HISTORIA CLÍNICA (ORIENTADA POR PROBLEMAS) Manejo del Registro Médico

Orientado por Problemas (MRMOP)

UIDE PEDIATRIA

M A Hinojosa Agosto 2013

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

FUNDAMENTOS:

• 1. Base de datos

• 2. Lista de problemas

• 3. Hipótesis

• 4. Planes

• 5. Evolución

• 6. Sustento científico

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

1. BASE DE DATOS

Historia Clínica: Recolección de los datos

• Anamnesis• Datos de filiación

• Motivo de consulta o ingreso

• Perfil del paciente (hábitos, factores epidemiológicos de riesgo, personalidad, situación sociofamiliar, etc.)

• Antecedentes familiares y personales relevantes

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

• 1. BASE DE DATOS

Historia Clínica: Recolección de los datos

• Anamnesis

• Historia del problema actual

• Anamnesis por aparatos o sistemas

• Datos complementarios disponibles

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

• 1. BASE DE DATOS

Historia Clínica: Recolección de los datos

• Examen físico• (Aplicación de la Semiotecnia general y

especial)

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• 2. LISTA DE PROBLEMAS

Análisis de los síntomas y signos:

• Elaboración de una lista de las probables estructuras o estadios de la función en la que se origina cada síntoma

• Análisis para seleccionar la estructura o el estadio de la función en la que se origina cada síntoma

• Análisis para establecer las razones por las cuales se presente este síntoma

NOTA: Los dos aspectos de análisis pueden tratarse simultáneamente

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

• 3. HIPÓTESIS

• Formación de los síndromes (Primer nivel de hipótesis diagnóstica)

• Elaboración de una lista de los exámenes complementarios necesarios para confirmar los síndromes, y análisis de dichos exámenes

• (Aplicación de la Anatomía Patológica, Fisiopatología y Semiología. Prerrequisito: Ciencias Básicas)

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• 3. HIPÓTESIS ………

• Diagnóstico diferencial por exclusión (Segundo nivel de hipótesis diagnóstica)

• Formulación de una lista de probables entidades nosológicas a las cuales pudieran pertenecer los síndromes

• Análisis de cada una de las entidades nosológicas propuestas

• Toma de decisión sobre la entidad nosológica más probable

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

• 3. HIPÓTESIS……..

• Diagnóstico diferencial por exclusión (Segundo nivel de hipótesis diagnóstica)

• Formulación de una lista de exámenes complementarios específicos para el caso, y análisis de los mismos

• Toma de decisión sobre el diagnóstico nosológico definitivo

• (Aplicación de la Semiología y la Nosología)

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• 4. PLANES

• Formulación de un esquema terapéutico:

• Elaboración de una lista de medidas generales y su justificación

• Elaboración de una lista de medicamentos a usarse y su justificación.

• Prescripciones generales

• Prescripciones de fármacos e insumos médicos

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• 4. PLANES

• Formulación de un esquema terapéutico:

• Recomendaciones para cada caso

• Establecimiento del criterio pronóstico utilizando códigos de alarma rojo, amarillo y verde

• (Aplicación de Farmacología/Buenas Prácticas de Prescripción)

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• 5. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS

• Criterios para el establecimiento del pronóstico y evolución

• Elaboración de una lista de criterios educativos, profilácticos y de otros órdenes, debidamente justificados por el análisis

• Aplicación de conceptos nutricionales, higiénicos, éticos y otros

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• 5. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS

• Aplicación del esquema SOAP para el registro ordenado y sistemático de la evolución del paciente hospitalizado

• Síntesis o desenlace

• Lista condensada de diagnósticos y manejo

• Informe médico final (Epicrisis)

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• 5. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS

• (S) SUBJETIVO: referido a los síntomas manifestados por el paciente durante su evaluación o la variabilidad de los mismos;

• (O) OBJETIVO: referido a los signos que se evidencia al examinar al paciente;

• (A) ANÁLISIS: referido al análisis lógico de la nueva información en el contexto de la previa, con una finalidad diagnóstica y pronostica; y,

• (P) PLANES: como corolario dinámico y lógico en las tres esferas previamente comentadas.

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

• 6. SUSTENTO CIENTÍFICO

• El proceso debe aplicar Medicina Basada en Evidencias

• Bibliografía• American Board of Internal Medicine. Clinical competence in Internal Medicine. Ann Intern Med 1979; 90: 402-11.

• Campbell EJ. El pensamiento diagnóstico. Lancet (Edición. esp.) 1987; 11: 132-4.

• Castillo C, Suárez JJ, Hidalgo R. Historia Clínica Orientada por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Cuadernos Académicos de la Facultad de Medicina. PUCE. Quito, 1999.

• Foz G, Prieto A, Fábrega S. Historia clínica y sistema de registro. En: Martín-Zurro A, Cano F, editores. Manual de atención primaria, 2a edición. Barcelona: Doyma, 1988.

• Griner PF, Mayewski RJ, Mushlin AI, Grunland P. Selection and interpretation of diagnostic tests and procedures. Ann Intern Med 1981; 94: 553-600.

• Guarderas C. Guía para el análisis y discusión de un caso clínico. En: Reforma de la Escuela de Medicina de la Universidad Central. Editorial Casa del Estudiante. Quito. 2003.

• Hurst JW, Walker H. The problem-oriented system. Baltimore: Williams Wilkins, 1972.

• Hurst JW, Walker HK, Hall WD. More reasons why Weed is right. N Engl J Med 1973; 288: 629-30.

• Hurst JW. El ejercicio de la medicina. En Hurst JW, ed. Medicina Interna. Tratado para la práctica médica. Madrid: Panamericana, 1984.

• Kassirer JP. Diagnostic reasoning. Ann Intern Med 1989; 110: 893-900.

• Lalama M, Terán R. Buenas prácticas de prescripción. Editorial Color Offsett. Quito. 2000.

• Pozo Rodríguez F. La eficacia de las pruebas diagnósticas (I y II). Med Clin (Barc) 1988; 90: 779-89 y 91: 177-83.

• Quill TE. Recognizing and adjusting to barriers in Doctor- Patient communication. Ann Intern Med 1989; 111: 51-7.

• Reiser SJ. The clinical record in medicine (part I). Learning from cases. Ann Intern Med 1991; 114: 902-7.

• Reiser SJ. The clinical record in medicine (part II). Reforming content and purpose. Ann Intern Med 1991; 114: 980-5.

• Suárez JJ. Registro Médico Orientado por Problemas. En Carrillo E. Problemas en Medicina Interna-SOAP. Abya-Yala. Quito. 2001.

• Suárez JJ, Hidalgo R. Registro Médico Orientado por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Libro Universitario Regional. Costa Rica. 2002.

• Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Clinical Methods: The history, physical, and laboratory examinations. 2d edición. Boston: Butterworths, 1980.

• Weed IL. Medical records, patient care, and medical education. Brish J M Sc 1964; 6: 271- 282.

• Weed IL. New approach to medical teaching. Resident Physician. Brish J M Sc 1967; 13: 77-93

• Weed IL. Patient record as extension of basic science training of physician. Syllabus, case presented at Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio, 1967.

• Weed IL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278: 593-600, 652- 657.

• Weed IL. Medical Records, Medical Education, and Patient Care: The problem-oriented record as basic tool. Cleveland. The Press of Case Western Reserve University, 1969.

• Weed IL. Medical records, medical education, and patient care. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1969.

HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE

SALUD: RN 1

HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE

SALUD: RN 2

HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: MENOR DE DOS

MESES 1

HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: MENOR DE DOS

MESES 2

HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: MENOR DE DOS

MESES 3

HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: MENOR DE DOS

MESES 4

HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: NIÑA/O DE DOS

MESES A 9 AÑOS 1

HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: NIÑA/O DE DOS

MESES A 9 AÑOS 2

HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: NIÑA/O DE DOS

MESES A 9 AÑOS 3

–GRACIAS POR ATENDER

La clase de anatomían Rembrandt. Rijks Museum Amsterdam

REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP).

ANÁLISIS CRÍTICO DEL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA:

CONCLUSIONES GENERALES:1.- El modelo actual de historia clínica amerita un análisis crítico y quizás un cambio2.- Si bien teóricamente existe un modelo único, su aplicación no es uniforme, aun dentro de una misma institución asistencial

ANÁLISIS CRÍTICO DEL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA:

OBSERVACIONES:1.- Se detectan cierta insuficiencia de datos o guías más precisas para la obtención de la información2.- Se cuestiona el ordenamiento de la información3.- Hace falta una hoja condensada y evolutiva de exámenes de laboratorio y procedimientos especiales4.- Se cuestiona la hoja de epicrisis

ANÁLISIS CRÍTICO DEL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA:

5.-Confusión de los momentos: obtención de la información con redacción6.-Acápites o compartimentos muy rígidos 7.-Mala interpretación de enfermedad actual 8.-Base de datos muy general no siempre de apli-cabilidad en toda práctica médica 9.-Información generalmente extensa, ampulosa, desordenada y muchas veces inservible

ANÁLISIS CRÍTICO DEL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA:

INTERROGANTES O SUGERENCIAS:1.-Conviene una hoja específica para evoluciones?2.- Conviene uniformizar la hoja de lista de problemas?3.- Conviene elaborar un informe médico final en lugar de la epicrisis?4.- Conviene bases de datos específicas y validadas para cada servicio?5.- Conviene cambiar de modelo de historia clínica, es factible y hay otros modelos disponibles?

O SERIA MEJOR UN SISTEMA DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE LA INFORMACION INDEPENDIENTE DEL MODELO DE HISTORIA CLINICA?

REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP) COMO INSTRUMENTO ASISTENCIAL, DOCENTE E INVESTIGATIVO.

“EN LO QUE RESPECTA A LA EXCELENCIA NO ES SUFICIENTE SABER, SINO QUE DEBEMOS TRATAR DE LOGRARLA Y EJERCERLA”

Aristóteles, Ética Nicomaquea, Libro I, Cap. 9

“EL SISTEMA O, COMO PREFIERO DENOMINARLO, LA VIRTUD DE UN MÉTODO, ES EL ARREO SIN EL CUAL ÚNICAMENTE CORREN LOS CORCELES DEL GENIO”

Sir. William Osler

“NO ES CORRECTO UN SISTEMA MEDIANTE EL CUAL UN MÉDICO PUEDE APRENDER DESARROLLANDO UNA ACTIVIDAD, PERO DEDICA LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO A OTRA. SERÍA MÁS SENSATO ELABORAR UN SISTEMA QUE VINCULE LO QUE SE HACE TODOS LOS DÍAS CON EL PROCESO DE APRENDIZAJE; UN SISTEMA QUE INTEGRE EL APRENDIZAJE CON LA PRÁCTICA; UN SISTEMA QUE PERFECCIONE LA COMUNICACIÓN ENTRE MÉDICOS, ENFERMERAS, OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD Y EL PACIENTE.”

J. W. Hurst, El ejercicio de la Medicina, Medicina Interna de Hurst

REGISTRO MEDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP) L. Weed

RMOP CLASICO: 1. Base

de datos 2. Lista de problemas

3. Planes 4. Notas de progreso

REGISTRO MEDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP)

RMOP :

1. Base de datos2. Lista de problemas

3. Explicación de los problemas 4. Hipótesis 5. Planes

6. Notas de progreso

EJEMPLO CON CASO CLINICO: BASE DE DATOS

Z.P. de 13 años, residente en Huaquillas, consulta por diarrea desde hace 3 días, con dolor abdominal, náusea y vómito. Al examen físico: Tº 37°C bucal, mucosas húmedas, dolor abdominal leve y generalizado, con RHA aumentados.

¿QUE ES UN PROBLEMA MEDICO?

“UN PROBLEMA MEDICO ES UN ANTECE-DENTE O DIAGNOSTICO MEDICO, UN FAC-TOR DE RIESGO, UN HABITO PERNICIOSO, UN SINTOMA, SIGNO, ALTERACION ANA-LITICA O DE IMAGEN, QUE AMERITA EX-PLICACION Y DE SER POSIBLE SOLUCION”

EJEMPLO CON CASO CLINICO: LISTA PRELIMINAR DE PROBLEMAS

Z.P Niña 13 años

FECHA # LISTA DE PROBLEMAS

19-06-13 1 Diarrea aguda (A) I

19-06-13 2. Dolor abdominal (A) II

19-06-13 3. Náusea-vómito (A) III

22-06-13 4. RHA aumentados (A) IV

EJEMPLO CON CASO CLINICO: LLUVIA DE IDEAS

IDEAS PRIMARIAS BASADAS EN:- SENTIDO COMUN + PREREQUISITOS

HIPOTESIS MUY EMPIRICAS:

Diarrea aguda o

Enfermedad diarreíca aguda o

Diarrea aguda infecciosa

EXPLICACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

DEFINICIÓN: Qué es ?

CLASIFICACIÓN: Cómo se clasifica ?

FISIOPATOLOGÍA: Por qué se produce ?

O MECANISMO

CAUSALIDAD: Cuáles son las causas ? O ETIOLOGÍA

SEMIOLOGÍA: De qué modo se presenta ?

QUÉ PREGUNTAR ? Anamnesis dirigida

QUÉ EXAMINAR ? Examen físico pertinente

EJEMPLO CON CASO CLINICO:EXPLICACION DEL PROBLEMA: diarrea

DEFINICIÓN: Qué es diarrea y diarrea aguda?

CLASIFICACIÓN: Cómo se clasifica a la diarrea?

FISIOPATOLOGÍA: Por qué mecanismos se MECANISMO produce la diarrea?

CAUSALIDAD: Cuáles son las causas de la O ETIOLOGÍA diarrea aguda?

SEMIOLOGÍA: De qué modo se presenta la diarrea aguda?

QUÉ PREGUNTAR ? (pujo,tenesmo,moco,sangre,etc)

QUÉ EXAMINAR ? (fiebre,hidratación,etc)

EN IGUAL FORMA DEBERAN EXPLICARSE LOS PROBLEMAS: dolor abdominal, náusea-vómito y RHA.

EJEMPLO CON CASO CLINICO: INFORMACION CLINICA COMPLEMENTARIA

No tiene agua potable ni eliminación de excretas.. Diarrea a las 6 horas de ingerir ceviche de concha y pasta con crema. Padre con cuadro similar, más leve, con la misma ingesta. La diarrea es amarillo verdosa, abundante, muy líquida y numerosa (8/24h). El dolor abdominal es intenso,tipo retortijón, difuso y alivia al defecar. El vómito en número de 4.

EJEMPLO CON CASO CLINICO: LISTA DE PROBLEMAS

FECHA # LISTA DE PROBLEMAS

_________ 1. Carencia de Agua potable y

excretas

19-06-13 2. Diarrea aguda (A)

19-06-13 3. Dolor abdominal (A)

19-06-13 4. Náusea-vómito (A)

22-06-13 5. RHA aumentados (A)

Z.P Niña 13 años

HIPÓTESIS:

COMPLEJIDAD CRECIENTE:

- de la más general a la más específica.

COMPLETAS:

- el mayor número lógico posible.

JERARQUIZADAS:

- ordenadas, de la más a la menos probable.

JUSTIFICADAS:

- agrupar la sucesión y suma de problemas: antecedentes, síntomas y signos, que son compatibles con cada una de las hipótesis planteadas.

EJEMPLO CON CASO CLINICO:HIPOTESIS

1. Diarrea aguda infecciosa: (más frecuente + cuadro clínico)

1a. no exudativa: toxigénica, viral, parasitaria, hongos (antecedente alimentario,tiempo de latencia corto,familiar igual+ cuadro clínico)

1b. exudativa: bacilar, parasitaria

(menos probable: ausencia de criterios de invasividad)

2. Diarrea aguda no infecciosa: -medicamentosa -intoxicación por metales pesados -miceláneas

(menos frecuente y no hay antecedentes)

PLANES: jerarquizados - justificados coste - riesgo - beneficiosensibilidad - especificidad - valor predictivo

DIAGNOSTICOS: -exámenes a solicitarse para confirmar o excluir

las hipótesis planteadas.

TERAPEUTICOS PROVISIONALES:- si el caso lo amerita (ej: analgésicos para el dolor, antitérmicos para la fiebre, etc).

EDUCACIONALES:

- si el caso lo amerita

EJEMPLO CON CASO CLINICO:PLANES: diagnósticos

1a. Diarrea aguda infecciosa no exudativa toxigénica: - Toxina estafilocócica: toxina en alimento - Vibrio

cólera: microscopía en contraste de fases y coprocultivo - ECET: coprocultivo (no justificado) Diarrea aguda infecciosa parasitaria: - Giardia

lamblia : coproparasitario seriado por concentración - otros parásitos: corproparasitario seriado por concentración Diarrea aguda infecciosa viral: - Norwalk: serología viral (no se justifica) - Calicivirus, adenovirus, otros: idem Diarrea aguda infecciosa por hongos:

- Cándida A., Histoplasma: coprológico + cultivo

EJEMPLO CON CASO CLINICO: INFORMACION CLINICA EVOLUTIVA YRESULTADOS DE EXAMENES SOLICITADOS

Ha disminuido la diarrea en frecuencia y cantidad. No refiere al momento dolor abdominal. Ha cedido la náusea y el vómito.Al examen físico: normal.COPROLOGICO: no hematíes, piocitos, sangre ni PMN COPROPARASITARIO: quistes de Ameba coli, Endolimax

nana y Ameba histolítica MICROSCOPIA EN CONTRASTE DE FASES: negativo COPROCULTIVO: negativo

EJEMPLO CON CASO CLINICO: COMPLEMENTACION DE LA LISTA DE

PROBLEMAS

FECHA # LISTA DE PROBLEMAS

_________ 1. Carencia de Agua potable y

excretas

19-06-13 2. Diarrea aguda (A)

19-06-13 3. Dolor abdominal (A)

19-06-13 4. Náusea-vómito (A)

22-06-13 5. RHA aumentados (A)

24-06-13 6. Quistes de ameba h.

NOTAS DE PROGRESO:( SOAP )

SUBJETIVO (S): - los nuevos síntomas o la variación de los mismos (asistencial). La informa-ción complementaria referente a síntomas.

OBJETIVO (O): - los nuevos signos o cambios en los mismos más los datos de exámenes (asistencial). La información complementaria referente a signos y exámenes complementarios del plan diagnóstico (ABP).

APRECIACION - ANALISIS (A): - la confirmación, exclusión o reformulación de las hipótesis en base a la anterior y nueva información, con la definición de un diagnóstico más avanzado o definitivo (asistencial y ABP).

PLANES (P):

- el planteamiento, si amerita, de planes diagnósticos complementarios, de planes terapeúticos provisionales o definitivos y de planes educacionales o

preventivos.

EJEMPLO CON CASO CLINICO:

NOTAS DE PROGRESO SUBJETIVO (S): - Ha disminuido

la diarrea en frecuencia y cantidad. No refiere al momento dolor abdominal. Ha cedido la náusea y el vómito.

OBJETIVO (O): - Al examen físico afebril.

- Quistes de Ameba histolítica en coproparasitario seriado. Coprológico e investigación de V. cólera negativos. Coprocultivo: negativo

APRECIACION - ANALISIS (A): - Diarrea aguda infecciosa secretora no enteroinvasiva autolimitada por intoxicación alimentaria (toxina estafilocóccica). Menos probable viral. Se descarta por hongos, ECET, V. cölera o enteroinvasiva. - Amebiasis

PLANES (P):

- Diagnósticos adicionales: no se justifican (cuadro autolimitado). -Terapeúticos: generalmente no se requiere (líquidos). METRONIDAZOL 30mg/kg TID/7d.

- Educativos - preventivos: normas de higiene, agua clorada o hervida, cubrir alimentos,

no automedicarse y menos antidiarreicos, letrina sanitaria, no comer alimentos en calle.

FECHA # LISTA DE PROBLEMAS RESUELTO A

_______

__

1. Carencia de Agua potable y

excretas

Pobreza y

subdesarrollo

19-06-13 2. Diarrea aguda (A) Intoxicación Alimentaria

19-06-13 3. Dolor abdominal (A) Intoxicación Alimentaria

19-06-13 4. Náusea-vómito (A) Intoxicación Alimentaria

22-06-13 5. RHA aumentados (A) Intoxicación Alimentaria

24-06-13 6. Quistes de ameba h. Amebiasis

26-06-13 7. Intoxicación Alimentaria

(toxina estafilocócica)

26-06-13 8. Amebiasis

RESOLUCION DE LA LISTA DE PROBLEMAS