PRESENTADO POR :DR. CARLOS CHICAS

(NEFRÓLOGO)

18 de Julio de 2015

HIPERTENSION ARTERIAL Y SU RELACION CON LAENFERMEDAD RENAL.

“EL RIÑON VILLANO Ó VICTIMA”

INTRODUCCIÓN La HTA resulta de interacciones complejas

entre factores genéticos y ambientales que derivan en la activación o supresión de algún sistema involucrado en la regulación de la presión arterial (PA).

lo que explica la gran variabilidad en las respuestas individuales a distintos antihipertensivos

INTRODUCCIÓN La medida de la presión arterial es la

exploración medica mas repetida.A pesar de su aparente sencillez, es una de las que se realiza de forma menos fiable.Por el escaso cumplimiento de las

recomendaciones.

Sociedad Europea de Hipertensión, 2005. (O´Brien)

HTA Y PROGRECION ERC

La Proteinuria Conexión entre la progresión del Daño Vascular y factor predictivo del deterioro de la Fx. Renal.

El Riñón advierte sobre el estado vascular y la Proteinuria es la Primera Señal de alarma.

El control de la TA tiene un efecto marcado en la reducción de la Proteinuria.

Modificado de K. Tuttle (J.L Górriz)

CONTRIBUCIÓN DE LA ALBUMINURIA A LA ECV TRAVÉS DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Y LA INFLAMACIÓN

SISTÉMICA

ONTARGET Practica Clinica 2008

HTA Y PROGRECION ERC Muchos datos confirman la importancia de

la HTA como factor de riesgo de ERC y Progresión de ER.

Durante los 16 años de seguimiento (Incluyeron a mas de 300 mil hombres de mediana edad) la segunda causa mas frecuente de ERT fue la nefroesclerosis hipertensiva.

Multiple Risk Factor Intervention Trial(MRFIT)

HTA Y PROGRECION ERC Normalmente la disminución del FG

relacionada con la edad comienza a los 45 años con 0.6 a 1.1ml/min al año.

Esta disminución relacionada con la edad es directamente proporcional al nivel de la Tensión Arterial.

Su velocidad de disminución del FG puede ser de 10ml/min/año si la TAS no esta en su objetivo.

(« Sarafidis, 2007»)

RIESGO RELATIVO DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL SEGÚN LA TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA Y LA

EXCRECIÓN URINARIA DE PROTEÍNAS

Progression of chronic Kidney disease:(Ann Intem Med. 2003)

RELACIÓN ENTRE EL CONTROL ALCANZADO DE LA PRESION ARTERIAL Y EL DETERIORO DE LA FG EN ESTUDIOS CLINICOS DE

NEFROPATIA DIABETICA Y NO DIABETICA

National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes. W. Group (Amm J KidneyDis. 2000b 36:646-661.

Presión Arterial Sistólica (mmHg)D

ism

inuc

ión

de la

FG

([m

l/min

]/año

)

EVENTOS CARDIOVASCULARES CADA 100 PERSONAS AÑO AL CABO DE 5 AÑOS, AJUSTADOS POR EDAD SEGÚN FILTRADO GLOMERULAR.

ONTARGET Practica Clínica 2008

COMPLICACIONES SEGÚN GFG

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y MARCADORES ASOCIADOS CON LA REDUCCIÓN DE LA TASA DE FILTRADO GLOMERULAR.

ONTARGET Practica Clínica 2008

EL PAPEL DEL RIÑON EN LA HTA

ES VICTIMA O VILLANO??

Cepa de rata hipertensa

Cepa de rata normotensa

x x

Experimento de trasplante renal cruzado“La Hipertensión Arterial Sigue al Riñón”

Se vuelvenormotensa

Se hace hipertensa

Grisk O, Kloting I, Exner J, Spiess S, Schmidt R, Junghans D, Lorenz G,Rettig R. J Hypertens. 2002;20:131–138.

PA Media: 30 días del trasplante de BB.1K en SHR

• SHR + Trasplantadas BB.1K • BB.IK Operación Simulada (P < 0.001 vs SHR).

SHRSHR + Trasplantadas con Riñón BB.IK BB.1K + Operación Simulada

SHRSHR + Trasplantadas con Riñón BB.IK BB.1K + Operación Simulada

Balance de Na Acumulado en SHR, Trasplantadas con BB.1K y Cirugía Simuladas,

Luego de Nefrectomía Bilateral

Tiempo luego de la Nefrectomía (días)

Ratas SHR y Normotensas (BB,1K), con Complejo Mayor de Histocompatibilidad (que no requieren inmunosupresión con el trasplante)

Pacientes con IRC TrasplantadosPrevio a establecimiento de pautas de selección de riñones injertados

Previo al trasplante renal Después del trasplante

Pacientes Normotensos Injertados con riñones de

donantes hipertensos (n = 5)Hipertensión

severa

Dr. Romero JC, (comunicación personal)Mayo Clinic, década del 70

* Mínimo de 4 drogas antihipertensivas# Sin tratamiento antihipertensivo

Presión Arterial Media en Pacientes con IRC Trasplantados

(n =6)

Previo al trasplante renal Después del trasplante renal(duración media 4,5 años)

168 9 mmHg * 92 19 mmHg #

Curtis et al, NEJM 1983

Enfermedades Monogénicas Humanas que Generan Hipertensión Arterial

Aldosteronismo Reversible por Glucocorticoide (GRA)

Sindrome por Exceso de Mineralocorticoide (AME)

Enfermedad de Liddle

Todos ellos tienen como eje fisiopatológico la Retención de Sodio

Sistemas de control a largo plazo de la Presión Arterial

Control Renal - Sistema líquidos corporales - SRAA

- Sistema neurovegetativoOtros - Sistema Kalicreína-Kinina - Sistema de Prostaglandinas

Existen una serie de mecanismos interrelacionados que involucran al riñón como principal regulador de estas variables hemodinámicas Alteraciones de la curva de natriuresis por presión Aumento de la reactividad vascular

Aumento de reactividad de fibra muscular lisa frente a estímulos vasoconstrictores, en parte debido al cambio de contenido de sodio y calcio de la pared vascular

Disbalance entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores

Cambios estructurales de la pared vascular

Bases Fisiopatológicas

Participación del daño crónico renal en la HTA

Pérdida de superficie filtrante “nefronas”, y aumento de la sensibilidad al Na+ y de la reactividad vascular

Perdida de la masa renal por ERC Aumento de la aferencia simpática hacia el

SNC Aumento de Aldosterona, ERO

Factores posiblemente Relacionados con la HTA en la ERC

Hipertensión Arterial PreexistenteExpansión de Volumen del Liquido ExtracelularEstimulación del SRAA.Aumento de la Actividad Simpática.Factores endógenos.Prostaglandina/Bradicinina.Alteraciones de los factores derivados del endotelio (O. Nítrico/Endotelina).Aumento del peso corporal.Administración de la Eritropoyetina.Secreción de la HPT (Aumento del Ca++ Intracelular).Calcificación del árbol arterial.Ciclosporina, Tacrolimus, y otros inmunodepresores, y Tx esteroides.Arteriopatia Renal.

Adaptado de Maillox LU. Haley Hypertension the ESRD patient pathophysiology.

BAJO PESO AL NACER

Reducción del área de filtración

Hipertensión glomerular sistémica

Esclerosis glomerular Adquirida

BRENNER Y CHERTON, 1994.

Disminución del Número de Nefronas

INCREMENTO DE LA SENSIBILIDAD AL SODIO CON LA EDAD.

Cam

bios

en

PA M

edia

(m

mH

g)

Weinberg M, et al Hyperten 1991, 18::67-71

Edad

NormotensosHipertensos

NÚMERO DE NEFRONAS EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ESENCIAL

Keller et al, NEJM 348(2):101-108, 2003

Los riñones están estratégicamente posicionados para ser tanto, participes centrales del origen, como el

blanco del aumento de la actividad SNS

Schlaich M P Hypertension 2011;57:683-685

RENALASADescripta en 2004 Producida principalmente por el riñónDinucleosido de Flavina y Adenina

(FAD)Con actividad de MAO Secretada a la circulaciónPresente en miocardio y músculoMetabolizar a las CatecolaminasEstá disminuida en la IRCSu disminución está asociada a HTA Daño en vasos, corazón

RENALASA

RENALASA

¿Como se Evalúa el Compromiso Renal en HTA? Electrocardiograma / Ecocardiograma Rx torax Hemograma Glucemia en ayunas Perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos y

HDL) Ácido Úrico en suero

Compromiso o Daño Renal• Función Renal: - Creatinina en suero

- IFG estimado por fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), Cockcroft-Gault, o

CKD-EPI• Lesión Renal: - Examen orina (proteínas, hematíes)

- Albuminuria. (Cociente albúmina/creatinina en muestra de orina

aislada) - Proteínas en orina de 24 horas.

ERC: Estadios + Riesgo de Progresión y de Complicaciones ¿Quiénes deben ser seguidos por los Nefrólogos?

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Chapter 2: Definition, identification, and prediction of CKD progression. Kidney Int Supplements 2013; 3: 63-72.

MANEJO DE LA HTA Y EVOLUCIÓN

La evolución en el manejo de la hipertensión arterial ha variado, desde la monoterapia con dosis altas de diuréticos, recomendada por (JNC) en 1977, hasta la terapia combinada a dosis bajas de medicamentos, aconsejada por el JNC VII.

Si!!!. Debemos individualizar el tratamiento de la hipertensión según características del paciente

HTA Y EVOLUCIÓN

QUE HERRAMIENTAS

TENEMOS ?:

Son Necesarias Múltiples Drogas antiHTA para Llegar a Objetivo de PA en ERC

Estudios (siglas en inglés)UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes StudyABCD – Appropriate Blood Pressure Control in DiabetesMDRD – Modification of Diet in Renal DiseaseHOT – Hypertension Optimal TreatmentAASK – African American Intervention Study of Kidney DiseaseIDNT – Irbesartan Diabetic Nephropathy TrialPAD = Presión arterial diastólica; PAM= Presión arterial media PAS = Presión arterial sistolica 1. Bakris GL et al. 2000

2. Lewis EJ et al. 2001

AASK1 PAM <92

Objetivo de PA (mmHg)

UKPDS1 PAD <85

ABCD1 PAD <75

MDRD1 PAM <92

HOT1 PAD <80

Estudio

Número promedio de agentes antihipertensivos usados para alcanzar el objetivo de PA

IDNT2 PAS/PAD 135/85

1 2 3 4

Combinaciones aceptables:

Betabloqueante-diurético Calcioantagonista (dihidropiridínico)-

betabloqueante Calcioantagonista-diurético Inhibidor de la renina-diurético Inhibidor de la renina-calcioantagonista Calcioantagonista (dihidropiridínico)-

calcioantagonista (no dihidropiridínico)

Combinaciones poco efectivas o INACEPTABLES:

IECA-ARA II Inhibidor de la renina-ARA II. Inhibidor de la renina-IECA Antialdosterónico-betabloqueante. Calcioantagonista (no dihidropiridínico)-

betabloqueante. Agente inhibidor central (ej. clonidina)-

betabloqueante.

Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012

Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012

Hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica: objetivos de tratamiento En pacientes con ERC, el objetivo del tratamiento antihipertensivo es

triple: reducción de la PA, reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares y enlentecimiento de la progresión de la ERC.

En pacientes con ERC y un CAC < 30 mg/g, se recomienda un objetivo de control de la PA ≤ 140/90 mmHg. Si el CAC ≥ 30 mg/g, se sugiere un objetivo más estricto, con PA ≤ 130/80 mmHg, tanto en pacientes con DM como sin DM.

Se aconsejan como fármacos de primera elección aquellos que bloqueen las acciones del sistema renina angiotensina, bien IECA o ARA.

Se recomienda la utilización de combinaciones de fármacos antihipertensivos para alcanzar los objetivos de control. Dicha combinación debe incluir un diurético, tiazídico o de asa según la severidad de la ERC.

KDIGO 2012

KDIGO 2012

KDIGO 2012

KDIGO 2012

KDIGO 2012

GRACIAS