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GUÍA CLÍNICA: CELULITIS
¿Qué es la celulitis?
Es un proceso agudo inflamatorio de origen infeccioso que afecta a la dermis y el tejido celular subcutáneo
(Morton N, 2004). Puede afectar a cualquier parte de la superficie cutánea, y a menudo se produce a partir de
pequeños traumatismos, heridas o sobre lesiones previas.
¿Qué factores la predisponen?
Obesidad/sobrepeso.
Edema.
Safenectomía interna.
Antecedente de radioterapia previa, linfadenectomía.
Alteración de la piel que suponga una potencial de puerta de entrada: quemaduras, úlceras, heridas, piel
seca, fisuras, las enfermedades crónicas de la piel. Insuficiencia venosa.
Pie de atleta.
Intértrigo (Craig G, 2011).
¿Cómo se manifiesta?
Se aprecia una lesión cutánea en forma de placas mal delimitadas eritematosas, dolorosas, calientes y
edematosas (Bailey E, 2011). Sobre la piel inflamada pueden aparecer vesículas, ampollas, y hemorragia
cutánea en forma de petequias o equimosis. Si éstas últimas están muy difundidas sobre la piel inflamada y se
acompañan de toxicidad sistémica debe considerarse la posibilidad de fascitis necrotizante (Craig G, 2011).
Las manifestaciones sistémicas en las celulitis suelen ser leves, y a veces pueden aparecer horas antes de la
lesión cutánea.
Índice de contenidos
1. ¿Qué es la celulitis?
2. ¿Qué factores la predisponen?
3. ¿Cómo se manifiesta?
4. ¿Cuándo se debe sospechar la existencia de
infección necrotizante?
5. ¿Qué la causa?
6. ¿Cómo se diagnostica?
7. ¿Cuál es su diagnóstico diferencial?
8. ¿Cómo se trata?
9. Celulitis Orbitaria
10. Bibliografía
11. Más en la red
12. Autores
¿Cuándo se debe sospechar la existencia de infección necrotizante?
Es fundamental prestar atención a la presencia de manifestaciones clínicas locales (crepitación, bullas,
necrosis, etc.) y generales (deterioro general, confusión, fiebre) (Morton N, 2004) que nos hagan sospechar
de infección necrotizante.
Los factores de alarma que sugieren infección necrotizante son (SEQ, 2006):
Afectación del estado general.
Dolor desproporcionado a la lesión visible.
Edema subcutáneo que se extiende más allá del eritema.
Bullas cutáneas.
Presencia de gas a la palpación o en radiografías y ausencia de linfangitis.
Signos tardíos de infección necrotizante: anestesia cutánea local, déficit motor, los cambios de
coloración (cianosis, aspecto bronceado), induración importante, trombosis dérmica, epidermolisis y la
presencia de necrosis focal.
¿Qué la causa?
Los microorganismos habitualmente responsables son los estreptococos bhemolíticos, grupos y Staphilococo
Aureus. Es importante tener en cuenta los factores de riesgo de infección por Staphilococo Aureus meticilín
resistente (SAMR) (tabla 1) (Liu, 2011).
Tabla 1. Factores de riesgo de infección por SAMR
Hospitalización reciente.
Antibioticoterapia reciente.
Procedencia de hospital de crónicos o
institución. Adicto a drogas por vía parenteral.
Hemodiálisis.
La infección por otros microorganismos es más frecuente en presencia de determinados factores de
exposición (tabla 2) (Morton, 2004).
Tabla 2. Microbiología en presencia de determinados factores de exposición
Factor de exposición Bacterias
Úlcera del pie diabético Bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios
Heridas con exposición a agua dulce
Aeromonas spp
Heridas con exposición a agua salada
Vibrio vulnificus
Carniceros, veterinarios y ganaderos
Erysipelothrix rhusopathiae
Herida por punción en la planta del pie
Pseudomonas aeruginosa
Mordedura de animal Pasteurella multocida, S. Aureus, S. Intermedius, Neisseria canis, Haemophilus felix y Capnocytophaga canimorsus
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico es clínico, por lo que no están indicados de rutina la realización de hemocultivos, cultivos
locales, ni pruebas de imagen.
En las celulitis no complicadas el rendimiento de las muestras para cultivo es muy bajo. Los hemocultivos son
positivos en menos del 5% de los casos (Perl B, 1999). Se debería realizar una punción-aspiración de la
lesión con Gram y cultivo para intentar el diagnóstico etiológico. La punción aspiración de las lesiones es
positiva en un porcentaje variable entre un 5 y 40% y la biopsia para cultivo ofrece resultados positivos en un
20-30% (Ariza, 2001). Se recomienda realizar hemocultivos si el estado general es malo (Dawson AL, 2011),
con fiebre elevada, si existen factores como diabetes o inmunosupresión, situaciones especiales de
exposición o si se trata de celulitis recurrente.
Los exámenes radiológicos son innecesarios en la mayoría de los casos de celulitis. La radiografía simple o la
tomografía axial computarizada (TAC) es útil si se sospecha de infección necrotizante (Gabillot-Carré, 2007).
La ecografía permite objetivar colecciones purulentas como complicación de la celulitis y puede guiar su
drenaje. La resonancia magnética nuclear puede ayudar a diferenciar la celulitis de la fascitis necrotizante
(Morton, 2004).
Ante una sospecha de necrosis la realización de estos estudios nunca debe retrasar el tratamiento quirúrgico.
¿Cuál es su diagnóstico diferencial?
La celulitis debe ser distinguida de otras entidades como la tromboflebitis y trombosis venosa profunda (TVP),
dermatitis de estasis, dermatitis de contacto, síndrome de shock tóxico, paniculitis, eritema migrans, síndrome
de Sweet, osteomielitis y bursitis.
La celulitis puede resultar difícil de diferenciar de la tromboflebitis y TVP ya que ésta última también suele
presentarse con eritema, edema y calor local en extremidad inferior unilateral (Tan M, 2009), y en algunos
casos también pueden presentar fiebre y leucocitosis. En el diagnóstico diferencial de estas entidades
tenemos que tener en cuenta la presencia de factores de riesgo (presencia de al menos dos familiares de
primer grado con antecedente de TVP, inmovilización, cáncer activo…) que nos hagan sospechar de la
presencia de TVP. Ante su sospecha debemos emplear algoritmos basados en el cuadro clínico, dímero D y
ecodoppler que nos ayude a realizar un diagnóstico definitivo (Bailey, 2011).
Por otro lado debemos distinguir la celulitis de la erisipela, que es una infección superficial de la piel con
participación de los vasos linfáticos, que afecta principalmente a la dermis, con límites netos bien definidos, y
superficie indurada.
¿Cómo se trata?
Es importante conocer qué casos precisan tratamiento endovenoso hospitalario.
1. Las indicaciones de ingreso hospitalario y tratamiento endovenoso son: (Morton, 2004)o Afectación del estado general.
o Enfermedad rápidamente progresiva.
o Pacientes con enfermedad de base (inmunodepresión, cirrosis, edema crónico de
extremidades, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal).o No respuesta a antibioterapia ambulatoria correcta.
2. Se deben cumplir una serie de medidas generales (ver algoritmo 1) (Kilburn, 2010).
3. Antibioterapia.
Se recomienda tratamiento empírico con betalactámicos antiestafilocócicos (cloxacilina, amoxicilina-
clavulánico…). En celulitis graves, inmunodeprimidos y si existe sospecha de bacilos gram negativos
(BGN) se debe asociar cefalosporinas de tercera generación o quinolonas al tratamiento antiestafilocócico.
Si se sospecha infección por SAMR se recomienda tratamiento con glucopéptidos, cotrimoxazol, linezolid o
daptomicina (Liu, 2011).
En el caso de sepsis y/o infecciones necrotizantes profundas, además de realizar limpieza quirúrgica urgente
en éste último caso, debe pautarse tratamiento con un carbapenem (meropenem o imipenem) asociado a
vancomicina, linezolid o daptomicina. En pacientes alérgicos a betalactámicos puede emplearse tigeciclina
(Mensa, 2012; Morton, 2004).
Celulitis Orbitaria
En el caso de la celulitis orbitaria hay que distinguir dos tipos: la celulitis preseptal y la celulitis orbitaria real o
infección retroseptal.
La celulitis preseptal, delante del septum orbitario, suele ser una entidad leve que no suele presentar
complicaciones graves. La celulitis orbitaria real, detrás del septum orbitario, suele ser más grave y puede presentar un
pronóstico desfavorable.
Ambas suelen distinguirse por su presentación clínica (la celulitis orbitaria, suele cursar con proptosis, dolor
con los movimientos oculares, oftalmoplejía, diplopía…) y por las pruebas complementarias de imagen.
¿Qué bacterias la causan?
Las bacterias involucradas en la mayoría de estos casos son, en adultos son Streptococcus y Staphylococcus
aureus y en los niñosHaemophilus influenzae, pero la vacunación ha reducido significativamente su
frecuencia. La puerta de entrada es por vía hematógena (septicemia) o por contigüidad (sinusitis, infección de
los párpados…).
¿Qué pruebas complementarias realizar?
En la celulitis orbitaria se debe realizar TC órbita, que determinará la localización exacta, el tamaño de la
lesión y su estado; en este caso la radiografía simple no esta indicada.
¿Cómo se trata?
La celulitis orbitaria preseptal (ver algoritmo 2) se puede tratar de forma ambulatoria con antibioterapia oral,
durante 10 días, y control a las 24-48 horas del inicio del tratamiento por el médico de cabecera; en caso de
mala evolución se requiere hospitalización. Una buena opción seríaamoxicilina-clavulánico. En pacientes
alérgicos a penicilina se realizará tratamiento con clindamicina o una cefalosporina de primera o segunda
generación.
La celulitis orbitaria verdadera (retroseptal) requiere hospitalización y tratamiento antibiótico endovenoso. Una
buena pauta de tratamiento en pacientes con función renal normal sería vancomicina, más una cefalosporina
de tercera generación. Una alternativa a este tratamiento en pacientes con alergia a betalactámicos sería el
uso de fluoroquinolonas asociado a la vancomicina. En caso de duda sobre la presencia de bacterias
anaerobias se debe añadir al tratamiento metronidazol o clindamicina, sobre todo en niños mayores y adultos.
El tratamiento del absceso subperióstico puede ser con antibioterapia endovenosa en caso de pacientes
jóvenes, con colecciones menores a 10 mm, sin efecto masa, ni clínica oftalmológica y en ausencia de
burbujas de aire sugestivas de infección por anaerobios. En caso contrario o en caso de absceso intraorbitario
debe realizarse tratamiento quirúrgico (Mouriaux F, 2012).
Algoritmo 1. Tratamiento celuliti
Algoritmo 2. Celulitis orbitaria
Bibliografía
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