vacunas

Registrar en la historia clinica y en la cartilla de vacunacion del paciente: Nombre de la vacuna, lote, Dosis y

proxima fecha de vacunacion

Realizar unos folletos adaptados a los pacientes sobre informacion necesaria cada una de las vacunas administradas

Comision: Enfermeros, Medicos y Farmaceutico

Enfermera

Comprobar Historia Clinica antes de vacunar y realizar una anamnesis adecuada al paciente. Preguntar

siempre por alergias y posibilidad de embarazo

Comprobar vacuna prescrita con vacuna seleccionada antes de

administrarla

Comprobar que es adecuada la pauta de vacunacion con la edad del paciente

y con los registros de la ultima vacunacion. Informar al paciente de proximas pautas de vacunacion por

escrito

Comprobar la dosis a administrar en los protocolos antes de proceder

Comprobar temperatura del frigorifico todas las mañanas y apuntar los datos.

Si la temperatura no es adecuada informar a Farmacia

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Identificacion del paciente

Administracion a paciente equivocado

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)

Administración de vacunas según

calendario vacunal en primaria

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Responsable de AMFE (persona):

Administracion de vacunas según calendario vacunal de Atencion PrimariaEnfermeriaCoordinador de Cuidados de Enfermeria del Area Sanitaria

Aplicar protocolo de identificacion de pacientes

SI

Identificacion de la vacuna

Administracion Vacuna equivocada

Efectos secundarios: Reaccion alergica /Ingreso

hospitalario /Urgencias/ Muerte

Comprobar dosis

Administracion de Dosis incorrecta

Otro paciente recibe la vacuna


Comprobacion de su historial clinico

Administracion de vacuna a paciente alergico

Efectos secundarios: Reaccion alergica /Ingreso hospitalario /Urgencias/ Muerte


Admistracion de vacuna a embarazada

Efectos secundarios: Reaccion alergica /Ingreso hospitalario /Urgencias/ Muerte/ Malformaciones

Comprobacion pauta vacunacion

Administracion de Pauta incorrecta

Despues de que le corresponda: Perdida de efectividad, volver a realizar protocolo de vacunacion

Antes de que le corresponda: Efectos secundarios

Comprobacion de la vacuna

Administracion de Vacuna en mal estado

Administracion de Vacuna caducada

Falta de efectividad

Efectos secundarios

Registro en Historia Clinica

Falta de registro en la Historia Clinica / No

cumplimentacion de la cartilla de vacunacion

No se sabe que se ha puesto vacuna o dosis de vacunacion

Informacion al paciente

No se informa/Informacion

insuficiente al paciente sobre Efectos

secundarios, tratamiento, proxima pauta,

interacciones,….

Consulta medica, vuelta al centro de salud

Olvido de nueva dosis, perdida de pauta de

vacunacion

Queja del paciente , Comentarios, Notificación




Registro de temperaturas


Registro de comprobacion de caducados / Queja del paciente ,

Comentarios, Notificación

Registro de comprobacion de caducados/ Consulta, Urgencias,

Ingreso hospitalario/ Queja del paciente , Comentarios,

Notificación

Queja del paciente , Comentarios, Notificación/

Auditorias

Registro en historia clínica / Queja del paciente , Comentarios,

Notificación


Página 28 de 63

AMFE NPR inicial y final

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Laps

us.

Pre

sion

asi

sten

cial

:F

alta

de La

psus

.

Car

tona

je s

imila

r,di

stin

to la

bora

torio

con

Pre

sion

asi

sten

cial

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alta

de

Des

cono

cim

ient

o,la

psus

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alta

de

info

rmac

ion/

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ocol

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no

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cono

cim

ient

o,la

psus

.F

alta

de

info

rmac

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prot

ocol

osN

o fu

ncio

naor

dena

dor,

no

esta

Des

cono

cim

ient

o,la

psus

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alen

dario

vac

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e: In

mig

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toria

Clin

ica,

no

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No

se in

form

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paci

ente

de

la p

auta

Des

cono

cim

ient

o,la

psus

.C

alen

dario

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unac

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dife

rent

e: In

mig

rant

es,

No

hay

regi

stro

en

His

toria

Clin

ica,

no

trae

Des

cono

cim

ient

o,la

psus

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torio

con

dist

inta

con

cent

raci

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esco

noci

mie

nto,

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o

Frig

orifi

co e

stro

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o

Frig

orifi

co e

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pead

o

Fal

lo/F

alta

de

com

prob

acio

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acen

aje

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rrec

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mos

nue

vas

Fal

lo/F

alta

de

com

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acio

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nue

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Des

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psus

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Fal

ta d

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Uso

técn

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info

rmac

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F

alta

de

cono

cim

ient

os, e

tc

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial NPR final


Página 29 de 63

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

MATRIZ DE RIESGOS

LEYENDA

GRAVEDAD (IMPACTO)

RIESGO MUY BAJO

1111 BAJO 2222

MEDIO 3333

ALTO 4444

MUY ALTO 5555

Selección inapropiada del principio activo 3 2 6 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

Prescripción de fármacos contraindicados 2 4 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20 Error en duración del tratamiento 4 3 12 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15

Duplicidad medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 3 4 12 Importante BAJA 2 2 4 6 8 10

Interacciones farmacológicas 4 3 12 Importante

PROBABILIDAD

MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

Error en dosis 4 3 12 Importante

Error en vía administración 4 3 12 Importante

Prescirpción en una indicación no autorizada en la ficha técnica 2 3 6 Apreciable

Prescripción de fármaco en paciente alérgico al mismo 4 3 12 Importante

ProbabilidProbabilidProbabilidProbabilid

adadadad

GravedGravedGravedGraved

adadadad

Valor Valor Valor Valor

del del del del

Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de

RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)

EVENTO DE RIESGO PROBABILIDAD de que ocurran

IMPACTO ECONOMICO

VALOR MONETARIO ESPERADO

Administracion a paciente equivocado 1 3000 3000 Administracion Vacuna equivocada 4 3000 12000 Administracion de vacuna a paciente alergico 1 6000 6000 Admistracion de vacuna a embarazada 1 12000 12000 Administracion de Pauta incorrecta 10 1000 10000 Administracion de Dosis incorrecta 4 1000 4000 Administracion de Vacuna no reconstituida 7 300 2100 Administracion de Vacuna en mal estado 4 3000 12000 Administracion de Vacuna caducada 1 3000 3000 Administracion por la via incorrecta 1 300 300 Falta de registro en la Historia Clinica / No cumplimentacion de la cartilla de vacunacion

7 1000 7000

No se informa/Informacion insuficiente al paciente sobre Efectos secundarios, tratamiento, proxima pauta, interacciones,….

10 600 6000

VME 77400


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

Vacunación en consulta de enfermería

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE

DE LA

IMPLEMENTACI

ÓN

Error en la

identificación del

paciente

La enfermera

comprueba la

identificación

del paciente

cuando llega.

Bajo

Implantación de protocolo de

identificación de pacientes en el

centro

Medio 0 €

Dirección y

Coordinación del

Centro de Salud

No hay vacuna, vacuna

en mal estado o

caducada

La enfermera

controla

caducidad,

estado y

reposición de

vacunas

Bajo

Programa de control de vacunas

del centro:

- Emisión de caducidades del

servicio de farmacia.

-Control de mínimo stock de

vacunas para reposición.

Alto

0 €

Farmacéutico y

Coordinador de

enfermería


Página 32 de 63


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE

DE LA

IMPLEMENTACI

ÓN

-Mantenimiento de cadena de

frío.

La vacunación no es

pertinente en el

paciente (vacunación

doble o no indicada)

Comprobación

de pertinencia

de la

vacunación por

la enfermera

Bajo

Protocolo del procedimiento y

calendario vacunal (incluirá

población diana, calendario,

dosis, vías de administración,

registros y seguimiento e

información al paciente)

Alto

0 €.

Coordinador de

Enfermería

Selección inapropiada

de la vacuna

Vacunas

colocadas en

cajetines

distintos del

Medio

Rotulación de cajetines con el

nombre de la vacuna y control y

cambio de vacunas de cartonaje

similar.

Alto 2500

Coordinador de

enfermería y

Farmacéutico


Página 33 de 63


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE

DE LA

IMPLEMENTACI

ÓN

frigorífico Separación de vacunas infantiles

y de adultos en diferentes

frigoríficos

Reconstitución errónea

de viales

Formación del

personal de

enfermería

Bajo

Carteles informativos de la

correcta reconstitución de las

vacunas del centro.

Formación en vacunas (cursos).

Alto 3000

Coordinador de

enfermería y

farmacéutico

Error en dosis de

administración

Comprobación

con la

Información de

dosis en

prospecto

vacuna

Bajo




dosis , vías de administración,



Alto 0 €

Coordinador de

enfermería y

Farmacéutico


Página 34 de 63


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE

DE LA

IMPLEMENTACI

ÓN

Error en vía de

administración

Comprobación

con la

Información de

vía de

administración

en prospecto

vacuna

Bajo




dosis, vías de administración ,



Alto 0 €

Coordinador de

enfermería y

Farmacéutico


Página 35 de 63

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

.


Página 36 de 63

1º día 2º día 4º día 1 mes 2 meses 6 meses

Valoración general

del caso

Se administra vacuna BCG La Paciente consulta

en el centro

Prueba de la

tuberculina

Aparecen efectos

adversos locales

(eritema e

induración)

Aparecen

síntomas

sistémicos leves

(fiebre, astenia,

linfoadenopatías

axilares)

Drenaje quirúrgico

Resolución

espontánea de

síntomas

sistémicos

La lesión cicatriza

Información

complementaria

Paciente no inmunizada e

inmunocompetente con cifras

normales de inmunoglobulinas y de

linfocitos B y

T

Prueba de la

tuberculina negativa

Se administra

quimioprofilaxis (6

meses).

Reacciones

adversas locales

normales a la BCG

Se realiza cultivo

microbiológico del

exudado del

absceso y tinción

para bacilos

(negativos).

Finaliza la

quimioprofilaxis.

Actuaciones

correctas

La vacuna se administra por vía SC

en deltoides

La sobredosis

justifica las medidas

adoptadas

La sobredosis

justifica las

medidas

adoptadas

Evento adverso Se administra sobredosis vacuna

BCG (20 veces la dosis

recomendada)


Página 37 de 63

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis

del caso presentado.

SOBREDOSIS ACCIDENTAL DE VACUNA BCG

TORMENTA DE IDEAS

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso

- No immunidad previa - Vacuna no incluida en calendario - Señalización y etiquetado incorrecto - Inexperiencia en administración de vacuna BCG

- Falta de conocimiento sobre la vacuna BCG - Ausencia de protocolo de administración de esta vacuna - No confirmación de la dosis que se debe administrar - Falta de comunicación entre profesionales sobre el manejo de uso de BCG - Etiquetado


Página 38 de 63

Factores del paciente

Factores organizativos y

estratégicos

Conocimientos no actualizados Ausencia

recomendaciones

Vacuna no sistemática

Edad

Nacionalidad

Factores de formación y

entrenamiento

Sobredosis

accidental vacuna

BCG

Factores individuales

Inexperiencia en la administración

Negligencia

Factores de tarea

Ausencia de protocolo administración vacuna

Tarea no familiar

Factores de equipamiento

y recursos

Incorrecta señalización y etiquetado

Condición clínica

Falta de supervisión


Página 39 de 63

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE LA

IMPLEMENTACIÓN

Lectura de la Ficha

Técnica del

medicamento

Alto

Ficha técnica

accesible on-line para

los profesionales.

Difusión adecuada

Alto No

Responsable de

farmacia

(Farmacéutico Atención

Primaria)

Señalización y

etiquetado del

medicamento

Medio

Incidir en este

aspecto con

rotulación añadida.

Colocación de

carteles

identificativos.

Medio No

Responsable enfermería

(en cada Centro de

Salud)

Error administración

vacuna BCG

Sobredosis accidental

Recomendaciones

administración

vacunas

Alto

Elaboración protocolo

de administración

Formación específica

a enfermería

Alto Sí

Responsable de la

elaboración de los

Protocolos del Área

(Gerencia Atención

Primaria)


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


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DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


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DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

El Diagrama de Pareto nos ayuda a determinar qué problemas hay que

solucionar y en qué orden, sobre qué causas hay que actuar de inmediato.

Solucionando el problema de la causa 13 que ha producido el suceso,

reducimos en un 20% la frecuencia del suceso.

En la gráfica aparecen los porcentajes y los porcentajes acumulados de cada

causa del suceso ordenadas de mayor a menor frecuencia.

En el Diagrama de Pareto 1 , se observa que de 12 causas halladas, tan sólo 2

causas originan prácticamente el 71% del suceso a estudio, mientras que las

10 restantes tan sólo son causa del 29% de la frecuencia del suceso. Se trata

por tanto de 2 causas importantes sobre las que hay que actuar y destinar

recursos y esfuerzo para lograr una disminución considerable, del 71%, del

problema objeto de estudio. Esto es, solucionando los problemas que han

originado las causas 5 y 11 originarias del suceso, reducimos en un 70% su

frecuencia.

En el Diagrama de Pareto 2 , se observa que de 13 causas halladas, son 5 las

que originan el 70% (69%) del suceso, mientras que las 8 restantes son sólo

causa del 30% de la frecuencia del suceso. En este caso, la frecuencia del

suceso es mayormente multicausal, aunque con frecuencias repartidas.


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Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


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HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


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Un histograma nos muestra la forma en la que se distribuyen los datos,

teniendo en cuenta los datos agrupados en un determinado rango de valores.

En el eje de las Y aparecen el número de datos en cada intervalo, y en el de las

X están representados los rangos de valores.

Auque en el ejercicio no se especifica con qué tipo de datos estamos

trabajando, esto es, no se especifica la variable de estudio, únicamente

aparecen los datos sin más, podemos visualizar:

1. Centro de los datos.

2. Dispersión de los datos recogidos.

3. Tipo de distribución de las observaciones.

4. Si existen valores fuera de rango, mucho mayores o menores al resto.

En el histograma 1, teniendo en cuenta el tamaño del intervalo, prefijado en 2,

los datos se distribuyen en 6 rangos de intervalos, concentrándose el 64% de

los datos en los intervalos 17-18 y 19-20 y no se observándose valores atípicos

en la distribución. Cosa que no ocurre en el histograma 3, dónde se observan

valores atípicos y el 92 % de los datos con mayor frecuencia observados

corresponden a valores inferiores 6. En el histograma 2 no se observan valores

atípicos, pero a diferencia de los histogramas 1 y 3, se observan dos campanas

de distribución de frecuencias concentrándose los datos en los rangos de

intervalos menores e intermedios.


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Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3


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DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Un diagrama de cajas o Box Plot resume de forma gráfica un conjunto de datos,

siendo útiles para ver la dispersión de los datos y localizar datos atípicos.

En el diagrama de cajas 1, se representan datos pertenecientes a 4 grupos,

apareciendo éstos representados por separado, pudiendo observar que

los datos del grupo 1, son claramente diferentes a los del resto de los

grupos, siendo éstos muy similares, en cuanto a centro y dispersión. En

cuanto al diagrama de cajas 2, sólo aparecen representados 3 grupos de

datos, observando que el grupo dos muestra sus datos en rangos

diferentes. No mostrando ninguno de ellos datos atípicos.


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Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


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Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


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Son la representación gráfica de la evaluación de un proceso en el tiempo. En

el gráfico de control 3, se puede observar, a diferencia de los gráficos 1 y 2 un

patrón de inestabilidad, los datos del proceso son erráticos y muestran que no

se puede controlar dicho proceso. El nivel de riesgo es alto y se precisa

analizar el origen de esta variabilidad y actuar sobre sus causas. Los gráficos 1

y 2 muestran un comportamiento dentro de los límites de control, con tendencia

a alcanzar valores cercanos al límite superior de control en el tiempo.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.


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Riesgos Respuestas 1 2 Planes de contingencia

Evitar el riesgo

-Protocolo identificación: Identificar

previamente al paciente a la llegada al

centro

-Pedir tarjeta sanitaria o

documentación

Controlar o mitigar el

riesgo

-Sistema de notificación de eventos

adversos

-Análisis periódicos, realizados por el

equipo implicado, de los fallos en la

administración de vacunas para

implementar posibles soluciones

Transferir el riesgo

-Seguros de responsabilidad civil

Administración a

paciente

equivocado

Aceptar el riesgo

-Protocolo para comunicación de

errores a los pacientes

-Comunicar temprana del error al

médico responsable para control y

seguimiento (para evitar posibles

efectos secundarios)

Evitar el riesgo

-Historia informática que indique

vacuna correspondiente al paciente

según calendario

-Cambiar cartonaje de vacunas

similares o reetiquetarlas.

Administración

Vacuna

equivocada


riesgo

-Sistema de notificación de eventos

adversos

-Formación periódica y actualización en

vacunas





1) Instauración de un sistema

de notificación y análisis de

incidentes

Responsable : Dirección del

centro y unidad de calidad

2) Creación de un circuito de

atención e información claro que

debe seguir el paciente en caso

de error en vacunación

(sobredosis, alergia).

Responsable : Coordinador del


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Transferir el riesgo -Seguros de responsabilidad civil

Aceptar el riesgo

-Protocolo de comunicación de errores

a pacientes

-Comunicar temprana del error al

médico responsable para control y

seguimiento (para evitar posibles

efectos secundarios)

Evitar el riesgo

-Incluir la comprobación de alergias y

embarazo en un listado de verificación

previo a la administración

-Identificar cajetines de vacunas con

contraindicación en embarazadas y

determinadas alergias


riesgo

-Identificación de alergias/gestación en

historia clínica

-Sistema de notificación de EA

-Identificar alergias en cartilla vacunal

-Folletos informativos a todas las

gestantes de las vacunas indicadas






-Administración

de vacuna a

paciente alérgico

-Administración

de vacuna a

embarazada

Aceptar el riesgo

-Comunicación al paciente del error

producido

-Comunicar error al médico

responsable para control y

seguimiento (evitar posibles efectos

secundarios)

Responsable : Coordinador del

Centro de Salud

3) Actualización de guías

Responsable : Farmacéutico de

Atención Primaria

4) Planificación semestral de

actualización y formación en

vacunas para el personal de

consultas y el que

eventualmente lo sustituye.


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Evitar el riesgo

-Incluir en listado de verificación la

comprobación de los 5 correctos

(paciente, vacuna, pauta, dosis y vía

correcta)

-Historia informática con indicación de

vacuna según calendario, dosis y vía

-Registro especial para pacientes

inmigrantes hasta su incorporación al

calendario vacunal normal


riesgo

-Considerar inmigrantes como

pacientes con más riesgo de errores en

vacunación


-Formación periódica y actualización en

vacunas

-Disminuir presión asistencial de

consultas





Administración de

Pauta incorrecta

Administración de

Dosis incorrecta

Administración

por la Vía

incorrecta

Transferir el riesgo

-Seguros de responsabilidad civil

Responsable : Director de

enfermería y Responsable de

vacunas del Centro.


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Aceptar el riesgo


a pacientes.

-Control médico para evaluar posibles

efectos secundarios (por sobredosis)

o revacunación (por falta de efecto)

Evitar el riesgo

-Comprobación de estado de la vacuna

incluido el listado de verificación

-Revisión semanal de caducidades de

las vacunas y siempre que se indique

desde el servicio de farmacia

-Compra de vacunas ya

reconstituidas y listas para su

administración

-Emisión periódica por parte del

servicio de farmacia de caducidades

de los lotes de las vacunas servidas a

la consulta de enfermería

-Administración

de Vacuna no

reconstituida

-Administración

de Vacuna en

mal estado

-Administración

de Vacuna

caducada


riesgo

-Indicar en cartonaje o en los cajetines

de almacenaje forma de reconstitución

-Comprobación de lotes caducados

previos al inicio de la consulta


-Registro diario del control de la

cadena de frío previo al inicio de la

consulta

-Formación periódica y actualización

en vacunas




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Aceptar el riesgo

-Protocolo de comunicación de errores -Control médico para evaluar posibles

efectos secundarios o necesidad de

revacunación

Evitar el riesgo

-El programa informático no permite

abrir historia nueva hasta que no se

cumplimente vacuna, dosis, vía de la

anterior


riesgo

-Disminuir presión asistencial


Falta de registro

en la Historia

Clínica / No

cumplimentación

de la cartilla de

vacunación

Aceptar el riesgo



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Evitar el riesgo

-Observación del paciente tras

administración de vacunas, registro en

historia de posibles incidencias

-Entrega de folleto con posibles efectos

de vacuna

-Cumplimentación de cartilla y cita

para la próxima vacuna


riesgo

-Disminuir presión asistencial

-Formación en habilidades de

comunicación


-Evaluación del nº consultas médicas

debidas a desconocimiento sobre los

efectos secundarios leves de la

vacunación






No se

informa/Informaci

ón insuficiente al

paciente sobre

Efectos

secundarios,

tratamiento,

próxima pauta,

interacciones,….

Aceptar el riesgo -Protocolo de comunicación de errores


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

1. CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD.

Aborda la forma de hacer las cosas, basado en un enfoque a sistema en e que

se trabaja, no sólo ligado a la persona.. Y con sus atributos propios: abierta,

justa, responsable e imparcial que reporta unos beneficios al funcionamiento de

la organización y como fin último al paciente.

2. LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS.

Se refiere a papel que juegan los responsables de una organización en la

seguridad del paciente en cuanto a promover la comunicación de eventos

adversos, aprender de los errores, además de enseñar a aprender a los

profesionales de cómo y porqué los eventos adversos suceden, integrando la

gestión de riesgos con la gestión global de la organización e implementar

soluciones para reducir el riesgo.

3. IN TEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS.

Trata de cómo las organizaciones pueden incorporar la gestión de riesgos a su

sistema de gestión, incluyendo herramientas de análisis y valoración de riesgos

para mejorar y mitigar los riesgos que acontecen o pueden ocurrir en la

organización, contribuyendo a mejorar la seguridad del paciente, facilitando la

priorización de las actuaciones y por ende la toma de decisiones.


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4. PROMOVER QUE SE INFORME.

A partir de un entorno en el que predomine una cultura de seguridad en la que

el informar se potencia, y no culpe al individuo por hacerlo; y teniendo como

puntos fuertes de motivación, entre otros, suponer de una fuente de base para

realizar análisis y establecer recomendaciones. El sistema nacional de

información y aprendizaje en el reino Unido se toma como ejemplo.

5. INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO.

Se refiere a cómo involucrar a los pacientes en la mejora de su seguridad, en

su propio cuidado y tratamiento y en el desarrollo de servicios más seguros.

Abordando como punto clave la promoción de un diálogo abierto y bidireccional

entre profesionales y pacientes ante la aparición de un incidente o evento

adverso; desarrollando una política de apertura y proporcionando apoyo al

personal en habilidades de comunicación.

6. APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD.

Este ámbito establece el análisis de causa raíz como herramienta cronológica

para realizar una investigación sistemática, más allá del individuo, de casas

subyacentes y contexto en el que se produce el evento adverso, a partir de la

experiencia en otros sectores críticos de riesgo. Siendo sus puntos fuertes: la

recogida de información a partir de la reconstrucción de los hechos que

conduce al evento adverso, el análisis de la misma , la identificación de

barreras de prevención y el desarrollo de soluciones y plan de implementación.

7. IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS.

Consiste en trasladar las lecciones aprendidas y cambios propuestos a la forma

de trabajo en cuyo proceso de implementación debe subyacer un entorno de

aprendizaje y mejora continua para así asegurar que las lecciones aprendidas

operan cambios en la práctica y en la cultura organizacional.


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b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I. CLAVES PARA QUE LA SEGURIDAD DE PACIENTE SEA UNA PRIORIDAD

DE LA ORGANIZACIÓN.

Establece cuatro claves indiscutibles que toda organización debe tener para

que la seguridad del paciente se aborde cómo un área prioritaria. Compromiso

visible a través del liderazgo de las personas y compartiendo responsabilidades,

se trata de un punto fuerte en la gestión y mejora de la seguridad del paciente

todavía está pendiente en muchas organizaciones.

II. PAPEL DE LA COLABORACIÓN Y COMUNICACIÓN PARA PREVENIR

ERRORES (MODELO CORPORATIVO).

La comunicación constituye la base fundamental de la práctica sanitaria, siendo

un elemento clave de la cultura de la seguridad que facilita a planificación y con

ello la toma de decisiones a partir de un modelo de trabajo en equipo.

nIII. CULTURA DE CALIDAD Y CULTURA DE SEGURIDADA ESTÁ

VINCULADAS.

Sin duda, la seguridad del paciente es un elemento clave e indispensable de la

calidad en nuestras organizaciones sanitarias, no pudiéndose concebir una sin

la otra, estando ambas por sí vinculadas.


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IV. TÓPICOS A DESECHAR.

Existen tópicos que no nos deben persuadir en la tarea del cambio hacia la

mejora de la seguridad del paciente: “supondrá un alto coste”, “es algo

dificultoso”, “es imposible de abordar”, “cada uno tenemos nuestra forma de

trabaja”….. Siendo necesario un cambio de mentalidad individual y colectiva

apoyada en un fuerte liderazgo e ideando estrategias que hagan posible

avanzar en la cultura de seguridad.

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