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¿Hay que perseguir cifras más bajas de PA en los pacientes con
enfermedad renal crónica?
Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, Uhlig K. Systematic Review: Blood Pressure Target in Chronic Kidney Disease and Proteinuria as an Effect Modifier. Ann Intern Med 2011; 154: 541-548.
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Antecedentes
• Las guías de práctica clínica recomiendan que en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) las cifras objetivo de PA sean inferiores a las de los otros hipertensos, siendo de 130/80 o menos.
• Existen pocos estudios de intervención en los que se haya intentado comprobar que este objetivo mejore los resultados del tratamiento
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Objetivos
• Comparar en pacientes afectos de ERC los efectos del tratamiento con un objetivo de cifras de PA más bajas comparadas con otras más altas, prestando especial atención a la proteinuria como posible modificadora del efecto.
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Diseño (1)• Revisión sistemática. Búsqueda en MEDLINE y en el Cochrane
Central Register of Controlled Trials.• Criterios de inclusión:
– ensayos clínicos aleatorios publicados entre 2001 y 2010 – que comparaban diferentes cifras meta de PA en pacientes con
ERC (filtrado glomerular [FG] <60, albuminuria >30 mg/día, razón albúmina creatinina urinarias >0,03 o proteinuria >300 mg/día) que no precisaban diálisis y
– que analizaban al menos alguno de los siguientes resultados: • muerte, • insuficiencia renal, • eventos cardiovasculares, cambio de categoría en la función
renal, tasa de cambio en el FG y • número de agentes antihipertensivos necesarios para
alcanzar la cifra objetivo.
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Diseño (2)
• Criterios de exclusión:– <50 pacientes y – <1 año de seguimiento.
• Se analizaron como efectos adversos:– tasa de abandonos y de reducción de dosis por este
motivo y – síntomas relacionados con la hipotensión arterial.
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Resultados (1)
E x c l u i d o s6 . 1 3 9
E x c l u i d o s1 2 7
I n c l u i d o s3
R e v i s a d o s1 3 0
L o c a l i z a d o s6 . 2 6 7
• 2.272 participantes • Dos estudios tenían unafase
postintervención• Calidad de los estudios:
• buena en la fase de intervención, • débil en la fase postintervención
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Resultados (2)
Proteinuria >1.000 mg/d durante ≥3 meses con algunas restricciones adicionales.
Se excluyó a los pacientes con diabetes mellitus tipo 1.
REIN-2
Pacientes de raza negra con nefrosclerosis hipertensiva. Se excluyó a los diabéticos.
Diseño 3×2.
Se comparaba la utilización como fármacos de primera elección los IECA, betabloqueantes y calcioantagonistas.
AASK MDRD
FG ≤55 mL/min.
Se dividió en dos subestudios (A: FG 25-55 mL/min y B: 13-24 mL/min).
Se excluyó a los pacientes con diabetes que requerían insulina
Diseño 2×2.
Se comparaban cifras de PA objetivo más bajas frente a las usuales y dos tipos de dieta
Criterios de inclusión
Diseño
Principales características de los estudios.
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Resultados (3)
No.8,8-12,2 años. 7 años.Postintervención
Mediana 1,6 años.
Todos los pacientes se trataron con ramipril 5 mg/d y los asignados al grupo de PA objetivo inferior recibieron además felodipino.
Se permitió la utilización adicional de otros antihipertensivos si era necesario.
REIN-2
Mediana 3,8 años.
AASK
Media 2,2 años. Seguimiento
MDRD
Se permitieron todos los grupos de antihipertensivos. Se promocionaba el empleo de IECA como fármacos de primera elección y a los calcioantagonistas como los de segunda elección.
Fármacos
Principales características de los estudios.
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Resultados (4)
23% frente a 20%;P=0,99
ReR 6% (–29 a 31%)
Hazard ratio (HR)0,76 (0,52 a 1,10)
Insuf. renal
ReR –2% (–22 a 21%)
Reducción al 50% del FG o insuf. renal
REIN-2
ReR 12% (–13 a 32%)
Reducción de riesgo (ReR)2% (–22 a 21%)
AASK MDRD
Estudio A: sin datosEstudio B: Razón de riesgo (RR)0,85 (0,60 a 1,22)
Insuf. renal o muerte
Reducción al 50% del FG,
insuf. renal o muerte
Principales resultados (IC95%) de los estudios en la fase de intervención.
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Resultados (5)
2 frente a 1%. Sin datos de significación est.
2 frente a 2%. Sin datos de significación est.
2 frente a 1%. Sin datos de significación est.
Mortalidad (%)
0,22 frente a 0,24; P=0,62
0,26 (–0,21 a 0,64) Estudio A: 1,6 (–0,8 a 3,9)Estudio B: 0,5 (–0,4 a 1,4)
Tasa de disminución del FG (mL/min)
1% frente a 1%;Sin datos de significación est.
REIN-2
2% frente a 3%.Sin datos de significación est.
Hazard ratio (HR)0,98 (0,48 a 2,01)
AASK MDRD
RR 1,03 (0,59 a 1,79) Eventos cardiovasculares
Mortalidad cardiovascular
Principales resultados (IC95%) de los estudios en la fase de intervención.
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Resultados (6)
10 frente a 6%.Sin datos de significación est.
Mortalidad (%)
HR 0,91 (0,77 a 1,08)
Reducción al 50% del FG,
insuf. renal o muerte
HR 0,68 (0,57 a 0,82) Insuf. renal
HR 0,95 (0,78 a 1,15)
HR 0,85 (0,71 a 1,02)
AASK MDRD
HR 0,77 (0,65 a 0,91)
Reducción al 50% del FG o insuf. renal
Insuf. renal o muerte
Principales resultados (IC95%) de los estudios en la fase postintervención.
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Resultados (7)
• Los puntos de corte para el análisis de subgrupos en relación con la proteinuria difirieron entre los estudios incluidos.
• Se llevaron a cabo 11 comparaciones en función de subgrupos de proteinuria, de las cuales 7 mostraron resultados positivos.
• En concreto, los pacientes con cifras objetivo de PA más bajas resultaron beneficiados en los subgrupos con proteinuria más elevada en los estudios MDRD y AASK.
• La media del número total de fármacos empleados por paciente fue entre 0,3 y 0,6 superior en los grupos con cifras objetivo de PA más bajas.
• Los efectos adversos fueron superiores en los grupos de intervención intensiva respecto a los de intervención estándar.
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Conclusiones
• Los autores concluyen que los resultados sobre los beneficios de la reducción hasta cifras más bajas de la PA en pacientes con ERC no son concluyentes.
• Es posible que sí que resulte positiva en pacientes con proteinuria, pero que es necesario llevar a cabo más estudios que lo prueben de forma fehaciente.
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Comentario (1)• Las guías de práctica clínica más prestigiosas
recomiendan que en los pacientes con ERC se intenten alcanzar cifras de PA más bajas que en el resto de la población.
• La cifra más utilizada es la de 130/80, pero algunas recomiendan cifras aún menores.
• Estas recomendaciones se basan en metaanálisis de los datos de estudios de intervención que no tenían como objetivo comparar diferentes objetivos de reducción de la PA, sino que únicamente encontraron una correlación entre las cifras inferiores de PA y una menor progresión de la enfermedad renal.
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Comentario (2)
• En este trabajo se revisan los resultados de los estudios diseñados específicamente con esta finalidad.
• A pesar de que no se dispone de un metaanálisis conjunto de los resultados de los mismos, en ninguno de ellos se encontró ninguna relación estadísticamente significativa entre plantearse un objetivo inferior de cifras de PA y una menor incidencia de enfermedades cardiovasculares ni de progresión de la enfermedad renal.
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Comentario (3)
• Únicamente en uno de ellos se apreció una reducción de la incidencia de insuficiencia renal en los pacientes asignados al grupo de intervención intensiva una vez había finalizado la intervención y en la fase de seguimiento posterior, que presentaba una menor fortaleza metodológica.
• También se encontró una relación entre la intervención intensiva y una mejor evolución en los pacientes con proteinuria, pero se trata de un análisis secundario de los datos que sería necesario confirmar con estudios específicamente diseñados con este fin.