Hipertensión Intraabdominal

IM: Luis Mogollón Atoche.

Definición de Consenso.

• Presión Intraabdominal: Presión estable dentro de la cavidad abdominal 5-7 mm Hg en pacientes críticos adultos.

PPA = PAM - PIA Obesos y embarazadas: 9-14 mm Hg

• Posición supina• Al final de la espiración• Sin contracciones musculares abdominales• CERO: Línea axilar media en la cresta ilíaca.

WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME. “INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION AND THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME: UPDATED CONSENSUS DEFINITIONS AND CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FROM THE WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME”. Intensive Care Med (2013) 39; 1190-1205. Doi: 10-1007/S00134-013-2905-z

Hipertensión Intraabdominal

HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL: Aumento patológico mantenido o repetido de la PIA >12 mm Hg.

PIA (mm Hg) Alteraciones FisiopatológicasGRADO I 12- 15 Períodos cortos de pH ácido en la

mucosa intestinal.

GRADO II 16-20 Aumento P. Inspiratoria MáximaGRADO III 21-25 Hipercapnia. Disminución de la

compliance pulmonar. Oliguria.

GRADO IV >25 Hipercapnia. Disminución de la compliance pulmonar. Oliguria.

Síndrome Compartimental Abdominal

• Síndrome Compartimental Abdominal: Aumento mantenido de la PIA>20 mm Hg (con o sin PPA <60 mm Hg) asociado con un nuevo fracaso/disfunción de un órgano.

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ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.

1. DISMINUCIÓN DE LA COMPLIANCE DE LA PARED ABDOMINAL.

• Insuficiencia respiratoria aguda, uso de PEEP.• Cirugía abdominal con cierre de pared primaria o a tensión.• Hematoma de pared abdominal.• Posición en prono y posición semi-incorporada (cabecera

>30 °C).• Traumatismo abdominal grave.• Quemaduras graves.• Obesidad (IMC >30).

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ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.

2. AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAABDOMINAL.• Dilatación del tracto gastrointestinal.• Masa intraabdominal o retroperitoneal.• Hemoperitoneo• Neumoperitoneo• Ascitis.

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ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.3. COMBINACIÓN DE FACTORES.• Sepsis grave y shock séptico.• Pancreatitis aguda grave.• Infección intraabdominal complicada.• Resucitación masiva con fluidos (> 5 litros/día).• Politransfusión (>10 Paquetes/24 horas).• Quemaduras extensas.• Politraumatismo grave.• Cirugía de control de daños.• Trasplante hepático.• Perforación uretral con fuga urinaria.• Acidosis (pH < 7,2) e hiperlactemia.• Hipotermia (T°<33°C).• Coagulopatía (plaquetas <55000; TP>15 seg ó <50%; TPTAx2 ó INR >1,5).

FISIOPATOLOGÍA1. HEMODINÁMICA.• Aumento de PVC y PCP, RVS.• Disminución del retorno venoso, gasto cardíaco.• Activación del SRAA.

2. RESPIRATORIO.• Aumento de presión en la vía aérea Aumento de presión

pleural Aumento del espacio muerto Shunt intratorácico y atelectasias.• Disminución de la capacidad residual funcional, compliance.• Se recomienda la corrección de la presión meseta según la PIA.• PEEP podría elevar la PIA.

FISIOPATOLOGÍA3. RENAL• Oliguria (signo más precoz).• Activación del SRAA Liberación de mediadores

proinflamatorios.

4. SNC.• Aumento de PIA Aumento de PIC con reducción del PPC.• IL-6, TNF-Alfa.

5. HEPÁTICO Y GASTROINTESTINAL.• Reducción flujo portal, A. hepática, tronco celíaco y A.

Mesentérica superior.• Disminución aclaramiento lactato.• Reducción flujo sanguíneo a mucosa intestinal Isquemia y

descenso pH mucoso.

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL.

• Medida directamente:• CATÉTER INTRAPERITONEAL CONECTADO A UN TRANSDUCTOR DE

PRESIÓN (DIRECTA).• MEDIDA TRANSVESICAL (PIA-TV) (INDIRECTA).• MEDIDA TRANSGÁSTRICA (INDIRECTA).

• El perímetro abdominal no puede ser usado como un método alternativo de PIA.• Estimación clínica de la PIA, colocando 1 ó 2 manos sobre el

abdomen está alejado de la realidad (S: 40%).

Intensive Care Med (2004) 30: 357-371.CASTELLANOS Gregorio; PIÑEROS Antonio; FERNÁNDEZ Juan. La Hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal: ¿Qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir. Esp. 2007; 81 (1): 4-11.

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL.

MEDICIÓN TRANSVESICAL.• Expresarse en mm Hg (1 mm Hg = 1,36 cm H2O y 1 cm H2O = 0,74

mm Hg).• Medirse al final de la espiración.• Medirse en decúbito supino.• Punto “Cero”: Línea axilar media en la cresta Ilíaca.• Instilarse un volumen no mayor de 25 ml SF (1ml/kg, niños <20 Kg).• Medirse 20-60 segundos después de la instilación para permitir la

relajación del músculo detrusor.• Medirse en ausencia de contracciones abdominales activas.

PIA >12mm Hg

Algoritmo terapéutico de HIA/SCA.

Observar y reevaluar si presenta deterioro clínico.

PIA < 12mm Hg

ALGORITMO DE MANEJO DE LA HIA

MEDIDAS TERAPÉUTICAS DEL HIA/SCAReducir el contenido intestinal

Evacuar lesiones ocupantes de espacio intraabdominal

Mejorar la compliance de la pared

Optimizar fluidoterapia

Optimizar perfusión tisular

PASO 1

SNG o Sonda rectal.Agentes procinéticos.

Ecografía abdominal

Sedación y analgesia.Retirar elementos compresivos

Evitar exceso de fluidos.Intentar BH negativo o neutro.

Resucitación con fluidos.Mantener la PPA >60 mm Hg

PASO 2

Minimizar la Nutrición enteralAdm. enemas.

TAC AbdominalDrenaje con catéter percutáneo.

Evitar decúbito prono y cabecera >20°.Trendelemburg invertido.

SS hipertónicos, diuréticos

Monitorización HD para guiar la resucitación.

PASO 3

Considerar colonoscopía descompresiva. Quitar nutrición enteral.

Evacuación Qx de lesiones.

Uso de relajantes musculares.

Hemodiálisis o ultrafiltración.

Fármacos vasoactivos para mantener PPA >60 mm Hg.

PASO 4

Si PIA >20 mmHg y Disfunción de nuevo órgano; HIA/SCA es refractaria al tratamiento médico: CONSIDERAR DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA.

Tratamiento Quirúrgico de HIA/SCA.

• La prevención e identificación precoz es la mejor forma de actuar ante un SCA.• Si el SCA ya está establecido, la descompresión

quirúrgica conservadora es la mejor opción.• Manejo consiste:• Descompresión y/o drenaje• Manejo de la pared abdominal, evitando tensión,

retracción, daño en piel, músculos y aponeurosis.• Impedir o tratar la infección y edema.

Métodos de contención temporal.• Cierre exclusivo de piel: Pacientes inestables,

reexploración en 24 horas.• Cobertura plástica: Tratamiento inicial temporal.• Cierre abdominal temporal tipo Wittmann Patch:

(Lámina adherente de material polimérico biocompatible).• Cierre con materiales protésicos.• Técnica “en sándwich”(malla de polipropileno,

apósitos en el sitio de la herida con interposición de tubos de succión).

Referencia Bibliográfica.

• WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME. “Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guideline from the world society of the abdominal compartment syndrome”. Intensive Care Med (2013) 39; 1190-1205. Doi: 10-1007/S00134-013-2905-z• CASTELLANOS Gregorio; PIÑEROS Antonio; FERNÁNDEZ Juan.

La Hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal: ¿Qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir. Esp. 2007; 81 (1): 4-11.• Intensive Care Med (2004) 30: 357-371.