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HEMATURIA

Dr. Andrés Valdivieso D.

Departamento de Nefrología PUC

2008.

¿Hematuria o Uretrorragia?

• Uretrorragia: pérdida

de sangre por la

uretra, independiente

de la micción

• Trauma pelviano

• Ruptura de uretra

• Puede cursar con

anuria

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Hematuria

• Eliminación de una cantidad anormal

de eritrocitos en la orina

• Macroscópica

• Microscópica

Hematuria

• Eritrocitos en orina en cantidad > a lo normal Bastan 1.5 ml de sangre para teñir 1 lt la orina

• Pigmentos

Hemoglobinuria, mioglobinuria

• “Orinas de colores diversos” - Otros pigmentos Beterraga

Coluria

Porfiria

Rifampicina, sulfas, cloroquina, fenolftaleína

Vitamina B12, fenilazodiaminopiridina

ITU a pseudomona

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H. Macroscópica - Adultos

• Sintomática -Cólico renal : litiasis, coágulo, detritus

-Síntomas de ITU Alta / Baja - TBC - Cistitis hemorr

-Contexto de Glomerulopatía o Nefritis Intersticial

-Dolor lumbar: hidronefrosis, nefropatía Ig A,

infarto renal, disección aórtica, necrosis tumoral,

ruptura de quistes (RPQ).

• Asintomática ! ¡Descartar neoplasia!

Hipernefroma, neo urotelio, cáncer de vejiga, HNP

TBC, hidronefrosis, litiasis coraliforme, anticoagulantes

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Hematuria Macroscópica-Prueba de Tres Vasos-

• Inicio de micción ! Uretra (ant > post) Estenosis uretral, uretritis

Estenosis del meato uretral

• Total ! Vejiga, ureter, riñón Diversas patologías

• Fin micción ! Cuello vesic, uretra post,trigono

Cistitis, Uretritis posterior, tumor cuello vesical

Hematuria - Urolitiasis

USA: 10-15% lo tendrá en su vida

Medio Oriente: 20-25% de poblac /año

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Hematuria – Carcinoma Cél Renales

• 40-60 años de edad

Hematuria - Carcinoma de Vejiga

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Carcinoma de Vejiga

• Factores de Riesgo• Fumar

• Exposición a anilaminas

(pinturas, fundición de metales,

imprenta antigua)

• Hombres 65-70 años

• Raza caucásica

• Hematuria, disuria, urgencia

• 80% se detecta en

mucosa/submucosa

Próstata

• Hiperplasia prostática

benigna

• Nódulo prostático

comprime uretra

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Hematuria - Tuberculosis

• Pielograf. ascendente

• Irregularidad y

destrucción parcial de

papilas derechas

• Irregularidad ureteral

• Reactivación de siembra

• Se abre a vía urinaria

bajando hasta genitales

Hematuria –Tuberculosis Renal

Exudativa, caseosa, cavitaria

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Hematuria - TBC

• Pielografía retrógrada

• Hematuria inexplicada

• Disuria y poliaquiuria

rebeldes

• Piuria aséptica

• UpH ácido ….!

• ITU recurrente

• Urocultivo

habitual negativo

Hematuria – Infarto Renal

• Dolor lumbar súbito

• Hematuria micro o

macro

• Alza LDH plasmática

• ACFA, ATEscl, EBSA

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Thomas Addis (1881-1949)

• Recuento eritrocitario

normal en la orina

• H: 38.000/hra

M: 29.00 /hra

• GR “glomerulares”:

8000 /ml.

Hematuria Microscópica

• Definición: Dos o más GR por campo microscópico• Tira reactiva: Detecta 10 GR/ml ~ 3-5 GR/campo

Positivo en hemoglobinuria/mioglobinuria

Requiere la confirmación microscópica

Puede negativizarlo exceso de vitamina C

• Prevalencia: 0.18 % – 16.1 % Variable por:

Edad, sexo de población estudiada

¿Sólo “dipstick” o también estudio microscópico?

N° exámenes practicados por paciente

Puede ser transitoria: ejercicio, act.sexual, traumas.

Obvio: descartar la contaminación menstrual

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Microhematuria y Ejercicio

• 48 sujetos (H 47 / M1)• Edad: 8-45 años• Carrera: 9-14 km• Muestras 2° chorro pre

inmediatamente post-ej• Alt mínimas en 6

muestras pre-ejercicio• 44/48 " GR post-ej• Todos GR dismórficos• 18 tb Uprot post-carrera• (BMJ. 1982. 285:1455)

Microscopio de Contraste de Fase

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Microhematuria: Detección.

• Muestra de orina fresca (60’)• Centrifugar 10 ml x 10’ a 1500 rpm• Eliminar 9.5 ml; resuspender 0.5 ml• Dismorfismo: mirar 100 GR aumento x 400 – MCFase

• Dismorfismo: Tinsión de Wright: (Azul metileno policromo + eosina + metanol)

Extender el pellet en portaobjeto Secar al aire Teñir con Wright (2 min) Lavar con agua (2 min) Secar al aire

Hematíes Urinarios Normales

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Microhematuria: Clasificación Dismorfismo

Inic:Birch D, Fairley K

.Lancet 1979.ii:845

Microhematuria: Clasificación(Tomita M. Clin.Nephrol. 1992. 37:84)

H.Glomerul:si criterio corte es 1%

de G1_S:89% Esp:95%

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Isomorfia vs Dismorfia

MONODIVERTICULARES

ACANTOCITOSISOMORFIA

FIGURA 3

:

Isomórfic vs Acantocitos Monodiverticulares

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Acantocito(Microscopía Electrónica Barrido)

Acantocitos mono y poli –diverticulares

Criterio Dx: > 4%

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Diagrama de los acantocitosúltima versión ( Dinda 1997 ).

Microhematuria dismórfica post Bx(KI. 1989. 36:1045)

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H. Microscópica - Adultos

• Glomerular sin proteinuria• 157 H -Bx renal; otros estudios negativos.Se la encontró

en un 16%

• Glomerulopatía Ig A !! – Luego Membrana basal delgada

• No Glomerular - Vía Alta: Litiasis - Neoplasias, RPQ, Riñones en

esponja - Infarto renal – Hipercalciuria – Necrosis papila

- Vía Baja: HNP – Ca próstata – etc

- En general: neoplasias urológicas: 5% Varía con edad

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• Estudio de la Hematuria

Estudio Hematuria

• Anamnesis• Edad, sexo, hx familiar. ¿macroscópica? Color ¿Coágulos?

• ¿Inicio o fin de micción? ¿Hx de sordera?

• ¿Dolor lumbar o suprapúbico? Síntomas urinarios bajos

• Uso de drogas, colorantes. Exceso anticoagulantes -Tabaquismo

• Hx de TBC Hx de litiasis o arenilla Expulsión urinaria de tejido

• Artralgias, rash, lesión piel, equimosis, odinofagia, desg hemoptoico

• Examen Físico• Fiebre, HTA, insuficiencia cardíaca, edema, arritmias, púrpura,

masas abdominales, examen rectal y/o ginecológico; condilomas,

carúnculo uretral, etc.

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Evaluación Microhematuria

• Examen de Orina Completo

• Si es pertinente ! Urocultivo

• Creatinina sérica (ojalá x 2)

• Cuociente Proteinuria/Creatininuria

Proteinuria orina 24 hrs Si Uprot/Ucr > a 0.30 o Prot 24 h > 300 mg !

Origen probable microhematuria: Parénquima renal

H 18 años, “resfrío”, artralgias, lesión piel, hematuriaDx: Vasculitis Schönlein-Henoch (IgA)

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Ejercicio - Hematuria

• Hombre de 26 años.

• Hematuria macroscópica y dolor lumbar

bilateral 24 hrs post odinofagia febril.

• Examen Físico. PA 145/95 mmHg. FC 90x’.

• Leve edema de extremidades inferiores.

• P.creat: 1.80 mg/dl

• Orina. pH 6.0 d 1012 Sangre (++)

Ceton (-) Uprot /Ucr = 1.82

Leucocit: (++)

HHHeeemmmaaatttíííeeesss

dddiiisssmmmóóórrrfffiiicccooosss

CCCiiillliiinnndddrrrooo

hhhiiiaaallliiinnnooo

LLLeeeuuucccoooccciiitttooosss

Ejercicio-Hematuria

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Ejercicio Hematuria:NEFROPATÍA POR IgA

Evaluación Hematuria

• Sedimento Urinario• Si Uprot (-) y f(renal) nl: ¿Bx?: Probabl no; sólo observar.• 75 pac: Bx: 36% MBD, 23% IgA (Clin Neph. 1998.49:345)

• Imágenes Vía Urinaria Superior

• Ecografía (Masas 2- 3 cm: S 82% Esp 91%)• (Radiology. 1996. 198: 785)

• Pielo TAC: ¡Litiasis! Sens: 100% vs 67% UIV

• (AmJ Roent. 1999.172:1491)

• TAC sin/con m.contraste o Urografía ev

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Membrana Basal Delgada

Evaluación Hematuria

• Post Ex Orina + Vía Urinaria Sup ! Hasta 70%casos puede quedar sin dx

• Imágenes Vía Urinaria Inferior

Cistoscopía : H > 50 a – Tabaco. Menor rendim en M

Más recomendable: H/M > 50 años con Hemat Macroscópica Estudio:Tira react aplicada x 10 sem. en 3152 H > 60 años

20% hematuria al menos x1 Valor PP = 5.3 %

Evaluó completo a 319 ! 22 cánceres (17 vejiga/ 5 próstata)

(J.Urol. 1992. 148: 788)

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Evaluación Hematuria

• Vía Urinaria Inferior – Busco Ca Vejiga

• Citología Urinaria vs Cistoscopia• Menor sensibilidad que cistoscopía (66% vs 79%)

• Pero alta especificidad (95-100%)

• (Urol. Clin NA. 1979. 6: 599)

Hematuria No Dx - Seguimiento

• Puede no encontrarse causa:19% o más!

• Seguimiento (sin grupo control)• 191 pt hematu asintomática: orina, UIV, citol urin, cistoscopia

• Se repitió cistoscopía + UIV ! No se encontró neoplasia

(J Urol. 1991. 145: 335-336)

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¡Muchas Gracias…!