OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO

RI ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

HEMORRAGIA Y GESTACION:INTERVENCION DESDE LA

ANESTESIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Mortalidad materna: 10 a 2000 por 100.000 nacidos vivos.

Hemorragias con repercusión hemodinámica: 5 al 8% de las gestaciones.

Principal causa de morbilidad y mortalidad materna en el mundo.

Tercera causa de mortalidad en Colombia.

HEMORRAGIA Y GESTACION

Hemorragia durante gestación

Hemorragia periparto

Hemorragia posparto

Temprana: 24 horas

Tardía: mayor 24 horas.

HEMORRAGIA DURANTE EMBARAZO TEMPRANO

Embarazo ectópico

Aborto

Enfermedades del trofoblasto

Lesiones cervicales y vaginales locales.

Cáncer

Trastornos de la coagulación

HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Placenta previa.

Anomalías de la implantación placentaria.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Ruptura uterina.

Trabajo de parto pretermino.

CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO

UTERINAS

Atonía uterina

Retención

placentaria

Ruptura uterina

Inversión uterina

NO UTERINAS

Laceraciones t.

Genital bajo.

Coagulopatía.

Hematoma

PLACENTA PREVIA

Definición:

Proceso caracterizado anatómicamente, por la inserción de la

placenta en el segmento uterino inferior, y clínicamente por

hemorragias de intensidad variable.

Primera causa de hemorragia del tercer trimestre

Mas del 90% de las placentas con inserción baja migran al

final de la gestación

PLACENTA PREVIA

CLASIFICACION

PLACENTA DE INSERCION BAJA.

PLACENTA PREVIA MARGINAL.

PLACENTA PREVIA PARCIAL

PLACENTA PREVIA CENTRAL TOTAL

FACTORES PREDISPONENTES

MULTIPARIDAD.

EDAD AVANZADA.

INFLAMACIONES DEL CUERPO Y SEGMENTO.

CICATRICES DEL SEGMENTO.

EMBARAZO GEMELAR.

ANTECEDENTE DE PLACENTA PREVIA.

DIAGNOSTICO

Hallazgos clínicos:

Sangrado genital indoloro. 90% casos.

Sangrado. sangre fresca rutilante.

Tono uterino normal.

Bienestar fetal.

MORTALIDAD EN PLACENTA PREVIA

1. Choque hipovolémico

2. CID ( coagulación intravascular diseminada )

TRASTORNOS DE LA PLACENTACION

Uno de cada 2000 partos

Factores de riesgo: Multiparidad, antecedente de

legrado o cicatriz uterina como en cesáreas, miomectomias.

ACRETISMO PLACENTARIO

La severidad depende del grado de penetración de las vellosidades coriónicas en la pared.

Accreta: se adhiere al miometrio

Increta: penetra el miometrio

Percreta: atraviesa el miometrio, se une a estructuras vecinas, vejiga, intestino

Es la indicación más frecuente de histerectomia periparto.

Complicaciones agregadas: CID, Sepsis

TRATAMIENTO ACRETISMO PLACENTARIO

Tratamiento conservador

Cirugía, histerectomía

Radiología intervencionista: Embolización.

ABRUPTIO DE PLACENTA

Definición:

Desprendimiento de la placenta normoinserta.

Incidencia del 0,6 al 1 %

Mortalidad perinatal : 50%

85% a 90% de los casos presentación leve.

En los casos severos: CID.

FACTORES DE RIESGO

1. Alteraciones vasculares de la placenta.

( Toxemia , nefropatia , diabetes)

2. Descompresion brusca del utero.

3. Cordon breve, feto masculino.

4. Traumatismos.

5. Tabaquismo, cocaina, alcoholismo.

6. Tecnicas invasivas.

7. Anticoagulantes , abuso de oxitocicos.

8. Edad mayor de 35 años

9. Multiparidad

FISIOPATOLOGIA

Formación de hematoma por lesión vascular que se explande y

diseca progresivamente la placenta. Se llegan a acumular

volumenes de 4 L.

Colapso de vasos venosos.

Hipoxia uterina secundaria

Consecuencias : sufrimientro fetal agudo.

Muerte fetal.

CLASIFICACIONGRADO 0: ASINTOMATICO, DX POST PARTO

SIN COMPROMISO FETAL.

GRADO 1: SANGRADO LEVE , DESPRENDIMIENTO <30%

HIPERTONIA UTERINA, SUFRIMIENTO FETAL.

GRADO 2: SANGRADO INTENSO, TETANIA UTERINA

MUERTE FETAL , DESPRENDIMIENTO 30- 50 %.

INESTABILIDAD HEMODINAMICA.

GRADO 3 : SHOCK MATERNO , COAGULOPATIA,

HIPERTONIA UTERINA, MUERTE FETAL

DESPRENDIMIENTO > 50 %.

DIAGNOSTICO

HALLAZGOS CLINICOS:

¤ Sangrado genital leve - intenso.

¤ Dolor agudo uterino .

¤ Hipertonía uterina.

¤ Shock hipovolémico.

¤ Sufrimiento fetal.

COMPLICACIONES AGREGADAS

MATERNAS:

1. ATONIA UTERINA POR UTERO COUVELAIRE.

2. FALLA RENAL AGUDA.

3. CID.

4. EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO.

5. SINDROME SHEEHAN.

FETALES:

1. SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL.

DX DIFERENCIAL CLINICO

ABRUPTIO PLACENTA

SANGRADO LEVE A SEV.

DOLOR.

HIPERTONIA UTERINA.

SUFRIMIENTO FETAL.

INESTABILIDAD

HEMODIM. MATERNA.

PLACENTA PREVIA

SANGRADO LEVE A SEV.

INDOLORO.

TONO NORMAL UTERINO.

MENOR COMPROMISO

FETAL.

INESTABILIDAD HEMOD.

MATERNA

HEMORRAGIA POSPARTO

RETENCION PLACENTARIA

No expulsión de la placenta dentro de los 30 min siguientes al nacimiento.

La cavidad uterina no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado continúa.

Incidencia uno de cada 300 partos.

ETIOLOGIA

Acretismo placentario

Cotiledones aberrantes

Maniobras durante el alumbramiento

Alumbramiento manual incompleto

.

ATONIA UTERINA

50 – 80% de las HPP

Definición:

Fracaso del útero

No respuesta endógena

ATONIA UTERINA

Factores Mecánicos Retención de

fragmentos placentarios

Retención de coágulos

Alumbramiento Dirigido

Dilatación Uterina Marcada

Gestación múltiple

Polihidramnios

Macrosómicos

ATONIA UTERINA

Vaciamiento Uterino Rápido

Parto Precipitado

Parto con fórceps

Factores metabólicos:

Hipoxia Uterina

Septicemia

Hipocalcemia

ATONIA UTERINA

Factores farmacológicos:

Inducción oxitocina

Sulfato de magnesio

B- adrenérgicos

Halotano

Bloqueadores de los canales de Ca++

Traumáticas

Macrosómico

Uso de fórceps

Rotación de Fórceps

Manipulación intrauterina

Parto vaginal posterior a parto por cesárea

TRATAMIENTO DE ATONIA UTERINA1. Revisión uterina manual

2. Masaje bimanual

3. Oxitocina 10 a 40 U disueltas en 1000cc de SSN o 10U

IM

4. 15 metilprostaglandina F2 0.25mg IM c/ 15min (3v)

5. Metilergonovina 0.2mg IM (contraindicada en trastornos

hipertensivos).

DROGA DOSIS EFECTOS ADVERSOS

CI

Oxitocina 10U IM

5 – 10U Bolo*

10-20U LEV

Contracciones dolorosas, náuseas, Vómito

Hipersensibilidad a la droga

Metilergonavina 0.2mg IM

Repetir 2 – 4h

Vasoespasmo Periférico, Hipertensión, Náuseas, Vómito

Hipertensión, Preeclampsia, Enf Vascular y cardiaca

Alfa PG F2 0.25mg IM

cada 15 – 90 min

Diarrea, Vómito, Fiebre

Asma, Enf cardiaca, renal, hepática

MANEJO QUIRURGICO

EMPAQUETAMIENTO UTERINO

LIGADURA DE LA ARTERIA

UTERINA

LIGADURA DE LA ARTERIA

HIPOGÁSTRICA

SUTURAS COMPRESIVAS

HISTERECTOMÍA

EMBOLIZACIÓN ARTERIAL

VASA PREVIA

INSERCION VELAMENTOSA DEL CORDON 1%

SANGRADO INDOLORO, MORTALIDAD FETAL 50%.

VASOS FUERA DE LA PLACENTA ,LOCALIZADOS EN LAS

MEMBRANAS. PUEDEN ESTAR POR DELANTE DE LA

PRESENTACION.

DX DETERMINACION DE HEMOGLOBINA FETAL EN EL

SANGRADO GENITAL. ANEMIA FETAL.

TTO CESAREA.

LESIONES DEL CANAL DEL PARTO

DESGARROS CERVIX

VAGINA

PERINE

HEMATOMAS VULVA

VAGINA

RETROPERITONEAL

NATURAL

DESGARROS,

IATROGENICO

EPISIOTOMIA

INVERSION UTERINA

Es la invaginación del útero sobre si mismo.

Fondo uterino se hernia a través del cérvix hacia la vagina.

Combinación de placenta anormalmente adherente y atonía uterina

INVERSION UTERINA

1 / 2.500 partos

Asociada a mala técnica de alumbramiento y placenta implantada en el fondo

Cordón fuerte + presión fúndica + útero relajado

Placenta adherente

Hemorragia inmediata potencialmente letal

GRADO I GRADO II GRADO III

Cuando el fondo

alcanza el cervix

Cuando el fondo

sobrepasa el

cervix

Cuando el fondo

alcanza y

sobrepasa

genitales externos

CLASIFICACIÓN

CLINICA: DIAGNOSTICO

Hemorragia (800 a 1800)

Dolor intenso

Cavidad abdominal vacía

TRATAMIENTO INVERSIÓN UTERINA

1. Restitución manual por vía vaginal asistida con

presión negativa suprapúbica.

2. Una vez restituido se debe mantener la mano en

cavidad uterina hasta restablecer tono

3. Si no es posible restituir inmediatamente se debe

utilizar tocolíticos como beta-miméticos, sulfato de

Mg. , Nitroglicerina o anestesia general.

TRATAMIENTO INVERSIÓN UTERINA

4. Posterior al uso de tocolíticos o anestésicos iniciarútero-tónicos (oxitocina y /o PG) para mejorar eltono uterino.

5. Si la placenta se encuentra adherida se deberevertir la inversión sin desprenderla.

6. Manejo Qx si persiste la hemorragia:

• Laparotomía

• Recolocación del fondo uterino

RUPTURA UTERINA

Complicación inesperada, potencialmentedevastadora. Emergencia obstétrica.

Alta morbilidad materna.

Alta mortalidad perinatal.

RUPTURA UTERINA

Causas: Lesión uterina previa

Cesárea o histerotomía Ruptura uterina previamente reparada Cicatriz de miomectomía Perforación por aborto instrumentado

Defectos uterinos Congénitos Adquiridos

Placenta percreta,increta Mola invasiva o coriocarcinoma Adenomiosis

RUPTURA UTERINA

Causas: Lesión uterina durante el embarazo actual:

Administración inadecuada de oxitocina o PG

Instilación intraamniótica de SSN

Traumas externos

Sobredistensión uterina• Polihidramnios

• Embarazos múltiples

• Macrosomía

Presión fúndica

Parto instrumentado (fórceps)

TRATAMIENTO DE RUPTURA UTERINA

1. Realizar laparotomía mediana.

2. Según el tamaño, compromiso del defecto y

paridad.

3. Realizar reparación primaria, o

4. Histerectomía abdominal total o subtotal

• No reparo seguro

• Paridad satisfecha + multipara + Ant. cesárea

Riesgo de recidiva del 10%

COAGULOPATÍAS

Generalmente conocidas previo al parto por lo tanto tienen manejo previo

Más comunes son:

CID

Enfermedad de Von Willebrand

Alt cuantitativas o funcionales de las plaquetas

COAGULOPATÍAS

CID

Eventos asociados:

Embarazos molares Embolia de líquido amniótico Muerte fetal intrauterina Abruptio placentae Preeclampsia/eclampsia.

DETECCION TEMPRANA DE RIESGO Y REANIMACION AGRESIVA

INTERVENCION POR ANESTESIOLOGIA

ESTRATEGIAS DE INTERVENCION

ABCD

Terapia con líquidos y terapia transfusional

Anestesia para cirugía de emergencia, oxitocicos, o relajantes de músculo liso y soporte vital avanzado.

VALORACION

Riesgo estimado de perdidas sanguíneas

Volemia actual

Estado fetal

Valoración con ginecobstetra

Reserva 2-4 U

Elección de técnica anestésica.

PREPARACION

Asegurar disponibilidad de sangre y derivados sanguíneos.

Dos accesos venosos de calibre adecuado ( 14, 16,18)

Monitorización: PANI, SpO2, EKG, Capnografía, Temperatura, FR.

Elección de técnica anestésica y medicamentos.

ANESTESIA

La anestesia peridural no modificó la cantidad de pérdidas sanguíneas comparada con anestesia general para cesárea- histerectomía electiva.

Control de hipotensión: Cristaloides, coloides, y efedrina ( segunda opción fenilefrina).

Elección de inductor: Tiopental 3 – 4 mg/kg

Ketamina 0,5 – 1 mg /kg

Consideraciones de la vía aérea.

TERAPIA TRANSFUSIONAL

Hemoglobina menor de 6 g/dl

Hb entre 6 y 10 g/dl : según estado hemodinámico.

Verificación de compatibilidad( pruebas cruzadas)

Reserva de GRE grupo O RH negativo.

Plaquetas: indicación con recuento menor de 50.000

Entre 50.000 – 100.000 : según riesgo de hemorragia, disfunción plaquetaria y hemorragia microvascular.

TERAPIA TRANSFUSIONAL

Plasma:

10 -15 cc /kg

TP y TPT mayor de 1,5 del control normal.

Corrección de déficit de factores de coagulación.

Crioprecipitados:

Deficiencias congénitas de fibrinógeno, y enfermedad de Von Willebrand

Hemorragia microvascular, fibrinógeno menor de 80 a 100 mg/dl.

TERAPIA TRANSFUSIONAL

Transfusión de sangre autóloga: Medida segura y eficaz. Disminución de riesgo de infección, hipersensibilidad e incompatibilidad.

Sistemas de recuperación de sangre “ cell saver”.

Riesgo de transfusión de líquido amniótico, infecciones, embolismo aéreo, CID.

FIN