GUÍAS DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA

AGUDA

Dr. Alcibíades Batista González, MD, MSc

HMIJDDO / UNACHI

• La enfermedad diarreica aguda sigue siendo un problema de salud muy importante a nivel mundial.

• Para el 2008, el 15% de las 8.8 millones de muertes en menores de 5 años en el mundo, se debió a enfermedad diarreica (1.3 millones de muertes)

Black R, et al for the Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF : Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. The Lancet, Early Online Publication, 12 May 2010, doi:10.1016/S0140-6736(10)60549-1

INTRODUCCIÓN

Black R, et al for the Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF : Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. The Lancet, Early Online Publication, 12 May 2010, doi:10.1016/S0140-6736(10)60549-1

8.8 millones de muertes anuales de menores de 5 años en el mundo

• 323,962 muertes anuales en menores de 5 años en el 2008.

– Diarrea representa el 12%: 38,875 muertes. Datos de OPS – OMS

• Esto se refiere solamente a los casos de muerte. La carga de morbilidad es más alta.

• La introducción de vacunas contra rotavirus disminuye las hospitalizaciones y las muertes.

– ¿La carga de morbilidad?

SITUACIÓN EN LAS AMÉRICAS

Desnutrición 3 %

Respiratorias 12 %

Diarrea 12 %

132,194 Muertes Anuales27% de Todas las Muertes

Otras 6 %

Accidentes 6 %

Perinatales 58%

Sepsis

32%

Asfixia

29%

BPN y

PMT 24%

Anomalías

Congénita

s 10%

Causas principales de mortalidad en niñas y niños menores de 5 años en la Región de las Américas

Fuente: Estimaciones de FCH/CA con base de datos de AIS-OPS, 2008Dr. Yehuda Benguigui: Asesor Principal Salud del Recién Nacido e

Infantil, Salud de la Familia y la Comunidad-OPS

323,962 muertes anuales

SITUACIÓN ACTUAL

• 2 billones de episodios al año.

• < 5 años son los más afectados.

• 5000 niños < 5 años mueres cada día.

• 8 de cada 10 que mueren, son de África y del

sudeste asiático.

• Es un asunto de Salud Global.

DEFINICIONES

• DIARREA AGUDA:

– Disminución de la consistencia de las heces y/o un

incremento de la frecuencia de las evacuaciones, con o sin la

presencia de fiebre o vómito; de menos de 14 días de

evolución.

– El cambio en la consistencia de las heces es un indicador claro

de la presencia de diarrea, más que el número de

deposiciones de por sí, particularmente en los primeros

meses de vida.

Manual del Instructor del Curso Terapia Nutricional Total Pediátrica (Conferencia 11).

DEFINICIONES

• DIARREA PERSISTENTE:

– Cuadro de diarrea con duración igual o mayor a 14 días.

– Relacionada con mucha frecuencia, a un manejo inadecuado

de la enfermedad diarreica aguda.

– La desnutrición es un factor de riesgo para la diarrea

persistente.

– La diarrea persistente suele llevar a un empeoramiento del

estado nutricional del paciente.

DEFINICIONES

• DISENTERÍA:

– La presencia de sangre en las heces de un paciente con diarrea, indica el diagnóstico.

– Tiene implicaciones terapéuticas diferentes a la enfermedad diarreica aguda.

Manual de AIEPI: OPS-OMS, Washington D.C., 2008.

AGENTES ETIOLÓGICOS

AGENTES ETIOLÓGICOS

AGENTES ETIOLÓGICOS

ESTADO DE HIDRATACIÓN

• El grado de deshidratación es la principal característica clínica a evaluar en la enfermedad diarreica aguda.

• Generalmente representa la severidad de la enfermedad diarreica aguda.

European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for PaediatricInfectious Diseases. Evidence-based Guidelines for the Management of AcuteGastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition46:S81–S184, 2008

DETERMINE…

ESTADO DE HIDRATACIÓN

• Evaluar:– Pérdida de peso corporal

– Nivel de alerta / Apariencia general

– Ojos hundidos

– Patrón respiratorio

– Tiempo de llenado capilar

– Turgencia de la piel (signo del pliegue)

– Extremidades frías

– Pulso débil

– Ausencia de lágrimas

– Sequedad de mucosas

– Ritmo cardiaco acelerado

– Fontanela hundida

DESHIDRATACIÓN GRAVE / SHOCK (> 9%)

Dos de los signos siguientes:

• Letárgico o inconsciente.

• Bebe mal o no puede beber

• Ojos hundidos

• Signo de pliegue cutáneo.

– La piel vuelve muy lentamente (> 2 seg) al estado anterior.

• Llenado capilar lento (> 2 seg)

• El shock compensado se diferencia del shockhipotensivo, por el nivel de presión sistólica:

< 2 meses: < 60 mm Hg

2 meses a 11 meses: < 70 mmHg

1 – 10 años: < [70 + (edad en años x 2)]

> 10 años: < 90 mm Hg

DESHIDRATACIÓN GRAVE / SHOCK (> 9%)

• El niño o niña con deshidratación grave /

shock requiere intervención terapéutica

rápida, con administración enérgica de

fluidos, preferiblemente por vía

intravenosa.

• Compromete la vida del niño.

DESHIDRATACIÓN GRAVE / SHOCK (> 9%)

DESHIDRATACIÓN (3-9%)

• Dos signos de los siguientes:

– Intranquilo

– Irritable

– Ojos hundidos

– Bebe ávidamente, con sed

– Signo del pliegue cutáneo, la piel vuelve lentamente al estado anterior (< 2 seg).

• El manejo del niño con enfermedad diarreica aguda y deshidratación no grave, se inicia en la instalación de salud y se completa en casa:

• Comprende:– SRO

– Zinc

– Manejo nutricional

– Probióticos (¿…?)

DESHIDRATACIÓN (3-9%)

DESHIDRATACIÓN

• El niño o niña con cuadro de diarrea

persistente y cualquier grado de

deshidratación, debe ser referido a un

hospital para su manejo, pues se le

considera de alto riesgo para

complicaciones.

SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL

• SRO de osmolaridad reducida:– Evitar los posibles efectos adversos de la hipertonicidad

en la absorción neta de los fluidos.

• Ese objetivo se logró disminuyendo lasconcentraciones de glucosa y sal (NaCl) en lasolución.– Na = 75 mEq/l (50 – 75 mEq/l)

– Glucosa = 75 mmol/l

– Osmolaridad total 245 mOsm/l (210 – 268 mOsm/l)

• Aumentó la eficacia del régimen de SRO en niños y niñas con diarrea aguda.

SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL

OMS / UNICEF

RELACIÓN ENTRE NUTRICIÓN E INFECCIÓN

Brown KH. Diarrhea and Malnutrition. J. Nutr. 133: 328S–332S, 2003.

Secuencia histórica de la investigación en nutrición y diarrea.

Secuencia histórica de la investigación en nutrición y diarrea.

CONCLUSIÓN: AL MENOS UN TERCIO A UN CUARTO DEL DÉFICIT DE CRECIMIENTO ES ATRIBUIBLES A INFECCIONES INTESTINALES

Secuencia histórica de la investigación en nutrición y diarrea.

CONCLUSIÓN: AL MENOS UN TERCIO A UN CUARTO DEL CRECIMIENTO SON ATRIBUIBLES A INFECCIONES INTESTINALES

CUÁLES SON LOS MECANISMOS..?• MENOR INGESTA DE

ALIMENTOS • MALABSORCIÓN

Secuencia histórica de la investigación en nutrición y diarrea.

CONCLUSIÓN: AL MENOS UN TERCIO A UN CUARTO DEL CRECIMIENTO SON ATRIBUIBLES A INFECCIONES INTESTINALES

CUÁLES SON LOS MECANISMOS..?MENOR INGESTA DE ALIMENTOS MALABSORCIÓN

REDUCEN INGESTA DE ALIMENTOS EN UN 30% DE APORTE CALÓRICO DURANTE UN EPISODIO DE DIARREA AGUDA.UN 7% SI RECIBE LM

Secuencia histórica de la investigación en nutrición y diarrea.

CONCLUSIÓN: AL MENOS UN TERCIO A UN CUARTO DEL CRECIMIENTO SON ATRIBUIBLES A INFECCIONES INTESTINALES

CUÁLES SON LOS MECANISMOS..?MENOR INGESTA DE ALIMENTOS MALABSORCIÓN

REDUCEN INGESTA DE ALIMENTOS EN UN 30% DE APORTE CALÓRICO DURANTE UN EPISODIO DE DIARREA AGUDA.UN 7% SI RECIBE LM

LM EXCLUSIVA PUEDE PREVENIR EFECTOS NUTRICIONALES DURANTE LA DIARREA AGUDA.UN BUEN APORTE DE DIETA HABITUAL PODIA GENERAR EL MISMO EFECTO PROTECTOR DEL CRECIMIENTO LONGITUDINAL EN NIÑOS MAYORES.

Secuencia histórica de la investigación en nutrición y diarrea.

CONCLUSIÓN: AL MENOS UN TERCIO A UN CUARTO DEL CRECIMIENTO SON ATRIBUIBLES A INFECCIONES INTESTINALES

CUÁLES SON LOS MECANISMOS..?MENOR INGESTA DE ALIMENTOS MALABSORCIÓN

REDUCEN INGESTA DE ALIMENTOS EN UN 30% DE APORTE CALÓRICO DURANTE UN EPISODIO DE DIARREA AGUDA.UN 7% SI RECIBE LM

LM EXCLUSIVA PUEDE PREVENIR EFECTOS NUTRICIONALES DURANTE LA DIARREA AGUDA.UN BUEN APORTE DE DIETA HABITUAL PODIA GENERAR EL MISMO EFECTO PROTECTOR DEL CRECIMIENTO LONGITUDINAL EN NIÑOS MAYORES.

UNA TERCERA FASE EN LAS INVESTIGACIONES QUE INICIARON EN 1988 EVIDENCIARON UN BALANCE NEGATIVO EN MICRONUTRIENTES. DURANTE LA FASE AGUDA DE DIARREA SE AFECTA EL ESTADO DE ZINC CORPORAL.

• Existe relación importante entre estado nutricional e infección.

• La infección genera efectos adversos en el estado nutricional llevando a la reducción en la ingesta de alimentos, asimismo trastornos en la absorción intestinal.

• Como consecuencia, incrementa el catabolismo y secuestro de nutrientes que se requieren para la síntesis de tejidos necesarios para el crecimiento infantil.

ESTADO NUTRICIONAL

Brown KH. Diarrhea and Malnutrition. J. Nutr. 133: 328S–332S, 2003.

• Por otro lado la malnutrición predispone a la infección por el impacto negativo en la barrera de protección dada por la piel y las membranas mucosas, e induciendo alteraciones en la función inmune del huésped.

Brown KH. Diarrhea and Malnutrition. J. Nutr. 133: 328S–332S, 2003.

ESTADO NUTRICIONAL

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DIARREA

• Condiciones ambientales.

• Condiciones propias de cada

individuo.

• Condiciones nutricionales.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

• Hay tres factores nutricionales que definen el riesgo implicado en la enfermedad diarreica aguda:

– El estado antropométrico que define el estado nutricional previo.

– Las prácticas de alimentación.

– El estado de micronutrientes.

BROWN KH: Symposium Nutrition and Infection, Prologue and Progress Since 1968. J. Nutr. 133: 328S-332S, 2003 (bibliografía aportada)

• La evaluación del estado nutricional, mediante la somatometría y uso de los patrones de la OMS; es de vital importancia:– El estado nutricional es un determinante básico del riesgo de

complicaciones asociadas a la enfermedad diarreica aguda.

– El desnutrido grave con un cuadro de diarrea, debe ser referido urgentemente a un hospital para su manejo, luego de estabilizarlo.

– El estado nutricional debe evaluarse al diagnosticarse y en el seguimiento del niño con enfermedad diarreica.

ESTADO NUTRICIONAL

MALNUTRICIÓN

INCREMENTA RIESGO DE DIARREA

FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL

EL ESTADO NUTRICIONAL PREVIO Y EL RIESGO DE DESARROLLAR DIARREA AGUDA

FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL

EL ESTADO NUTRICIONAL PREVIO Y EL RIESGO DE DESARROLLAR DIARREA AGUDA

FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL

DIVERSOS ESTUDIOS EVIDENCIARON LA RELACIÓN DEL COMPROMISO DEL ESTADO NUTRICIONAL CON LA DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD DIARREICA Y CON LA SEVERIDAD Y EL RIESGO DE MORTALIDAD.

EL ESTADO NUTRICIONAL PREVIO Y EL RIESGO DE DESARROLLAR DIARREA AGUDA

FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL

DIVERSOS ESTUDIOS EVIDENCIARON LA RELACIÓN DEL COMPROMISO DEL ESTADO NUTRICIONAL CON LA DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD DIARREICA Y CON LA SEVERIDAD Y EL RIESGO DE MORTALIDAD.

PRÁCTICAS DE NUTRICIÓN INFANTIL QUE PROTEGEN DE DIARREA AGUDA, LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA .

MICRONUTRIENTES.

VITAMINA A Y RIESGO DE DIARREA

• Reduce riesgo de hospitalización y de

mortalidad.

• Menor severidad.

Ghana VAST Study Team. (1993) Vitamin A supplementation in

northern Ghana: effects on clinic attendances, hospital

admissions, and child mortality. Lancet 342: 7–12.

• No reduce número de eventos de

diarrea.

• No reduce incidencia.

VITAMINA A Y RIESGO DE DIARREA

Ghana VAST Study Team. (1993) Vitamin A supplementation in

northern Ghana: effects on clinic attendances, hospital

admissions, and child mortality. Lancet 342: 7–12.

• No se debe dar suplemento con vitamina A en todos los pacientes con diarrea aguda.

• Administrar de forma específica a poblaciones con riesgo nutricional.

– Existe una deficiencia documentada de esta vitamina

• Pacientes con sarampión.

VITAMINA A Y RIESGO DE DIARREA

ZINC Y RIESGO DE DESARROLLAR DIARREA AGUDA

Ha sido demostrado una reducción en la incidencia de diarrea en 20% en niños suplementados con zinc.

Zinc Investigators’ Collaborative Group (Bhutta, Z. A., Black, R. E., Brown, K. H., Meeks-Gardner, J., Gorem, S., Hidayat, A., Khatun, F., Martorell, R., Ninh, N. X., Penny, M. E., Rosado, J. L., Roy, S. K., Ruel, M., Sazawal, S. & Shankar, A.). (1999) Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. J. Pediatr. 135: 689–697.

SUPLEMENTOS DE ZINC

• La OMS y el UNICEF recomiendan administrar

diariamente a los niños y niñas que presentan

diarrea aguda, 10 mg diarios a los menores de

seis meses, y 20 mg a los mayores de 6 meses,

durante 10 a 14 días, a fin de disminuir la

gravedad de los episodios y prevenir la diarrea

durante los 2 a 3 meses siguientes.

RECOMENDACIONES

• La revisión histórica de los estudios de la

relación entre diarrea y malnutrición

lleva a las recomendaciones de OMS

para el manejo de diarrea aguda…

MANEJO DE DIARREA AGUDARECOMENDACIONES OMS

• REHIDRATACIÓN – SRO Osm. reducida• Mantener estado de hidratación.• Lactancia materna continuada.• Realimentación temprana con dieta habitual según

edad.• No recomendar fórmulas especiales ni fórmulas

diluidas.• No se precisa medicación.• Zinc.• ¿SE INCLUIRÁN A LOS PROBIÓTICOS EN LAS

RECOMENDACIONES FUTURAS… ?Davidson G, et al: Infectious Diarrhea in Children: Working group report of the First World Congress of PediatricGastroenterology, Herpatology and Nutrition. JPGN, Aug 2002, 35: S134 - S150