Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · Curso de Gestión de Riesgos y Mejora...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Área quirúrgica “

Proyecto realizado por:

Berta Candia Bouso

María Jesús Garrido Filgueiras

Ministerio de Sanidad y Política Social

Junio 2010

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 7

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 16

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 20

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 43

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 48

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 49

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 52

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 53

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 57

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 62

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 74

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 79


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

El Proyecto se enfoca hacia el paciente en el ÁREA QUIRÚRGICA.

Se contemplan las actividades asistenciales sobre los pacientes sometidos a

intervención quirúrgica, desde la planta de hospitalización hasta el traslado y

recepción en quirófano, estancia en REA y traslado a hospitalización o alta en

caso de CMA.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

VISIÓN DEL CENTRO:

Ser un Centro hospitalario líder por la Seguridad asistencial que ofrece en

Cirugía Mayor Ambulatoria; reconocido por el compromiso de los profesionales,

por su elevado nivel tecnológico y por la excelencia clínica, demostrada a

través de las innovadoras mejoras en la asistencia al paciente y a los familiares.

MISIÓN DEL CENTRO:

Ofrecer una asistencia integral a los pacientes para mejorar su nivel de salud,

minimizando los riesgos derivados de la atención, a través de una adecuada

Gestión de los Riesgos y del Conocimiento, informando y propiciando la

colaboración para el compromiso mutuo de la asistencia.

VALORES:

Responsabilidad de los profesionales y compromiso en un entorno abierto de

comunicación.


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Enfoque hacia la gestión eficiente de los recursos, con aplicación de criterios

de asistencia basada en la evidencia y el uso responsable de recursos, en un

entorno de alta especialización y avance tecnológico.

Respeto y colaboración con los pacientes y familiares, favoreciendo la

información y comunicación, así como la implicación de los cuidadores.

Hemos elegido estos valores por la importancia que tiene la implicación de los

profesionales , de los pacientes y de los cuidadores en la seguridad de los

procesos sanitarios.

Nos importa la gestión eficiente de los recursos para reducir las posibles

complicaciones o eventos adversos de la asistencia relacionados con aquellas

actuaciones que no hubieran sido necesarias, y además, que impiden el

acceso a estos de recursos de los pacientes que realmente podrían

beneficiarse de su utilización.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

Paciente programado para Cirugía Mayor Ambulatoria.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Las características del Servicio que priorizan los clientes son:

1. La disponibilidad de los profesionales

2. La información

3. Un equipo profesional con formación

4. La accesibilidad de los profesionales

5. La cortesía y la educación

6. La prevención del dolor

7. La participación de la familia

8. La limpieza de los equipos

9. La limpieza de las instalaciones

10. Señalización del área

11. Programación horaria ajustada

Teniendo en cuenta el grado de dificultad de implantación de cada una de

ellas, observamos que para las tres primeras características priorizadas, el

grado de dificultad es: medio para la disponibilidad de los profesionales y

para conseguir una información adecuada, y alta dificultad (4) para

conseguir un equipo profesional formado.

Las prioridades de los clientes van enfocadas a recibir una información

adecuada, y a disponer de profesionales formados que trabajen como

equipo.

En un segundo bloque priorizan el trato con educación y cortesía por

profesionales que sean accesibles.

Finalmente, un aspecto que les preocupa de su atención, es la atención en

la prevención del dolor, que ocupa el sexto lugar, con una alta puntuación

(118), seguida de cerca por la participación de su familia (103).


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f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal.

Se recomienda:

1. Trabajar fomentando la relación de ayuda en los equipos profesionales,

y el respeto por los derechos y la autonomía de los pacientes,

proporcionando la formación específica necsaria.

2. Consensuar con los equipos:

a. La identificación de las etapas del proceso más críticas en las que

se considera necesaria la información, así como los niveles de

disponibilidad y accesibilidad de los profesionales.

b. El tipo de información (general/individualizada; escrita/verbal, etc)

y los canales de comunicación con el paciente y familiares.

c. La elaboración de documentos normalizados para la información

al paciente/familiares.

3. Explicar a los pacientes y familiares, con la antelación suficiente, la

planificación de la información general/individual que recibirán en cada

etapa de su proceso asistencial.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.


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DAFO

DA

FO

DA

FO

DA FO

0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

ENAZAS-O

PO

RTUNID

AD

ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

ANÁLISIS INTERNO ANÁLISIS EXTERNO

Debilidades:

- Alta rotación de profesionales de

enfermería

- Poca cohesión de equipo

- Poca experiencia del personal

enfermería

- Falta de protocolos

- Falta de Registros

- Ausencia documentos informativos

para el paciente/familiar/

cuidador

Amenazas:

- Política contratación de personal

- Recorte de recursos económicos

- OPE/Traslados

- Subcontratación de servicios

- Reclamaciones de los usuarios

Fortalezas:

- Profesionales comprometidos

- Profesionales jóvenes

- Buena relación con áreas de

apoyo

Oportunidades:

- Desarrollo tecnológico

- Sistemas de Información

- Gestión informatizada de procesos

asistenciales

- Dirección participativa por

objetivos (DPO)

- Proyectos de Seguridad

Asistencial


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f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

ACCIONES INTERNAS ACCIONES EXTERNAS

Reforzar Debilidades:

- Favorecer la cohesión del equipo

enfocando las actividades hacia la

gestión por procesos.

- Potenciar la gestión por

competencias, con elaboración de

protocolos y asignación de

responsabilidades.

- Definición de Puestos de trabajo.

Mapa de competencias.

Afrontar Amenazas:

- Crear un pull de profesionales de

enfermería con experiencia en

cirugía

Mantener Fortalezas:

- Facilitar el acceso a la gestión de

la información

- Facilitar la comunicación intra e

inter-servicios

Explotar Oportunidades:

- Orientación de la DPO hacia la

implantación de Sistemas de

Gestión de Calidad

- Impulsar la implantación de los

Proyectos de Seguridad

asistencial

- Desarrollar aplicativos informáticos

adadptados a la actividad

asistencial


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

• Grupo con que se podría comparar dentro de su secto r

Nuestro Centro podría compararse con un hospital de nuestro entorno, que

realiza fundamentalmente CMA, e incluso un cierto volumen se deriva desde

nuestro propio centro, sin diferenciar grado de complejidad, por lo que deberían

inicialmente ser comparables.

Consideramos conveniente compararlo con los hospitales de otras áreas

sanitarias de nuestra CCAA con semejante cartera de servicios.

Además, podría compararse con los resultados de una muestra de hospitales

del SNS español, que han sido publicados por el Ministerio de Sanidad y

Política Social en el año 2009.

• Indicadores o métricas a comparar.

Para decidir qué indicadores comparar, enfocados em que estamos trabajando

en un Proyecto sobre Gestión de Riesgos, revisamos la bibliografía para

valorar si existen indicadores que estén siendo utilizados y hayan sido

validados por otros Centros.


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Consideramos que el documento “Indicadores de buenas prácticas sobre

seguridad del paciente” podría ser inicialmente un buen ejemplo para orientar

los indicadores a comparar.

Contemplamos un total de 68 indicadores: 39 de estructura, 29 de proceso y 10

compuestos. Estos indicadores están obtenidos a partir del “Set de buenas

prácticas para la seguridad del paciente” (Adaptado de: Safe Practices for

Better Healthcare. The National Quality Forum, Washington 2003).

Se diferencian 5 Grupos para clasificar los indicadores sobre las Buenas

prácticas:

1. Cultura de seguridad

Indicadores (métrica):

- Encuesta de clima sobre seguridad (encuesta)

2. Adecuar la capacidad del servicio a necesidades del paciente

Indicadores (métrica):

- Existencia de documento con normas razonadas para la dotación de

personal de enfermería (auditoría)

- % Unidades de Enfermería que tienen medidas sus cargas de trabajo.

- Farmacéutico disponible 24h al día

- Protocolo para detección, registro y comunicación de errores de

medicación en el que participa el servicio de farmacia.

- Validación de órdenes médicas por SF previo a dispensación

(Fórmulas y Citostáticos, Nutrición, Mezclas iv, Resto de órdenes

médicas)

3. Facilitar una adecuada transferencia de informac ión y una clara

comunicación:

- Disponibilidad de normas estrictas sobre “Órdenes verbales”.

- Existencia de una Lista de abreviaturas, símbolos y expresiones de

dosis asocidadas a errores de medicación.

- Asegurar la comprensión del Consentimiento Informado


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- Existencia de Normas o Protocolos sobre preferencias de enfermos

terminales y voluntades anticipadas

- Existencia de protocolo para prevenir etiquetado erróneo de

radiografías.

- Existencia de protocolo para prevenir cirugía em sitio opaciente

equivocado.

4. Mejorar seguridad en situaciones específicas

- Existencia en el hospital de normas sobre prevención de úlceras por

presión.

- Valoración de riesgo de padecer UPP realizada antes de las 48h

primeras de ingreso.

- Cumplimiento de cambios posturales según riesgo de UPP

- Existe protocolo de profilaxis antibiótica aprobado por la Comisión de

Infecciones del hospital.

- Existe protocolo de actuación de enfermería específico para curas de

herida quirúrgica

- Existe un protocolo de actuación en el hospital para la prevención de

la trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

- Existe un protocolo de actuación en los servicios hospitalarios para la

prevención de nefropatía por contraste.

- Existe un protocolo de prepracaión quirúrgica de piel y mucosas

- Existen en el hospital Normas explícitas sobre cómo proceder para la

prevención de malnutrición.

- Se monitoriza la presión y el tiempo de inflado del manguito

neumático de isquemia en la historia clínica para evaluar y prevenir

complicaciones en pacientes intervenidos con dicho dispositivo.

- Existe un protocolo de actuación en el hospital sobre Lavado y

descontaminación de manos del personal sanitario.


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- Existen cursos de formación continuada sobre lavado de manos

dentro de las actividades formativas del último año.

- Existen lavabos con disponibilidad de jabón, de fácil acceso para el

personal snitario, y dispensadores de solución hidroalcohólica.

- Se evalúa el cumplimiento del Protocolo de

Lavado/descontaminación de manos por parte del personal sanitario.

5. Mejorar seguridad en el uso de medicamentos

- Existen en el hospital normas o protocolos sobre el correcto

almacenamiento, conservación y reposición de medicación en los

botiquines de enfermería.

- Existe un procedimiento de mantenimiento de carro de paradas.

- ….

La obtención de estos indicadores será: a través de encuesta, revisión de

historias clínicas, auditoría-inspección-entrevista, supervisión/observación.

• Variables que pueden tener influencia sobre los ind icadores

seleccionados:

Cultura de seguridad y de prevención.

Cultura de documentación y de registros.

Cohesión de grupos.

Comunicación interna

Información al paciente sobre los riesgos

Participación/motivación de los profesionales

Colaboración con los pacientes y respeto por sus decisiones.


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL PLAN DE CALIDAD

1. El Plan de Calidad es integral , contempla las áreas asistenciales y de apoyo, y se orienta a la mejora continua.

• Constituye el documento de referencia para la implantación de los Sistemas/Planes/Programas de Calidad en los diferentes Servicios/Áreas

• El Plan de Calidad se basa en la gestión de los procesos , favoreciendo la asistencia integral al paciente.

� Contempla la planificación de las actividades en cada una de las líneas de acción, favoreciendo la continuidad y adecuación de la asistencia entre Atención Primaria y Atención Especializada.

2. La evaluación de la práctica clínica mediante investigación aplicada , constituye uno de los pilares básicos de la gestión del conocimiento en nuestro CENTRO.

� La investigación sobre la efectividad clínica y sobre la seguridad de paciente, constituye la principal fuente de información para la mejora en el CENTRO.

3. La Dirección del CENTRO, dirige e impulsa el Plan de Calidad.

La orientación hacia la mejora continua, por las inquietudes de los profesionales, y por el compromiso de la Dirección facilita la integración de nuevos elementos de gestión y la revisión y actualización periódica de este Plan de Calidad, que dispone de unos objetivos generales que enmarcan las grandes líneas de trabajo en el CENTRO.


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El seguimiento del Plan permite disponer de información actualizada para la mejora.

Objetivo del Plan de Calidad:

Avanzar en la modernización de la Gestión de la Organización.

Facilitar la implantación de Modelos de Gestión, para IMPULSAR las Líneas Estratégicas:

� Reducir la espera de asistencia y agilizar la atenc ión

(Accesibilidad y continuidad)

� Facilitar la atención con adecuada utilización de l os

recursos (Adecuación)

� Reducir complicaciones o mortalidad (Seguridad)

� Mejorar los resultados clínicos (Efectividad)

� Satisfacción de nuestros pacientes (Información)

1. REDUCIR LA ESPERA DE ASISTENCIA Y AGILIZAR LA ATENCIÓN INTERNA

(ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD)

Reducción Listas de espera y Agilidad de asistencia

(Dirección- Vías Clínicas): Ca colorrectal, Ca mama ,

Ca pulmón, Insuficiencia cardiaca .

- Consultas: Listas de espera Acordo de Xestión

(Dirección- Pacto de objetivos)


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2. FACILITAR LA ATENCIÓN CON UNA ADECUADA

UTILIZACIÓN DE LOS RECURSOS (ADECUACIÓN Y

EFICIENCIA)

Memoria organizativa de los Servicios (Pacto de

Objetivos)

Adecuación hospitalización, reducción estancias.

(Cuadro de Mandos, Pacto de Objetivos)

Reducción y adecuación de ingresos urgentes

(Grupo Dirección Urgencias).

Adecuación utilización de quirófano: Acordo de

Xestión.

Adecuación tratamiento farmacológico: Acordo

de Xestión.

Reducción duplicación pruebas

complementarias y revisión de justificación

(Servicios, Comisión Protección Radiológica,

Comisión Evaluación Utilización de Recursos:

catálogo de pruebas)

3. REDUCIR COMPLICACIONES O MORTALIDAD

(SEGURIDAD)

COMISIÓN DE SEGURIDAD ASISTENCIAL

Elaborar y Aprobar el Plan de Seguridad

Asistencial del CENTRO:

1. Identificación pacientes, e Identificación

madre-hijo

2. Prevención de Infección Nosocomial

o Proyecto Bacteriemia Zero

o Proyecto Higiene de Manos


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3. Proyecto Checklist quirúrgico

4. Riesgos específicos de hospitalización:

flebitis, caídas, UPP,…

5. Proyecto Violencia de Género.

6. Análisis y Evaluación de la Mortalidad

4. MEJORAR LOS RESULTADOS CLÍNICOS (EFECTIVIDAD)

- Protocolos/Vías/Guías/manuales actualizados

(Acordo Xesión 2010)

- Investigación y Evaluación de los resultados

clínicos (Acordo Xestión 2010)

- Gestión del conocimiento : GRUPO DE GESTIÓN

DEL CONOCIMIENTO

- Cuadro de Mandos de procesos asistenciales

(Insuficiencia cardia, etc)

5. INFORMACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LOS

PACIENTES/FAMILIARES:

- Elaborar el Plan de Acogida a pacientes y familiares

(médico y enfermería)

- Actualizar la información a

pacientes/usuarios/familiares:

o información complementaria a la atención

individual (consentimientos informados),

o recomendaciones para la preparación del

paciente ante estudios/pruebas,

o información sobre cuidados al alta

- Facilitar disponibilidad de la información en la

página web


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- Integración de las sugerencias/reclamaciones en

las mejoras de asistencia al usuario.

- Medir la satisfacción de los usuarios (Grupos

Focales. Servizo Galego de Saúde).

- Participación ciudadana: Comité de Participación

Ciudadana.


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LÍNEAS

2010

OBJETIVOS

ACCIONES

Facilitar la disponibilidad de los servicios de

apoyo.

Favorecer la implantación de Sistemas de Gestión de

Calidad (SGC).

Favorecer la continuidad de la asistencia entre

niveles asistenciales.

Facilitar la asistencia integral en procesos

oncológicos

Asegurar la coordinación entre AP y AE para derivaciones y

altas.

Implantar consultas de alta resolución. Vías clínicas.

Implantar la Gestión de Procesos oncológicos.

1. ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD

DE LA ASISTENCIA:

Reducir lista de espera en estudios

diagnósticos y en procedimientos quirúrgicos.

Definir criterios de priorización de estudios diagnósticos y

procedimientos quirúrgicos.

Desarrollar documentos de gestión para agilizar las Listas

de Espera.

Memoria organizativa de los Servicios. Programa de

Calidad en Servicios Clínicos

Elaborar Catálogo de Pruebas Diagnósticas

2. ADECUACIÓN Y EFICIENCIA:

Mejorar la indicación de procesos diagnósticos

y terapéuticos.

Reducir duplicidad de pruebas, y/o pruebas

innecesarias

Implantar revisiones actualizadas de evidencia científica

(MSC). Promover uso racional métodos diagnósticos.

Evaluación pruebas adecuación-rendimiento.


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Evaluar la adecuación de procedimientos quirúrgicos

(Acordo Xestión 2010).

Reducir ingresos y estancias innecesarias en

pacientes susceptibles de atención

ambulatoria

Optimizar los recursos de urgencias para la

asistencia en procesos críticos.

Adaptar y consensuar circuito ingreso en Urgencias

LÍNEAS

2010

OBJETIVOS

ACCIONES

Elaborar el Plan de Seguridad Asistencial del CENTRO

Elaborar el Programa de Vigilancia, Prevención y Control de la Infección Nosocomial.

Implantar el Proyecto Lavado de manos (OMS)

Implantar Proyecto Bacteriemia Zero.

Implantar Proyecto Seguridad Bloque Quirúrgico (OMS) en áreas Piloto

3. SEGURIDAD ASISTENCIAL:

Adaptar e incorporar las recomendaciones del Plan de Calidad del SNS y de la OMS, sobre Seguridad de Pacientes

Programa Prevención riesgos hospitalización (flebitis, caídas, errores de medicación...)

Identificación madre-hijo

Favorecer la toma de decisiones clínicas basadas en las recomendaciones derivadas de

Constituir el Comité Central de Calidad .

Comité/Grupo para la Gestión del Conocimiento.


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la evidencia científica.

Establecer las líneas de Formación-Docencia-Investigación

Plan anual de Formación del CENTRO

Plan anual de Investigación del CENTRO

Facilitar el acceso a la toma de decisiones basadas en la revisión de la evidencia científica.

Elaborar Protocolos/Guías multidisciplinares.

Actualización del Registro de Protocolos/Guías y Vías clínicas.

4. EFECTIVIDAD DE LA PRÁCTICA CLÍNICA:

Impulsar la evaluación de la práctica clínica (investigación aplicada)

Facilitar la participación de los profesionales en evaluación de efectividad clínica.

Registro de evaluaciones de práctica clínica. Difundir las recomendaciones derivadas de la investigación/evaluación.


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LÍNEAS

2010

OBJETIVOS

ACCIONES

5.INFORMACIÓN Y PARTICIPACIÓN:

a los pacientes y/o familiares

Facilitar la disponibilidad de acceso a la información general y a los procesos clínicos asistenciales a los usuarios/pacientes.

Promover la participación de los pacientes y familiares como parte de la evaluación y mejora de los servicios clínicos.

Valorar la satisfacción del usuario e incorporar las expectativas de los pacientes en la gestión clínica.

Actualización de Documentos y Normas para información a pacientes y familiares.

Disponibilidad de los documentos informativos en los dos idiomas oficiales: gallego y castellano.

Participación del paciente en las decisiones clínicas.

Facilitar la participación de las asociaciones de pacientes y de pacientes/familiares.

Diseño página web externa dirigida a los usuarios/pacientes/ciudadanos

Valoración de opinión/satisfacción del usuario/paciente/familiares y otros, incorporando las expectativas más prioritarias.


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Para cada Línea Estratégica, y para sus objetivos, se definen, concretan y planifican las principales ACCIONES Y CRITERIOS DE EVALUACIÓN.

1. Acciones para reducir la espera de asistencia y agilizar la atención

(Accesibilidad y continuidad)

2. Acciones para facilitar la atención con adecuada utilización de los

recursos (Adecuación)

3. Acciones para reducir complicaciones o mortalida d (Seguridad)

4. Acciones para lograr mejores resultados clínicos (Efectividad)

5. Acciones para mejorar la satisfacción de nuestro s pacientes

(Información)


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1. REDUCCIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERA Y AGILIZACIÓN INTERNA DE LA ASISTENCIA

ACCIONES

CRITERIO INDICADOR ESTANDAR RESPONSABLE

El CENTRO dispone de

documentación general del SGC

aplicable a todos los servicios.

Documentación general

aprobada por el CENTRO

100% Aprobación por D

Gerente.

Elabora UCA

Dispondrán de SGC:

Informática,

Compras y Suministros,

Mantenimiento,

Nº de Servicios con SGC

implantado en 2010

en 2010: 1 Servicio

Dirección Organizativa/

D. Gestión/Sub. SS.GG

Jefes de Servicios/

Unidad de Calidad-UMA

1.1. Facilitar la COORDINACIÓN INTERNA (SGC):

GESTIÓN ECONÓMICA

SERVICIOS GENERALES

SERVICIOS CENTRALES

Dispondrán de SGC:

Laboratorio, Farmacia,

Radiodiagnóstico, Transfusión,

Trasplante, Criobiología,

Esterilización, Admisión

Nº de Servicios con SGC

implantado

Total 2010 nuevos

certificados: 1 Servicio

Jefe de Servicio/

Dirección Gestión-

Servicios Centrales/

Unidad de Calidad-UMA


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Se elaboran Vías Clínicas para la

continuidad asistencial,

(Acordo Xestión 2010)

Mediante vías clínicas y

protocolos se establecen los

criterios y tiempos de derivación

entre AP y AE, así como los

criterios de alta en AE

� Disponibilidad de las vías Clínicas

� Gestión del Proceso integrado de la Insuficiencia cardiaca

� Lista de espera quirúrgica � Lista de espera en

consultas � TME de pacientes en

prioridad 1

4 planes conjuntos en

2010

66/68 días < 45 días

<30 días

Comisión de Evaluación

utilización de recursos

ComisiónTumores/

Grupos

Servicios Clínicos

AP,

UCA,

Dirección

1.2 Facilitar la COORDINACIÓN ENTRE AP Y AE:

GESTIÓN INTEGRAL DE PROCESOS CLÍNICOS:

Insuficiencia cardiaca

Vías cáncer: colorrectal, mama, pulmón,

AGILIZAR LOS CIRCUITOS ASISTENCIALES:

(interconsultas, Urgencias, pruebas diagnósticas, etc.)

Se dispone de un Plan de

asistencia para pacientes con

sospecha de procesos

oncológicos:

Ca mama, ca colorrectal, ca

pulmón.

Todo paciente con sospecha de

ca colorrectal, mama o pulmón

deberá ser tratado por equipo

multidisciplinar.

Nº días para confirmación

diagnóstica en Ca mama,

Ca colon, Ca pulmón

Nº entradas/nº salidas en

LE quirúrgica y consultas

%pacientes con ca mama,

ca pulmón, ca colorectal,

valorados por equipo

multidisciplinar

Confirmación

diagnóstica (TME)

Ca colorrectal:<15 días

Ca mama: < 15 días

Ca pulmón: <15 días

Demora máxima inicio

tratamiento:

Ca colorrectal 30 días

Ca pulmón: 30 días

<1

70%

Comisión de Tumores

Servicios Clínicos

Dirección


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2. ATENCIÓN CON UTILIZACIÓN ADECUADA DE LOS RECURSO S

ACCIONES Criterio Indicador Estándar Responsable

Revisión/propuesta

2.1. Facilitar la ORGANIZACIÓN INTERNA de los servi cios: Todos los Servicios del CENTRO

disponen de una Memoria

Organizativa según documento

del CENTRO

% Servicios con Memoria

Organizativa

100% en 2010 Jefes Servicio

UCA

Dirección

2.2. Favorecer el RECONOCIMIENTO EXTERNO de los

Servicios

(Acreditación. Centros de referencia)

Los Servicios que atienden a

pacientes de otros Centros,


Organizativa con identificación

de procesos de los que son

referentes.

• Nº acreditaciones del CSUR/CCAA en 2010:

3 en 2010

Jefes Servicio

UCA

Dirección

El CENTRO dispone de un

Catálogo de Pruebas

diagnósticas

Nº Servicios con pruebas

diagnósticas incluidas en el

Catálogo

3 en 2010

Servicios Centrales

Comisión Utilización

Recursos

UCA, Admisión

Dirección

2.3. Promover la utilización adecuada de PRUEBAS

DIAGNÓSTICAS/COMPLEMENTARIAS/FUNCIONALES:

Catálogo de pruebas diagnósticas

Evaluación de pruebas diagnósticas:

Los servicios con pruebas

diagnósticas/complementarias

y/o funcionales, realizan al

menos 1 evaluación/año sobre la

adecuación, utilidad y/o

rendimiento de las pruebas.

• Nº de estudios de evaluación de pruebas diagnósticas /servicio

• % servicios con 1 estudio de evaluación de adecuación

1/Servicio en 2010

80%

Servicios Centrales


Recursos

UCA, Admisión

Dirección


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Utilidad diagnóstica

Justificación de exposición a Radiaciones Ionizante s

En radiaciones ionizantes se

dispone de protocolos para

justificación y optimización de

pruebas diagnósticas.

Se revisa la justificación en

exposición a radiaciones

ionizantes

• % estudios radiológicos para los que se dispone de protocolos de justificación.

60% en el 2010

Radiodiagnóstico

Dirección

Admisión

2.4. Mejorar la UTILIZACIÓN DE LOS QUIRÓFANOS: Evaluación de la utilización de

los Quirófanos conforme Al

Acordo de Xestión 2010

• Utilización de quirófanos para intervenciones programadas.

• Rendimiento quirúrgico • UPH ajustadas/profesional • UPH ajustadas/1000 hab

> 50%

>75%

16-20

152,02

Dirección

Comisión Evaluación

Recursos

SPV Bloque Quirúrgico

Servicios Quirúrgicos

Se realiza un gasto farmacéutico

racionalizado

• Gasto farmacéutico total/1000 hab (AP y AE)

• Gasto/usuario • Gasto/receta

<40.000

23 euros

13 euros

Dirección

Comisión Farmacia

JS Farmacia

2.5. Promover la utilización racional de TRATAMIENT O

FARMACOLÓGICO (Acordo 2010)

Se fomenta la prescripción de

genéricos

% genéricos prescritos

%prescripción por principio

activo

Índice de costes de

pacientes ingresados

> 14/20%

> 10%

312,65

Dirección

JS Farmacia

Comisión de Farmacia


Página 34 de 81

2. ATENCIÓN CON UTILIZACIÓN ADECUADA DE RECURSOS


Revisión/propuesta

Se dispone de un Protocolo con

indicaciones de transfusión,

aprobado por la Comisión de

Transfusión

• Protocolo de transfusión • Nº solicitudes sin

información sobre criterios de indicación de transfusión

• Nº eventos adversos por transfusión

• % bolsa única transfundida

• % reservas no transfundidas

Disponible en intranet

<10%

<10%

<20%

Servicios clínicos

correspondientes

UCA

Dirección

2.6. Promover la utilización racional de otros méto dos

terapéuticos:

Transfusiones

Trasplantes

Los Programas de Trasplante


organizativa que describe la

gestión integral del proceso.

% de PG Trasplante con

memoria de gestión

100% Dirección

OCT

Servicios responsables

del Trasplante

Comisión de

Transfusión

Comisión de

Trasplantes


Página 35 de 81

3. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES Y REDUCCIÓN DE MORTALIDAD (SEGURIDAD ASISTENCIAL)


Revisión/propuesta

El CENTRO dispone de un Plan

de Seguridad Asistencial, que

define las líneas de actuación y

actividades en Seguridad.

3.1. Elaborar el PLAN DE SEGURIDAD ASISTENCIAL

del CENTRO

El Plan de Seguridad Asistencial

del CENTRO contempla la

implantación de Planes

asistenciales individuales en

pacientes hospitalizados.

Disponibilidad del Plan

Asistencial.

Registro actualizado de

actividades de prevención

de riesgos.

Plan de Seguridad

asistencial que

contempla, al menos, las

líneas de la OMS y 3

líneas de seguridad

definidas en el Plan de

Calidad del SNS

Comisión de

Seguridad Asistencial

Comisión Mortalidad

Comisión Central de

Calidad

UCA

M. Preventiva

SAU

Dirección

3.2. Aprobar, difundir y realizar el seguimiento de l

PROGRAMA DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE

LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL


Programa para la vigilancia,

prevención y control de la

infección nosocomial

Programa de PVPCIN del

CENTRO aprobado por la

Dirección

Documento aprobado por

la Comisión de

Infecciones y PA.

S. Medicina Preventiva

Comisión Infecciones

Dirección

3.3. Implantar PROYECTO LAVADO DE MANOS (OMS) El CENTRO dispone de un Plan

de implantación para el Lavado

de Manos (línea de la OMS)

% implantación lavado

manos 40%

S Medicina Preventiva

Comisión Infecciones

Dirección


Página 36 de 81

Existe un procedimiento para

descartar el error en la

localización del sitio quirúrgico

(OMS).

Protocolo de seguridad del

paciente quirúrgico: “sitio

quirúrgico”

Nº quirófanos con Checklist

según Protocolo de

Seguridad del paciente

quirúrgico: sitio quirúrgico

Documento Aprobado

3 quirófanos

3.4. IMPLANTAR PROYECTO SEGURIDAD BLOQUE

QUIRÚRGICO (OMS)

Existe Protocolo para el alta en

Quirófano y en URPA aprobados

por la Dirección

Protocolo alta

Quirófano/URPA.

% aplicación Protocolo

>70%

SPV Bloque quirúrgico

Comisión Seguridad

asistencial

Servicios Quirúrgicos

UCA

Informática

Dirección

Se realiza un seguimiento de los

eventos adversos acontecidos

durante la hospitalización

% caídas, % flebitis, %

UPP, Nº errores

medicación/mes/servicio.

Tasa bacteriemia Zero

Acordo Xestión 2010

<4/1000 catéter-día

UCA, SPV

hospitalización

Servicios clínicos

Dirección

3.5. PREVENIR Y GESTIONAR LOS RIESGOS ESPECÍFICOS

DE LA HOSPITALIZACIÓN:

Flebitis, caídas, UPP, errores medicación, etc

El CENTRO facilita los recursos

para la identificación correcta

madre-hijo

% identificación madre-

hijo

100%

UCA

Comisión de seguridad


recursos

Dirección


Página 37 de 81

4. MEJORA DE LOS RESULTADOS DE LA PRÁCTICA CLÍNICA (1/2)


Revisión/propuesta

4. 1. COORDINAR LAS ACTIVIDADES DE LAS COMISIONES CLÍNICAS:

CONSTITUIR EL COMITÉ CENTRAL DE CALIDAD

Aprobar y difundir PLAN ANUAL DE CALIDAD

Aprobar y difundir PLAN ANUAL DE FORMACIÓN,

Aprobar y difundir PLAN ANUAL DE INVESTIGACIÓN

FACILITAR ENCUENTROS DE LAS INICIATIVAS DE

CALIDAD

El Comité Central de Calidad propone las líneas de integración de calidad-docencia-investigación (CDI)

El CENTRO dispone de un Plan anual de Formación, y de un Plan anual de Investigación, que tienen conexión con el Plan de Calidad. Jornada anual de Calidad

Nº sesiones anuales :

Nº Servicios participantes

2

12

Dirección

Comisión de Docencia

Comisión Investigación

C. Central de Calidad

Unidad de

Investigación

Área de Formación

UCA

Servicios Clínicos


Página 38 de 81

En el CENTRO se constituye el

Grupo de Gestión del

Conocimiento para coordinar y

apoyar y difundir las decisiones

clínicas basadas en la evidencia

científica

Nº de

Protocolos/Guías/Vías

impulsadas o revisadas por

el Grupo de Gestión del

Conocimiento.

Al menos 6 en 2010

Comisión Gestión de

conocimiento.

Dirección.

Jefes de servicio

4.2. CONSTITUIR EL GRUPO DE

GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

INCORPORAR LOS RESULTADOS DE LA

INVESTIGACIÓN EN RECOMENDACIONES PARA LA

PRÁCTICA CLÍNICA

ACTUALIZAR EL REGISTRO DE PROTOCOLOS/

GUÍAS/VÍAS CLÍNICAS.

El CENTRO dispone de

Protocolos/Guías/Vías con

criterios de MBE, aprobados e

implantados.

Los Protocolos y Guías

elaborados y aprobados están

difundidos, y son de libre acceso

para los profesionales.

% profesionales que conocen la Comisión de Gestión del Conocimiento. % servicios que colaboran con la Comisión de Gestión del Conocimiento.

> 70%

>40%

.

Comisión de Docencia

Coordinadores de

Formación

Unidad de Calidad

Comisión Evaluación

Utilización Recursos

Grupos de mejora.

UCA


Página 39 de 81

4. MEJORA DE LOS RESULTADOS DE LA PRÁCTICA CLÍNICA (2/2)


Revisión/propuesta

Cada Servicio dispone de un

Cuadro de Gestión con

indicadores que permiten

evaluar la efectividad de su

práctica asistencial, en los

procesos más relevantes.

% Servicios con Cuadro

de Gestión de

indicadores

30% Jefes de Servicio

Dirección

4.3. DIFUNDIR LA EVALUACIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

(INVESTIGACIÓN APLICADA):

DISEÑAR LA GESTIÓN AUTOMATIZADA DE INDICADORES

SOBRE EFECTIVIDAD CLÍNICA

FACILITAR LA PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES

EN EVALUACIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

La Dirección potencia la

investigación clínica.

La Comisión de Investigación

favorece la integración de los

diversos recursos de

investigación.

El CAIBER tiene establecidas

las líneas prioritarias de

actuación en el CENTRO

En el CENTRO se Impulsa la

participación de los

profesionales en Comisiones

Clínicas/Grupos para

potenciar la investigación y

evaluación de las áreas de su

competencia.

• Nº servicios representados en las líneas de investigación del CAIBER

• Nº estudios de investigación realizados en el centro a propuesta de las Comisiones Clínicas

• Nº proyectos del CAIBER

30% en 2010

Al menos 1/comisión

Dirección

CAIBER

Comisiones clínicas


Página 40 de 81

4.4. DISPONER DE UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN

El Hospital dispone de un

registro de estudios de

evaluación de la práctica

clínica/investigación aplicada

Nº estudios de

evaluación de práctica

clínica registrados en el

CENTRO en el 2010.

>10 en el 2010 Comisiones Clínicas

Comisión de Calidad

Jefes de servicio

5. SATISFACCIÓN DEL PACIENTE (INFORMACIÓN)


Revisión/propuesta


Programa de Acogida (área

médica y enfermería) y ofrece

información sobre los derechos y

los deberes de los pacientes

Programa, documentado.

% profesionales conocen el Programa de Acogida.

>80% profesionales

SAU/Dirección

El CENTRO integra las

sugerencias y expectativas de

los pacientes

Nº de sugerencias incluidas

en la asistencia.

Inclusión de 3 actividades

a sugerencia de los

pacientes/usuarios.

Dirección / SAU

5.1. ACTUALIZAR DOCUMENTOS Y NORMAS PARA

INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES

El CENTRO dispone de una web

externa actualizada para la

información al usuario/paciente

Nº sugerencias de

pacientes en la web

externa.

Al menos 12

D Gerente

SAU/Calidad

Admisión/Informática

Servicios clínicos


Página 41 de 81

El CENTRO realiza el

seguimiento de reclamaciones y

evalúa la satisfacción percibida

por el paciente,

El CENTRO realiza acciones de

mejora a partir de las

reclamaciones

Informe anual del

seguimiento de

reclamaciones.

Nº acciones de mejora

derivadas de las

reclamaciones

Tº respuesta reclamación

<30 días (Acordo 2010)

Dirección / SAU

El CENTRO garantiza la

información clínica al usuario.

Cada Servicio dispone de un

documento de Información a

pacientes y/o familiares.

Los pacientes son informados

(gallego/castellano) y dan su

consentimiento en

procedimientos de riesgo.

% Servicios con Documento

de Información para el

usuario

% intervenciones de riesgo,

con consentimiento

informado en la historia

clínica

> 60% de los servicios

100% en 2010

Dirección/

Jefes Servicio/

SAU

En procesos de elevada

demanda asistencial, se requiere

de participación de las

principales asociaciones

Nº reuniones con

asociaciones/año

1/2010

SAU

Dirección

5.2. PLANIFICAR LA PARTICIPACIÓN DE LAS

ASOCIACIONES DE PACIENTES

El CENTRO garantiza la

información clínica al enfermo.

Cada Servicio dispone de Plan

de Información ,

Los pacientes son informados y

dan su consentimiento en

procedimientos de riesgo

% Servicios con Plan de

Información para el

paciente/usuario

% intervenciones de riesgo

con DIC

>60% de los servicios

100% en 2010

Jefe de Servicio/SAP


Página 42 de 81

5.4. VALORAR LA SATISFACCIÓN DE LOS

USUARIOS/PACIENTES/Y OTROS

En el CENTRO se mide la

satisfacción de los usuarios

conforme al documento de

“Medición de la satisfacción de

los pacientes”

Anualmente encuesta

Anualmente Grupos

Focales

% pacientes satisfechos

1 encuesta/año

2 Grupos focales/año

>80%

Dirección-SAU

UCA


Página 43 de 81

Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


Página 44 de 81

F. DE PACIENTE FP

F. INDIVIDUALES FI

F. SOCIALES Y DE EQUIPO FSE

F. ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS FOE

No hay plan de acogida al

personal de nueva

incorporación

Enfermería sin experiencia

No se conocen los protocolos

Faltan protocolos

El personal no cumple los protocolos

No acude Llega tarde

Retira consentimiento


Mal ambiente de trabajo

Falta de cooperación y/o compromiso con la organización

F. DE FORMACIÓN Y

ENTRENAMIENTO FFE

PRE-QUIRÚRGICO

F.DE TAREA FT

Protocolos no disponibles.

Falta plan de cuidados

No se sabe el tipo de cirugía a realizar

CONDICIONES DE

TRABAJO CT

Obras en la unidad

Cargas de trabajo excesivas

Turnicidad

F. DE COMUNICACIÓN FC

COMUNICACIÓN FC

No está en el parte de quirófano

No avisan suspensión: Comunicaciones verbales

Equipo no familiar

Falta formación

Falta equipamiento: monitores, saturímetros, camas, etc.

F. DE EQUIPAMIENTO Y

RECURSOS FER

Clínicamente descompensado

No ayunas

Información clínica incompleta

Información ilegible de los monitores.

Monitores no Calibrados.


Página 45 de 81

F. DE PACIENTE FP

F. INDIVIDUALES FI

F. SOCIALES Y DE EQUIPO FSE


Nuevas

técnicas

quirúrgicas


No se conocen

los protocolos

Faltan protocolos


Los circuitos internos de provisión dematerial no están bien definidos aplican los protocolos existentesraci

Complicaciones clínicas en la cirugía

Limitaciones del paciente

para colocación postural.

Enfermería sin

experiencia


Falta de cooperación y/o

compromiso con la organización

F. DE FORMACIÓN Y

ENTRENAMIENTO FFE

QUIRÚRGICO

F.DE TAREA FT

Retrasos en la programación

Ausencia de registros

Falta checklist

CONDICIONES DE

TRABAJO CT

Obras en la unidad

Cargas de trabajo

excesivas

Turnicidad


COMUNICACIÓN FC

No se informa del retraso

No se localiza al patólogo

Equipo no

familiar

Falta formación

Falta equipamiento: monitores, saturímetros, camas, etc.

F. DE EQUIPAMIENTO Y

RECURSOS FER

No colabora

Falta comprobación de riesgos (UPP, profilaxis quirúrgica, ..)

Información ilegible

de los monitores.

Monitores no

Calibrados.

No se siguen las reglas aplican los protocolos existentesraci

No avisan de suspensión


Página 46 de 81

1. FACTORES DE PACIENTE/INDIVIDUALES

1.a El paciente no ingresa

1.b El paciente llega tarde

1.c El paciente retira el consentimiento informado

2. FACTORES DE TAREA

2.a Falta preoperatorio

2.b Falta plan de cuidados

2.c Falta identificación del paciente

3. FACTORES DE COMUNICACIÓN

3.a El paciente no está en el parte quirúrgico

3.b El parte quirúrgico se ha modificado

3.c No avisan que la intervención se ha suspendido

4. FACTORES SOCIALES Y DE EQUIPO

4.a El personal de enfermería no tiene experiencia

4.b Hay mal ambiente de trabajo

4.c Falta cooperación

5. FACTORES DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO

5.a El personal de enfermería no tiene experiencia

5.b No hay plan de acogida al personal de nueva incorporación

5.c No se aplican los protocolos

6. FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS

6.1 El personal de enfermería no tiene experiencia

6.2 Falta formación

6.3 Falta equipamiento: monitores, saturímetros, camas, etc.


Página 47 de 81

7. CONDICIONES DE TRABAJO

7.1 Se están haciendo obras en la unidad

7.2 El personal soporta cargas de trabajo excesivas

7.3 El personal trabaja a turnos

8. FACTORES ORGANIZATIVOS

8.a Faltan protocolos

8.b El personal desconoce los protocolos existentes

8.c Los circuitos no están bien definidos


Página 48 de 81

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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F u n c i ó n o C o m p o n e n t e d e l S e r v i c i o

M o d o d e F a l l o E f e c t o C a u s a s N P S A 1 N P S A 2 N P S A 3M é t o d o d e d e t e c c i ó n

G

graveda

d O

ocurrenci

a D

detecció

n N P R i n i c i a l

A c c i o n e s r e c o m e n d .

R e s p o n sa b l e

A c c i ó n T o m a d a

G

graveda

O

ocurrenci

D

detecció

N P R f i n a l

N o a y u n a sC o m p l i c a c i ó n

c l í n i c a

N o i n f o r m a c i ó n p r e v i a a l p a c i e n t e

F P F P 5 F P 5 1n i n g u n o ,

c o m e n t a r i o s d e l p a c i e n t e

7 4 4 1 1 2 E n t r e v i s t aE n f e r m e r

aS I 7 4 1 2 8

C l í n i c a m e n t e d e s c o m p e n s a d o

C o m p l i c a c i ó n c l í n i c a

P a c i e n t e p l u r i p a t o l ó g i c o

F P F P 1 F P 1 1P r e g u n t a s a l

p a c i e n t e1 0 4 1 4 0

C o n t r o l e s p r e v i o s a e n t r a d a e n q u i r ó f a n o

M é d i c o y e n f e r m e r

aS I 1 0 4 4 1 6 0

I n f o r m a c i ó n c l í n i c a i n c o m p l e t a

C o m p l i c a c i ó n c l í n i c a

R e g i s t r o d e i n f o r m a c i ó n

c l í n i c a d e f i c i e n t eF T F T 2 F T 2 4

O b s e r v a c i ó n d e l a H i s t o r i a

C l í n i c a1 0 4 1 4 0

R e v i s i ó n c o n a n t e l a c i ó n , d e l a

i n f o r m a c i ó n c l í n i c a n e c e s a r i a

M é d i c o y e n f e r m e r

aS I 1 0 1 1 1 0

N o s e s a b e e l t i p o d e c i r u g í a a r e a l i z a r

E r r o r t i p o c i r u g í a

P r o c e d i m i e n t o i l e g i b l e

F T F T 2 F T 2 4P a r t e d e

q u i r ó f a n o . 1 0 4 1 4 0

P a r t e d e Q u i r ó f a n o c o n r e g i s t r o d e t i p o y

c a r a c t e r í s t i c a s d e l p r o c e d i m i e n t o a

r e a l i z a r

M é d i c o -P S G

S I 1 0 1 1 1 0

F a l t a P l a n d e C u i d a d o s

R i e s g o d e c a í d a s ,

ú l c e r a s , e t c

F a l t a d e t i e m p o d e p e r s o n a l e n f e r m e r í a

F T F T 2 F T 2 4R e v i s i ó n d e

r e s g i s t r o s7 1 0 1 7 0

C o m p r o b a c i ó n d e l o s R e g i s t r o s d e l P l a n p r e v i o a q u i r ó f a n o

E n f e r m e ra

S I 7 4 1 2 8

N o e s t á e n e l p a r t e d e Q u i r ó f a n o

N o s e o p e r a a l p a c i e n t e .

S e o p e r a p a c i e n t e e r r ó n e o

C a m b i o d e l p a r t e n o

c o m u n i c a d oF C F C 2 F C 2 3

C o m p r o b a c i ó n d e l p a r t e d e

q u i r ó f a n o1 0 4 4 1 6 0

C o t e j a r p a r t e q u i r ó f a n o c o n

p u l s e r a i d e n t i f i c a c i ó n .

M é d i c o , e n f e r m e r

a , c e l a d o rS I 1 0 1 4 4 0

C o m u n i c a c i o n e s v e r b a l e s

E r r o r c u i d a d o s / t r a t a

m i e n t o …

C o s t u m b r e , p r i s a

F C F C 1 F C 1 1C o m p l i c a c i o n

e s . E r r o r e s1 0 7 7 4 9 0

O b l i g a t o r i e d a d d e c o m p r o b a r r e g i s t r o s

d e c a m b i o s

M é d i c o . E n f e r m e r

aN O 1 0 7 7 4 9 0

E n f e r m e r í a s i n e x p e r i e n c i a

E r r o r e n c u i d a d o s ,

t r a t a m i e n t o

P a c t o d e c o n t r a t a c i ó n

F F E F F E 1 F F E 1 1

R e t r a s o s e n l a

o r g a n i z a c i ó n d e l t r a b a j o .

7 7 7 3 4 3

V e r i f i c a c i ó n d e r e q u i s i t o s d e

f o r m a c i ó n d e p u e s t o d e t r a b a j o

E n f e r m e ra S P V

N O 7 7 7 3 4 3

M a l a m b i e n t e d e t r a b a j o

O c u l t a c i ó n d e i n c i d e n t e s

F a l t a d e l i d e r a z g o

e f e c t i v oF E S F E S 3 F E S 3 3

O b s e r v a c i ó n d i r e c t a

4 4 7 1 1 2B u s c a r

a l t e r n a t i v a s d e l i d e r a z g o e f e c t i v o

C o o r d i n ad o r y S P V

N O 4 4 7 1 1 2

F a l t a d e c o o p e r a c i ó n y / o

c o m p r o m i s o c o n l a o r g a n i z a c i ó n

E l p a c i e n t e n o s e o p e r a

I n t e r e s e s p e r s o n a l e s d e

l o s p r o f e s i o n a l e sF E S F E S 3 F E S 3 5

R e c l a m a c i o n es

4 1 0 7 2 8 0R e v i s i ó n d e l P r o y e c t o d e

E q u i p o .

D i r e c c i ó n - C o o r d i n ad o r - S P V

N O 4 1 0 7 2 8 0

F a l t a P l a n A c o g i d a a l p e r s o n a l n u e v o

R e t r a s o / s u s p en s i ó n d e

c i r u g í a

I n d e f i n i c i ó n d e f u n c i o n e s

F F E F F E 3 F F E 3 1E n t r e v i s t a a l

p e r s o n a l n u e v o

4 1 0 4 1 6 0D e f i n i c i ó n d e

C o m p e t e n c i a s . P l an d e A c o g i d a

D i r e c c i ó n -S P V

S I 4 4 4 6 4

F a l t a e x p e r i e n c i a p e r s o n a l e n f e r m e r í a

R e t r a s o / s u s p en s i ó n d e

c i r u g í a

P a c t o d e c o n t r a t a c i ó n

F F E F F E 1 F F E 4E n t r e v i s t a a l

p e r s o n a l7 7 7 3 4 3

C r e a c i ó n d e p u l l d e e n f e r m e r a s c o n

e x p e r i e n c i aD i r e c c i ó n N O 7 7 7 3 4 3

F a l t a F o r m a c i ó nR e t r a s o / s u s p e

n s i ó n d e c i r u g í a

A l t a r o t a c i ó n d e p r o f e s i o n a l e s

F F E F F E 1 F F E 1 1E r r o r e s e n l a s

a c t i v i d a d e s7 7 4 1 9 6

C o n t r a t o s p o r a c ú m u l o s d e

t a r e a s n o i n f e r i o r a 1 5 d í a s

D i r e c c i ó n N O 7 7 4 1 9 6

N o s e c o n o c e n p r o t o c o l o s

E r r o r e s i d e n t i f i c a c i ó n d e l p a c i e n t e , i n t e r v e n c i ó n , p r o f i l a x i s … .

F a l t a d e c o m u n i c a c i ó n

i n t e r n aF F E F F E 1 F F E 1 1

E r r o r e s e n l a s a c t i v i d a d e s

1 0 1 0 7 7 0 0M e j o r a r l a

c o m u n i c a c i ó n i n t e r n aC o o r d i n ad o r - S P V

S I 1 0 4 7 2 8 0

A N Á L I S I S D E M O D O S D E F A L L O Y S U S E F E C T O S ( A M F E )

S E G U R I D A D E N P R O C E S O

P R E Q U I R Ú R G I C O D E C M A

N o m b r e d e l S i s t e m a ( T í t u l o ) :R e s p o n s a b l e ( D p t o . / Á r e a ) :

R e s p n s a b l e d e A M F E ( p e r s o n a ) :

S E G U R I D A D E N E L P R O C E S O P R E - Q U I R Ú R G I C O D E C I R U G Í A M A Y O R A M B U L A T O R I AD I R E C T O R Á R E A Q U I R Ú R G I C AU N I D A D D E C A L I D A D


Página 50 de 81

AMFE NPR inicial y final

0

100

200

300

400

500

600

700

800

No inf

orm

ación

pre

via a

l pac

iente

Pacien

te p

luripa

tológ

ico

Regist

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e inf

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ación

/pac

...

Bajo n

ivel d

e co

mpr

omiso

con

la or

ganiz

ación

/pac

...

Fallo

de o

rgan

izació

n

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


Página 51 de 81

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5 No ayunas 2 4 8 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

Clínicamente descompensado 2 4 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20Información clínica incompleta 3 4 12 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15

No se sabe el tipo de cirugía a realizar 2 5 10 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12Falta Plan de Cuidados 3 3 9 Importante MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

No está en el parte de Quirófano 1 4 4 ApreciableComunicaciones verbales 3 5 15 Muy graveEnfermería sin experiencia 3 4 12 Importante

Mal ambiente de trabajo 2 3 6 ApreciableFalta de cooperación y/o compromiso con la organización 3 3 9 Importante

Falta Plan Acogida al personal nuevo 4 3 12 ImportanteFalta experiencia personal enfermería 3 4 12 Importante

Falta Formación 3 4 12 ImportanteNo se conocen protocolos 3 4 12 Importante

Equipo no familiar 2 2 4 ApreciableInformación ilegible monitores 1 4 4 Apreciable

Monitores no calibrados 1 5 5 ApreciableFalta equipamiento 1 5 5 ApreciableObras en la Unidad 2 3 6 Apreciable

Cargas de trabajo excesivas 4 4 16 Muy graveTurnicidad 5 4 20 Muy grave

El personal no cumple protocolos 3 4 12 ImportanteFaltan protocolos 3 4 12 Importante

No se siguen las reglas 2 4 8 ApreciableLos circuitos no están bien definidos 3 4 12 Importante

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)

RIESGO VALOR ESPERADO PROBABILIDAD VALOR MONETARIO ESPERADO

No ayunas 2 2 4

Clínicamente descompensado 3 2 6

Información clínica incompleta 3 1 3

No se sabe el tipo de cirugía a realizar 3 1 3

Falta Plan de Cuidados 2 2 4

No está en el parte de Quirófano 3 1 3

Falta Plan Acogida al personal nuevo 1 2 2

No se conocen protocolos 3 2 6

Equipo no familiar 2 1 2

Información ilegible monitores 3 1 3

Monitores no calibrados 2 1 2

Falta equipamiento 2 1 2

Obras en la Unidad 2 2 4

Turnicidad 2 3 6

El personal no cumple protocolos 2 3 6

Faltan protocolos 2 2 4

Los circuitos no están bien definidos 2 2 4


Página 53 de 81

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: CIRUGÍA MAYOR AMBULA TORIA- PREQUIRÚRGICO

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

No ayunas

Documento informativo para el paciente sobre requisitos para la CMA (ayunas, ropa, etc)

Medio

Verificación telefónica la víspera de la intervención, sobre requisitos

Alto Altos Admisión

Clínicamente descompensado

Consulta preanestésica Medio

Informar al paciente en Lista de espera, que debe comunicar por teléfono a Admisión, de su cambio clínico

Alto Alto Paciente

Información clínica incompleta

Disponibilidad de HC electrónica Alto Sistemas de alarma

en HC electrónica Alto Medio Informática

No se sabe el tipo de cirugía a realizar

Parte Quirúrgico Medio Mejorar el parte quirúrgico (más completo)

Alto Bajo Calidad-Admisión


Página 54 de 81


RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Falta Plan de Cuidados Planes de Cuidados informatizados

Alto

Elaborar Planes de cuidados estandarizados para pacientes de CMA

Alto Bajos Calidad/Bloque quirúrgico

No está en el parte de Quirófano

Parte de Quirófano manuscrito

Medio

Parte de quirófano informatizado con sistema de alarma de cambios.

Alto Bajos Informática/Calidad/ Admisión

Falta Plan Acogida al personal nuevo

Ninguna Bajo

Elaborar documento Plan Acogida personal nueva incorporación

Alto Medios Calidad/Recursos Humanos

No se conocen protocolos Disponibilidad en la intranet Bajo

Plan de Comunicación y de Gestión del Conocimiento.

Alto Medios Calidad/Formación/ Investigación

Equipo no familiar

Manual del equipo Bajo Formación al

personal Alto Medio Compras-Suministros/ Proveedor


Página 55 de 81


RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Información ilegible monitores Observación directa Bajo

Plan de mantenimiento preventivo

Medio Medio Electromedicina/Mantenimiento/Calidad/ Provedor

Monitores no calibrados Verificaciones periódicas Medio Plan de Calibración Medio Medios Electromedicina/

Mantenimiento

Falta equipamiento Plan de Necesidades anual

Bajo Plan de adecuación de la utilización de recursos

Medio Altos Calidad/Gestión económica/Compras-suministros

Obras en la Unidad Plan Director Medio

Planificación prevención de riesgos asociados con obras

Alto Medios

Medicina Preventiva/Mantenimiento/Contratos externos/Prevención de riesgos laborales/Calidad/ Oficina Técnica

Turnicidad Ninguna Bajo Turnos antiestrés Medio Bajos

Recursos Humanos/Gerencia/ Profesionales implicados/Mesa


Página 56 de 81


RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


sectorial y Junta de Personal

El personal no cumple protocolos

Ninguna Bajo

Gestión automatizada de procesos aistenciales (registros dirigidos)

Alto Alto Dirección/Informática/ Calidad/Servicios implicados

Faltan protocolos Ninguna Bajo

Identificación y elaboración de Protocolos necesarios

Medio Medio

Dirección/Calidad/ Comisión de Protocolos/ Comisiones Clínicas relacionadas/ Servicios implicados

Los circuitos no están bien definidos

Descripción de circuitos, pero no están actualizados

Bajo Actualización de circuitos Alto Bajo Calidad/Servicios

implicados


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

TABLA CRONOLÓGICA EJERCICIO 13

CRONOLOGÍA ACTIVIDAD Observ.

INICIO

Solicitud serología o vacunación previa de

BCG

Investigación antecedentes vacunación:

Nacida en

CATALUÑA

después de

1974.

0 CONSULTA Vacunación BCG

Dosis 2 ml

subcutánea

Prueba tuberculina Negativa

24h CONSULTA Tratamiento con isoniazida y rifampicina

Duración 6

meses

4 días Eritema, induración

1 mes

Síntomas sistémicos leves y linfadenopatías

axilares

Drenaje quirúrgico de absceso

2 meses Desaparición sintomatología general

Cicatrización de la lesión

6 meses Finalización de Tratamiento preventivo TB


Página 58 de 81

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis

del caso presentado.

LLUVIA DE IDEAS

Investigar causas o factores de influencia que se deduzcan del análisis del caso presentado. BCG

Nos surge la duda de si el primer día de asistencia en el Centro, con aplicación de BCG fue error

de fármaco, vía y dosis, o sólo de dosis y vía de administración. Entendemos que primero

deberían haber valorado la prueba de tuberculina.

CAUSAS

FACTORES

La paciente no aporta información para valorar su estado de inmunización Datos de la paciente no actualizados. Presión de la paciente para obtener respuesta rápida. Difícil acceso a consulta a profesional especializado Desconocimiento del proceso de estudio del “estado de inmunización a TB” Falta de coordinación con la Unidad de Tuberculosis (UTB) Falta de conocimiento de la situación epidemiológica de la TB en España Falta de conocimiento de los factores que contribuyen a la inmunización de la TB No se sigue circuito asistencial Confianza en que al ser estudiante no presentará riesgos a TB, cuando encima es estudiante de Medicina

Dar por sentado que no está inmunizada por haber nacido en Cataluña después de 1974

Presión asistencial Orden verbal Dificultad con el idioma Desconocimiento de los criterios de indicación de BCG, y de los criterios de aplicación de la prueba de tuberculina. Personal con poca experiencia en pacientes con o en riesgo de TB

Administración de vacuna BCG en lugar del preparado de tuberculina (PPD)

Personal con baja actualización en prevención de TB


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Vacuna BCG actualmente restringida a situaciones especiales. Confusión de preparados BCG y PPD Mal ambiente de trabajo Presión asistencial Almacenado, etiquetado y señalización de los preparados inadecuado

CAUSAS

FACTORES

Presión asistencial

Exceso de confianza

Baja experiencia

Olvido de comprobación

No lectura de la Ficha Técnica de la BCG

No lectura de la Ficha Técnica de la PPD

Falta de comprobación “5 correctos”: fármaco

correcto, al paciente correcto, dosis correcta,

vía correcta, en tiempo correcto.

Preparación manual de medicamentos (dosis)

Falta de protocolos

Falta de conocimientos

Falta de experiencia

Falta de comprobación (preguntar no es

ofender)


Desconocimiento de la dosis y vía de

administración:

Tareas ajenas

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


Página 60 de 81

F. DE PACIENTE FP

F. INDIVIDUALES FI F. SOCIALES Y DE EQUIPO FSE


Falta de experiencia


No se conocen los protocolos

Faltan protocolos


No se sigue el circuito asistencial



Falta de coordinación con la UTB

F. DE FORMACIÓN Y

ENTRENAMIENTO

ADMINISTRACIÓN INADECUADA

DE BCG

F.DE TAREA FT

Ausencia de Protocolos

TB

CONDICIONES DE

TRABAJO CT


Cargas de trabajo excesivas

Baja experiencia


COMUNICACIÓN FC

Orden verbal.

Datos de la paciente no actualizados

Fármacos no familiares

Falta formación

F. DE

EQUIPAMIENTO Y

RECURSOS FER

No aporta información

Etiquetado y Señalización de preparados inadecuado

No se siguen las reglas aplican los protocolos existentesraci

Tareas ajenas

Presión para respuesta rápida

Falta comprobación Ficha Técnica…

Confusión de preparados

Almacenamiento inadecuado

Difícil acceso a consultar a personal especializado

Dificultad con el idioma


Página 61 de 81

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: “EL VACUNAZO”

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


ERROR EN LA VALORACIÓN DEL ESTADO DE INMUNIZACIÓN

Protocolo de vacunación de BCG.

Bajo

Protocolo automatizado y dirigido para la Valoración del estado de inmunización frente a TB

Medio Alto

Gerencia/ Profesionales especializados UTB/Informática/ Atención Primaria

ERROR DE ADMINISTRACIÓN DE BCG

Administración de BCG en UTB Bajo Retirada de BCG de

los Centros de Salud Alto Bajo

Dirección-Gerencia, Dirección General de Farmacia/Dirección General de Salud Pública

Hay reglas para la administración de PPD.

Bajo Utilizar jeringas precargadas-unidosis Alto Alto Gerencia/Atención

Primaria/Compras ERROR EN DOSIFICACIÓN Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS (PPD)

Hay reglas generales de comprobaciones previas a la administración de fármacos

Bajo Unidosis o Cajón automatizado de medicación (pixis)

Alto Alto Gerencia/Atención Primaria/Compras


Página 62 de 81

Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 63 de 81

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 64 de 81

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 65 de 81

Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

En los Diagramas de Pareto podemos observar que, en el Pareto 1 se cumple

la Regla 80/20: el 20% de las causas provocan el 80% de los efectos

(resultados).

En el Diagrama del Pareto 2, por el contrario, la regla 80/20 no se cumple; casi

el 50% de las causas provoca el 80% de los efectos.Posiblemente, la

identificación y selección de las causas en este caso, podrían mejorarse.

Consideramos que, una identificación más precisa, favorecería el cumplimiento

de la Regla 80/20.

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


Página 66 de 81

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


Página 67 de 81

Histograma 1:

No podemos considerar que la curva sigue una distribución Normal, pero

podría ajustarse, teniendo en cuenta que existe una desviación derecha, es

decir hacia los intervalos más elevados.

Histograma 2:

Este Histograma refleja una distribución Bimodal, es decir, la figura podemos

considerar que representa a dos poblaciones, y cada una de ellas, parece

ajustarse a una distribución Normal. La figura de la distribución de la población

correspondiente a intervalos más elevados (la que aparece a la derecha),

parece tener una ligera desviación izquierda

Histograma 3:

El Histograma muestra una distribución Normal, con la representación de un

escaso número de casos extremos a la dereccha de la curva (intervalos más

elevados).

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00


Página 68 de 81

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Diagrama de Cajas 1:

Se presentan los datos de 4 grupos.

• Los Grupos 1, 3, y 4 tienen el Quartil 1 y el Quartil 3 semejante.

Podemos interpretar que la forma de la distribución de estos Grupos es

semejante.

• El grupo 2 varía, con el Quartil 1 en 13,50, y el Quartil 3 en 17,00.

• Respecto a la amplitud de la distribución en cada uno de los Grupos, se

observa que es semejante en todos ellos, siendo un poco más inferior en

el Grupo 4, lo que indica que la agrupación de casos en cada Grupo es

semejante.

• La mediana de los Grupos 1, 3 y 4 es también semejante, lo que

además apunta hacia lo explicado anteriormente: distribuciones

semejantes. Así , la mediana del Grupo 1 es de 23,0; la del grupo 3 es

de 23,0 y, la del Grupo 4 es de 22,0. Por encima de estos valores se

encuentran el 50% de los casos de cada una de las distribuciones.

• Se sigue diferenciando el Grupo 2, cuya mediana es inferior (14,0). Lo

que indica que por encima del valor 14,0 se encuentran el 50% de los

casos en este Grupo.

• Los valores máximos en cada Grupo son semejantes, a diferencia del

Grupo 2.


Página 69 de 81

Como conclusión a este Diagrama de Cajas, podemos señalar que:

1. Los Grupos 1, 3 y 4 son semejantes en cuanto a valores y a distribución.

2. El Grupo 2 se diferencia por presentar valores más bajos: el mínimo y

máximo son mucho menores que los del resto de los grupos (el máximo

de este grupo es semejante a los mínimos del resto).

3.

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00

Diagramas de Cajas 2 :

En este Diagrama de Cajas se presentan 3 grupos.

• Todos los grupos tienen el Quartil 1 y el Quartil 3 semejante.

• El mínimos en cada uno de los Grupos es parecido.

• Respecto a la amplitud de la distribución en cada uno de los Grupos, se

observa que semejante en el Grupo 1 y Grupo 3, y difiere de forma

importante en el Grupo 3.

• La mediana de los Grupos es semejante, lo que indica que a partir de

ese valor, un 50% de los casos se distribuyen por encima de ese valor y

el otro 50’% por debajo.

• El máximo del grupo podría corresponder a un “valor extremo”(outlet).

• El valor del Quartil 3 es un poco mayor que el de los otros Grupos;

puede corresponderse con una distribución más aplanada y por el efecto

del valor extremo en la distribución.

Como conclusión a este Diagrama de Cajas, podemos señalar que:

1. Los Grupos son semejantes en cuanto a valores y a distribución.


Página 70 de 81

2. El Grupo 2 se diferencia por presentar una amplitud mayor en la distribución, y un

valor extremo.

Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

• Se observa 1 punto fuera de control, en el Límite Superior de Control (LSC).

• Hasta el periodo 16 se observa una oscilación de los puntos por encima y

por debajo del Valor Esperado (VE), sin sobrepasar los LSC ni los LIC.

Podríamos interpretar que en esta fase, en estos periodos, el proceso está

bajo control.

• A partir del periodo 17, se observa que todos los puntos se encuentran por

encima del VE (16), con una oscilación variada, ascendente y descendente,

dentro de la zona entre VE y LSC, a excepción de uno de ellos, que en el

periodo 30, se encuentra fuera de control, en el LSC.


Página 71 de 81

Podemos concluir que el Proceso está bajo Control , aunque en este Gráfico

se pueden diferenciar 2 etapas: una primera hasta el periodo 17, con control

estadístico del proceso, y otra segunda, también con el proceso bajo control,

pero con valores siempre por encima del VE formando una Racha.

Podríamos interpretarlo como relacionado con: el desgaste del proceso, el

deterioro del mantenimiento del proceso o, una mejora en la habilidad del

profesional o instrumento de medición.


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

• Se observan 2 puntos fuera de control; los dos en el valor del Límite

Superior de Control (LSC).

• Se observa una inestabilidad entre los períodos 15 y 16, que marca una

diferencia de secuencias.

• A pesar de que la mayoría de los puntos se encuentran entre los Límites

Superior e Inferior de Control, si analizamos la existencia de posibles

Rachas, nos encontramos que:


Página 72 de 81

o 15 puntos en periodos seguidos correspondientes (1 al 15), se

encuentran entre el Límite Inferior de Control (LIC) y el Valor

Esperado (VE).

o 14 puntos correspondientes a los periodos de 17 al 30, de forma

continuada se encuentran entre el VE y el LSC,

La existencia de estas Rachas, nos sugieren que el Proceso No se encuentra

bajo Control . Se observa una varibilidad en el Control del Proceso.

La representación puede corresponder a:

o dos procesos diferentes o dos grupos de muestras diferentes, o

o un mismo proceso sobre el que se ha ejercido una causa especial.


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 73 de 81

• En este gráfico se observa que hay varios puntos fuera de control, tanto por encima (7) como por debajo (7) de los Límites Superior e Inferior de Control.

• Observamos oscilaciones continuadas entre puntos que sobrepasan los Límites de Control. Podríamos afirmar que se trata de un “Proceso Fuera de Control ”.

COMPARACIÓN DE LOS 3 GRÁFICOS DE CONTROL

1. El Gráfico 1 corresponde a un Proceso Bajo Control .

2. En el Gráfico 2, estando todos los puntos entre los LSC y LIC (salvo uno), se identifican Rachas , y además, inicialmente aparece una secuencia que a partir del periodo 16 cambia claramente y se identifica otra nueva secuencia. Podríamos decir por ello, que se encuentra Fuera de Control por identificación de Rachas.

3. El Gráfico representa a un Proceso Fuera de Control.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.


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RIESGO

ACTUACIÓN

ANTE EL

RIESGO

RESPUESTA 1 RESPUESTA 2 PLAN DE CONTINGENCIA

No ayunas Controlar Planificar avisos previos: en la cita por escrito y recordatorio el

día anterior a la CMA

Planificar algún hueco en la programación semanal para recitar

al paciente Se cita en el plazo de 1 semana en hueco programado

Clínicamente

descompensado Controlar

Comunicar al paciente que informe en un teléfono determinado,

si presenta complicaciones clínicas

Informar al paciente pluripatológico (preanestesia), que debe

informar a su médico de Atención Primaria para que lo valore

48h antes de la cirugía programada

Se suspende cirugía, se cita para controlarlo, y se reprograma para algún

hueco una vez controlado

Información clínica

incompleta Controlar

Mejorar la formación de los profesionales para cumplimentar la

Historia Clínica

Informatizar en la medida de lo posible la mayor parte de la

información de la Historia Clínica Se valora la posibilidad de continuar con la CMA o se reprograma

No se sabe el tipo

de cirugía a

realizar

Evitar Establecer como norma, que no se puede incluir al paciente en

el parte sin cumplir los datos de tipo y lugar de la cirugía

El cirujano y el anestesista deben cumplimentar en la Historia

clínica, el tipo y lugar de la cirugía a realizar

Ningún paciente pasará a Quirófano sin registro en la Historia Clínica del

tipo y lugar de cirugía a realizar.

Falta Plan de

Cuidados Evitar

Elaborar un Plan de Cuidados estandarizado para pacientes de

CMA. Informatizar Planes de Cuidados

Si el paciente no tiene Plan de Cuidados se elaborará un Plan de forma

inmediata.

No está el paciente

en el parte de

Quirófano

Evitar Implantar aplicativos informáticos inteligentes para

comunicación entre Cirugía y Admisión

La información del Parte de Quirófano debe volcarse de forma

automatizada a la Cita de Cirugía (Admisión) para evitar errores

de identificación del paciente.

Confirmar la fecha de cirugía y la identificación del paciente. Si tiene cita

(Admisión) y no está en parte de Quirófano se valora: posibilidad error en

la identificación del paciente en el parte de quirófano; si no hay error de

identificación, se valora la posibilidad de operarlo ese día o en caso

contrario, reprogramar en hueco más cercano. En cualquiera de estos

casos, imprescindible que el cirujano informe al paciente. Si no tiene cita,

confirmar con el paciente la cita correcta.


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RIESGO

ACTUACIÓN

ANTE EL

RIESGO


Comunicaciones

verbales Evitar No se aceptan órdenes verbales

Habilitar un sistema alternativo a las órdenes escritas habituales,

vía email-fax Solicitud de que se confirme por escrito, mail o fax.

Enfermería sin

experiencia Controlar

Recursos humanos tiene que definir los puestos de trabajo y

competencias.

Se crea un pull de profesionales con experiencia para las áreas

más críticas.

El profesional sin experiencia debe estar tutelado por un profesional

experto, nominal.

Mal ambiente de

trabajo Controlar Favorecer comunicación interna.

Definir competencias, asignar responsabilidades y planificar

tareas Abordar el conflicto.

Falta de

cooperación y/o

compromiso con la

organización

Controlar Selección adecuada de los líderes de los equipos, en los

diferentes niveles de la organización.

Definir responsabilidad de los líderes y proporcionarles formación

de acuerdo a sus funciones.

Analizar las causas y ofrecer vías de participación , o propuestas, que

sean atractivas a los profesionales.

Falta Plan Acogida

al personal nuevo Controlar Elaborar Plan de Acogida al Personal nuevo

Definición de competencias por áreas, por procesos, y por

grupos profesionales

Inicialmente, el profesional nuevo sin experiencia es tutelado por un

profesional con experiencia en el área, preferiblemente el responsable de

su área o de su grupo profesional. En ausencia de este último, se asignará

un profesional experto (nominal), al cual le corresponderá esta función de

acuerdo a las Normas Internas de Organización y Funcionamiento del

área.

Falta experiencia

personal

enfermería

Transferir Recursos humanos tiene que definir los puestos de trabajo y

competencias para las sustituciones en el área de enfermería .

Se crea un pull de profesionales con experiencia para las áreas

más críticas.


experto, nominal.

Falta Formación Controlar Recursos humanos tiene que planificar los contratos para una

duración mínima de 15 días, o lo más largos posibles.

Reducir la alta rotación mediante el análisis de las causas y la

realización del seguimiento de las ausencias de la plantilla


experto, nominal.


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RIESGO

ACTUACIÓN

ANTE EL

RIESGO


No se conocen

protocolos Controlar

En la definición de competencias, debe figurar la obligatoriedad

del conocimiento de los Protocolos del Centro.

Facilitar la disponibilidad y acceso a los Protocolos del Centro a

través de diversas vías: intranet, mail, documentos escritos en

las áreas, etc

Entrega del Dossier de los Protocolos con acuse de recibo

Equipo no familiar Controlar

Presentación de cada nuevo equipo y formación (si se precisa)

a los profesionales del área, previa a su instalación y puesta en

marcha.

Elaboración de una Instrucción de trabajo para cada nuevo

equipo, y disponibilidad in situ del Manual del equipo.

Si hay Manual, leerlo. Si no, buscar equipo alternativo o ponerse en

contacto con el proveedor/responsable del mantenimiento.

Información ilegible

monitores Controlar

Planificación y revisión de los registros de mantenimiento

preventivo. Consulta del Manual de Instrucciones

Si el Manual del equipo no ofrece solución, buscar un equipo alternativo o

consultar con el proveedor/responsable del mantenimiento.

Monitores no

calibrados Controlar

Plan de Calibración y verificación de equipos. Disponibilidad de

los registros.

Registro automatizado de calibración del equipo en red, con

sistema de alarma ante variaciones

Sustituir el equipo por otro adecuado, o calibrar si es posible realizarlo

sobre la marcha.

Falta equipamiento Aceptar Solicitar préstamo de equipamiento. Elaborar una Planificación anual de necesidades de

equipamiento, con criterios de eficiencia.

Comunicarlo a la Dirección correspondiente, y pedir uno prestado urgente

en otra Unidad.. si es posible.

Obras en la Unidad Controlar Documento de Planificación de actividades preventivas para la

aprobación interna de la Obra.

Pactar con el Servicio de Mantenimiento el momento más

adecuado para la realización de actividades de la obra (según

contaminación ambiental: ruídos, polvo,,,,)

Comunicarlo en el momento, a la Dirección correspondiente, al Jefe de

Mantenimiento y a Medicina Preventiva

Cargas de trabajo

excesivas Aceptar Ajustar el ratio personal.

Flexibilidad de plantilla: ajuste dinámico de las ratio según cargas

de trabajo en la Unidad/área

Comunicarlo a la Dirección correspondiente para intentar reforzar los

turnos, a través de pull, personal de Unidades con poca carga en ese

momento, etc

Turnicidad Aceptar Turnos fijos. Turno anti-estrés

Comunicar a la Dirección correspondiente los incidentes relacionados con

la turnicidad para que valoren soluciones y/o posibilidad de actuaciones

individuales.


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RIESGO

ACTUACIÓN

ANTE EL

RIESGO


El personal no

cumple protocolos Controlar

Evaluación periódica con disponibilidad para el área, del nivel

de cumplimento de los Protocolos, y su efecto.

Revisión de la adecuación de los Protocolos a las necesidades y

a la realidad de las Unidades.

Valorar si se puede cumplir en el momento en que se detecta. El

responsable del área valorará la oportunidad de comunicarlo a la Dirección

correspondiente

Faltan protocolos Controlar Elaboración de Protocolos Identificación de Protocolos necesarios, por parte de las

Unidades/Áreas Consultar con profesionales expertos en el tema

No se siguen las

reglas Controlar

Vincular el cumplimiento de reglas al Complemento de

Productividad.

Actualizar, revisar y consensuar las reglas en la medida de lo

posible

Valorar si se puede cumplir en el momento en que se detecta. El

responsable del área valorará la oportunidad de comunicarlo a la Dirección

correspondiente

Los circuitos no

están bien

definidos

Controlar Identificar qué circuitos se deben definir. Revisar los circuitos que no funcionan adecuadamente Solucionar el problema si es posible, y comunicar el incidente al

responsable del circuito para que lo elabore y/o rediseñe


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

ÁMBITOS DE LA

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

RESUMEN DE CADA UNO DE LOS SIETE ÁMBITOS DESCRITOS

EN EL DOCUMENTO:

“LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN 7 PASOS”, DE LA NHS

Construir una Cultura de

Seguridad

La Cultura de Seguridad de la Organización debe ser parte de la

Estrategia, estar integrada en los Objetivos y en la forma de trabajar,

y con enfoque al Sistema, en un entorno abierto de comunicación y

participación que, orientada a la prevención tenga en cuenta la

multiplicidad de factores en la presentación de los eventos adversos.

Liderazgo del equipo de

personas

Importancia y papel del líder del equipo de Seguridad del Paciente.

Debe haber un líder operacional dedicado a SP, y responsable de la

formación de personal y de la implementación de las herramientas

de SP, un miembro de la Dirección con responsabilidad compartida

en clínica y SP, y líderes en SP en cada Unidad.

Integrar las tareas de

Gestión de Riesgos

Las Organizaciones deben incorporar la Gestión de Riesgos en su

Sistema de Gestión, teniendo en cuenta los Tipos de riesgos, la

Gestión Integrada de Riesgos y, la Implementación de las

Herramientas de Análisis/Valoración de Riesgos.

Promover que se informe Si actuamos de forma proactiva para prevenir y mejorar en una

Organización abierta, promoviendo una Cultura que valore la

información, sin culpabilizar al individuo que comunica, nos

aseguramos de que aprendemos de los errores, hacemos frente a

las barreras y obtenemos beneficios para mejorar la SP.


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Involucrar y comunicarse

con paciente y público

El diálogo abierto y bidireccional entre profesionales de sanidad y

pacientes ante eventos adversos (EA), mejora la SP ; además,

contactar con el paciente durante el análisis del EA, reconociendo y

comprendiendo el daño causado, involucra a los pacientes y al

público en el desarrollo de servicios más seguros.

Aprender y compartir

lecciones de seguridad

Considerando que las causas van más allá del individuo, el Análisis

Causa Raíz (ACR) permite: la investigación sistemática de las

causas subyacentes de los EA que deben ser investigados, del

contexto y cronología en que se producen, y junto con otras

herramientas, permiten el análisis de la información y de las

barreras, para desarrollar soluciones y compartir lo aprendido.

Implementar soluciones

para prevenir daños

El aprendizaje activo implica la puesta en marcha de procedimientos

que aseguren que las lecciones aprendidas producen cambios en la

Cultura y en las prácticas de las organizaciones, cambios que deben

ir apoyados por los líderes y, acompañados de la integración de los

conocimientos de los que disponga la administración sanitaria.

b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

EPÍGRAFE COMENTARIO

Claves para que la

Seguridad del Paciente

sea una prioridad de la

Organización. Cap 1, pág

3

Para que la SP sea una prioridad en la organización, debe existir un

compromiso de los líderes de la organización a través del ejemplo,

demostrando cambios que favorezcan la imitación de implantación

de prácticas seguras. La SP no puede ser un añadido, sino que

debe integrarse en la propia gestión de los procesos, como un

atributo más y una actividad más en la definición y desarrollo de los


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mismos. La responsabilidad ante los incidentes debe ser

compartida, en un entorno de colaboración, prevención y

responsabilidad para prevenir/mitigar los errores.

Papel de la Colaboración

y la Comunicación para

prevenir errores (modelo

colaborativo). Cap 1, pág

4

El modelo colaborativo en una organización promueve un sistema

de negociación para prevenir errores. La colaboración y la

comunicación son elementos clave y de eficacia probada en el

desarrollo de la Cultura de Seguridad de las organizaciones donde

la SP es objetivo prioritario

Cultura de Calidad y

Cultura de Seguridad

están vinculadas. Cap 1,

pág 5

La Seguridad es una dimensión de la calidad, no va ni puede

entenderse por separado. Si una organización está enfocada a la

Gestión de la Calidad, centrada en el paciente y orientada a la

prevención, no habrá barreras para implementar la Seguridad, ya

que ésta es sólo un aspecto más de las necesidades que se deben

detectar en la atención del cliente/paciente, y que el Sistema de

Calidad debe desplegar en cualquier nivel de una organización

sanitaria.

Tópicos a desechar. Cap

1, pág 5

La SP es parte de la Cultura de la organización y debe estar

presente en su Misión, Visión, Valores y Objetivos.

Los costes de prevención, a medida que se avanza en su

implantación, evidencian sus ventajas y, a largo plazo siempre son

inferiores a los costes de error, lo que hace que aumente el apoyo a

invertir en prevención de toda la organización .

Las resistencias se pueden vencer construyendo una cultura de

seguridad y apoyándonos en los líderes.

Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · Curso de Gestión de Riesgos y Mejora...

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