HEPATITIS TÓXICA

Censi, Maria Paula (Caso clínico) Fruci, Luisina (Marco Teórico)

Servicio de Clinica Médica2016

CASO CLÍNICO

“Paciente de sexo femenino de 35 años de edad, cursando 22 semanas de embarazo es derivada desde maternidad a nuestra institución por insuficiencia hepática aguda. “

ANTECEDENTES PERSONALES• G1P0. Embarazo 22 semanas por ECO (FUM incierta). •Diabetes mellitus en tratamiento higiénico-dietético.•Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril, que fue reemplazada por alfa metil dopa durante el embarazo. •Colecistectomía (2000). •Ruptura de ligamentos cruzados y fractura de rodilla izquierda que intercurrió con múltiples infecciones posteriores (2014-2015).

DIA 0: Diarrea acuosa y dolor abdominal

difuso. Consulta a médico de

cabecera. Se constata alteración de transaminasas.

DIA 9: Favorable

evolución clínica con descenso de

valores de transaminasas en laboratorio

de control.

DIA 11: Comienza con mal

estado general, ictericia, hipertransaminasemia y

coagulopatía severa.

DIA 12: Presenta signos de

encefalopatía hepática. Se decide derivación a

nuestra institución, en tratamiento con Vitamina K, Alfa metil dopa 500 mg cada 6 hs y Nifedipina 20

mg/12 hs.

EXÁMEN FÍSICOHemodinámicamente compensada

Impresiona enferma. Somnolienta, desorientada en tiempo, espacio y persona. 13/15. Presenta flapping y rueda dentada.

Piel y escleras ictéricas. Resto del examen sin alteraciones.

Laboratorio de ingreso Hto: 49%, Hb: 16.2 g/dl, GB: 7500/mm3 (Ns 73%/Lin16%/Mo9%). Plaquetas: 209.000/mm3.

Glicemia: 256 mg/dl.

Uremia: 7 mg/dl. Cr: 0.3 mg/dl.

Na: 134 mEq/l. K: 3.4 mEq/l. GOT: 1670 UI/l. GPT: 1444 UI/l. GGT: 74 U/l. FAL: 176 U/l. BT: 22 mg/dl. BrD: 17 mg/dl. BrI: 5 mg/dl. Colinesterasa: 3072 U/l. TP: 38 seg. Tasa de actividad: 20%. KPTT: 50 seg.

Amonemia 140. Factor V29 Factor VII: 29%.

Exámenes complementarios

Serología HIV, CMV, VHA, VHCB, VHC, VHS, VEB, VHZ y sífilis: negativo.

Cultivo de sangre y orina: negativo.

Ecografía abdominal y obstétrica: Hígado de tamaño conservado. Bazo: Esplenomegalia. (DL: 12.2 cm.) y parénquima homogéneo. Vasos portales, venas hepáticas y via biliar de calibre normal. Vitalidad fetal (FC 147 lpm).

Ecografía obstétrica: Vitalidad fetal (FC 147 lpm). Peso 634 g. Liquido amniótico (normal cantidad) y placenta homogénea.

Radiografía de tórax: normal.

ECG y ECC : sin alteraciones.

Rx tórax

SE INSCRIBE EN LISTA DE

EMERGENCIA PARA TRASPLANTE

HEPÁTICO

Diagnóstico presuntivo

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA POR

HEPATOTOXICIDAD SECUNDARIO A

ALFA-METILDOPA

Evolución

A las 24 hs

• Confusión y exitabilidad. Oligoanuria. GCS 10/15.

A las 48 hs:

• Falla multiorgánica.

A las 72 hs:

•Fallece.

Biopsia post-mortem:

MARCO TEÓRICO

CONCEPTO

“Las sustancias capaces de dañar a los hepatocitos se denominan hepatotoxinas “.

Entre ellas se distinguen dos grupos:

Todos los individuos la pueden adquirir

• Dosis dependiente• Daño celular tipo

colestático o hepatocelular

• Predecible• Ej tetracloruro de

carbono

IDIOSINCRÁCICAS

• Solo en algunos individuos

• En algunas ocasiones dosis dependiente

• Dan reacción hipersensibilidad

• Es consecuencia de un metabolismo anormal del fármaco

• No predecible• Ej alfametildopa o

isoniazida

EPIDEMIOLOGIA•2-5% de la población•Predomina en pacientes de 3era edad y de

sexo femenino•En EEUU el paracetamol es el causal de

39 % de fallo hepático agudo desplazando a las hepatitis virales

•En Francia 13,9 cada 100.000 habitantes•En España 30% •En Argentina

EL TIPO DE LESION DEPENDE DE LA CELULA… • La lesión de los hepatocitos puede producir hepatitis aguda o

crónica, esteatosis, hepatitis colestásica, cirrosis, hepatitis granulomatosa o tumores.

• El daño de los colangiocitos desembocaría en la aparición de colangitis aguda o crónica, o más raramente colangitis esclerosante.

• La toxicidad sobre las células endoteliales podría ser causa de enfermedad venooclusiva hepática, peliosis hepática, síndrome de Budd-Chiari o incluso del desarrollo de un angiosarcoma.

• El ataque de las células estrelladas (células de Ito) puede causar fibrosis hepática.

PATOGENIA

MANIFESTACIONES CLINICAS

GOTGPTFALGGT

ASTENIAHIPOREXIAICTERICIA

DOLOR HIPOCONDRIO DER

EXANTEMAFIEBRE

• El panel de expertos del Grupo Internacional de Consenso definió el daño hepático como la elevación de la ALT o bilirrubina total al doble del límite superior a la normalidad, o la elevación combinada de AST, FA o bilirrubina total, siempre que una de ellas supere el doble del límite superior a la normalidad.

• Niveles 3 veces mayores al límite superior de la normalidad son considerados como una señal sensible, aunque poco específica, de daño hepático significativo dado que dicho grado de elevación sólo se da en un 0.2-1% de los controles sanos. En cambio, un aumento bioquímico menor de dichas enzimas acompañado de niveles normales de bilirrubina indica la presencia de una alteración de carácter leve.

ESCALA DE CIOMS1. Cronología

• Relación temporal desde la ingesta hasta la aparición del cuadro clínico +1 → +2• Desde la retirada del fármaco hasta la aparición +1 → 0• Curso de la reacción(normalización tras retirada) -2 → +3

2. Otros factores de riesgo

• Edad +1 → 0• Alcohol +1 → 0• Embarazo +1 → 0

3. Medicación concomitante -3 → 0

4. Otras causas no farmacológicas -3 → +2-otras patologías, hepatitis virales, autoinmunes, infecciones, enfermedades genéticas,insuficiencia, tumores, etc

5. Existencia de casos descritos en la bibliografía 0 → 2

6. Respuesta frente a una nueva exposición -2 → +3

Valoración: muy probable: > 8; probable: 6-8; posible: 3-5; improbable: 1-2; muy improbable: ≤ 0

Can. Fam. Physician. April 1981

• Epidemiological data and disease registries are lacking in LA. Hence, it is not surprising that for DILI, a rare condition, there was no specific registry. The first evaluation of the profile of DILI in LA comes from the analysis of case reports and series published between 1996 and 2012, describing a total of 176 cases (53 drugs) . Ninety percent of the cases came from Chile, Argentina, and Colombia, while Peru, Uruguay, Brazil, Mexico, Venezuela, and Cuba accounted for the remaining 10%.

• The most frequently reported pharmacological groups were non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) (32%), anti-infective agents (19%), and anti-androgens (16%).

Main therapeutic classes and individual agents with progression to ALF (acute liver failure) or OLT (orthotopic liver transplantation) published in Latin America (LA) during 1996–2012

• NSAIDs and anti-rheumatic drugs 62 (32%) 16 (26%) Nimesulide, Piroxicam, Diclofenac, Naproxen Anti-infectious 37 (19) 11 (30) Nitrofurantoin, Isoniazid, Trovofloxacin, Clarithromycin

• Genito-urinary system and sex hormones 34 (18%) 14 (22%) Progesterone, Cyproterone Acetate, Flutamide

• Antineoplastic and immunomodulators 10 (5%) 2 (3%) Imatinib, Tamoxifen

• Anticonvulsants 7 (4%) Valproic Acid, Phenytoin

• Cardiovascular system 6 (3%) Methyldopa

• Anti-virals 5 (3%) Nevirapine

• Anesthetics 5 (3%) Halothane

• Antithyroid 5 (3%) Propylthiouracil

• Other groups 20 (5%) Ketoconazole, Griseofulvin, Disulfiram, Mycophenolate

Fin.