HISTORIA CLINICAENFERMEDAD ACTUAL

• Filiación Completa: edad, sexo, estado civil, ocupación.

• Modo de inicio, duración, patrón de progresión de la sintomatología.

• Inicio: Insidioso (E. A.), Brusco (A. Séptica, Gota)

• Duración: Aguda (ataque de gota), Crónica (A. R-, O. A.)

• Patrón de Progresión: Intermitente: R. Palindrómico.

• Aditivo: progresivo, sumatorio. Migratorio: F. Reumática.

HISTORIA CLINICA• Dolor: Fecha y forma de inicio (brusco, progresivo) Duración (diaria, continua) Localización: simétrica, asimétrica Tipo: lancinante, punzante Intensidad: Leve, moderado, severo. • Número de artic.: Mono, oligo, poliarticular

• Tumefacción o hinchazón

• Rigidez Matutina: naturaleza y localización, tiempo y duración.

HISTORIA CLINICA• Fatigabilidad, debilidad, limitación para el movimiento. • Revisión del tratamiento médico recibido: nombres,

dosis, tiempo, efectos favorables, reacciones adversas y tolerancia del paciente.

• Investigar repercusión que ha producido la enfermedad en lo personal, familiar, económico, social, laboral

1. OTRA SINTOMATOLOGÍA:Piel, Sistema Nervioso, Respiratorio, Digestivo, Cardiovascular, Urogenital.

2. REVISIÓN DEL SISTEMA: averiguar otra patología que pudiera presentar el paciente para un mejor plan de tratamiento.

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: además medicaciones reumáticas tomadas, motivos de suspensión.

HISTORIA CLINICA

4. HISTORIA FAMILIAR: De carácter hereditario (Gota), De agregación familiar (EMTC, Seronegativas, OA).

5. HISTORIA SOCIAL: Relaciones con la familia, amigos, centro de trabajo. Patrones de dieta, sueño, diversiones culturales, forma como se presenta el estrés.

6. EXAMEN FÍSICO: Observación: actitud del paciente, estado de nutrición, facilidad para desvestirse, levantarse o sentarse. Examen parado, sentado, decúbito, se registrará ex. Art. Periférico, axial, muscular.

EXAMEN ARTICULAR

• DOLOR:

1. ausencia de dolor al movimiento

y/o palpación

2. El paciente se queja de dolor.

3. El paciente se queja de dolor y

muestra expresión de dolor.

4. Expresión de dolor y reacción de

defensa (retira la articulación afectada).

EXAMEN ARTICULAR

• TUMEFACCIÓN:1. Ausencia de tumefacción

2. Leve, aquella detectada solo por palpación.

3. Moderada, tumefacción visible, conservando los contornos normales de la articulación.

4. Severa, es cuando la tumefacción compromete más allá de la articulación.

EXAMEN ARTICULAR

• LIMITACIÓN:

0 Normal

1 Pérdida menor al 10%

2 Pérdida del 10 al 19 %

3 Pérdida del 20 al 49%

4 Pérdida del 50 al 99%

5 Pérdida al 100%

EXAMEN ARTICULAR

• DEFORMACIÓN:– Booutoniere o dedo en ojal– Cuello de cisne– Desv. Cubital MCF– Desv. Cubital muñecas– Xifoescoliosis– Genovaro– Genovalgo– Pie plano, pie prono– Hallus Valgus– Inestabilidad Articular

EXAMEN ARTICULAR• TIEMPO DE CAMINATA:

Tiempo para caminar 15 metros. Se considera como uno de los criterios de actividad de A. R.

• FUERZA DE PRESIÓN: Se mide con el mango del tensiómetro enrollado. Se hace 3 intentos y se promedia. Se considera como criterio de actividad A. R.

• MARCHA: Se observa como la realiza y si requiere de apoyo con bastón, muletas, andador, etc.

• EXAMEN MUSCULAR:

0 Ausencia de contracción

1 Indicio de contracción

2 Pobre movimiento con gravedad eliminada

3 Regular movimiento contra la gravedad

4 Buen movimiento contra resistencia

5 Normal

ARTICULACIONES: RANGOS DE MOVIMIENTOS

HOMBROExtensión 50º Flexión 180ºRotación Ext. 90º Rotación Int. 90ºAbducción 180º Aducción 50º

CODOExtensión 0º Flexión 160ºSupinación 90º Pronación 90º

MUÑECAExtensión 70º Flexión 90ºLateral Radial 20º Lat. Cubital 55º

MCFExtensión 30º Flexión 90º

IFPExtensión 0º Flexión 120º

IFDExtensión 0º Flexión 80º

ARTICULACIONES: RANGOS DE MOVIMIENTO

CADERA*Con rodilla extendida:Extensión 10º Flexión 90º

*Con rodilla flexionada:Extensión 0º Flexión 120ºAbducción 45º Aducción 30ºRotación Int. 40º Rotación Ext. 40º

RODILLAHiperextensión 15º Extensión 0ºFlexión 130º

TOBILLODorsiflexión 20º Extensión (flexoplantar) 45ºInversión 30º Eversión 20º(articulación subtalar. Talocalcánea)

Disminución del espacio articular

Osteofitos

Sindesmofitos

Subluxación atlanto-axial

ARTICULACIONES: RANGOS DE MOVIMIENTO

COLUMNA

Cervical 7 Dorsal 12

Lumbar 5 Sacrocoxis 9

CERVICAL

Extensión 55º Flexión 45º

Lateral 70º Rotación 70º

LUMBAR

Extensión 30º Flexión 75-90º

Inclin. Lateral 35º Rotación 30º

CRITERIOS DE ACTIVIDAD DE ARTRITIS REUMATOIDEA

INGRESO ALTANº HORAS RIGIDEZ MATUTINA

Nº ARTICULACIONES DOLOROSAS

Nº ARTICULACIONES HINCHADAS

FUERZA DE PRENSIÓN (mn llg) D I

TIEMPO CAMINATA 15 M. (segundos)

VELOCIDAD SEDMINENTACIÓN GLOB.

CRITERIOS DE ACTIVIDAD DE ARTRITIS REUMATOIDEA

LEVE MODERADA SEVERA

Nº HORAS RIGIDEZ MATUTINA 0 1.5 >5

Nº ARTICULACIONES DOLOROSAS <2 12 >34

Nº ARTICULACIONES HINCHADAS 0 7 >23

FUERZA DE PRENSIÓN hombres >250 140 <55 mujeres >180 100 <45

TIEMPO CAMINATA 15 M. (segundos) <9 13 >27

VELOCIDAD SEDMINENTACIÓN GLOB. <11 41 >92

SIGNOS ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ARTRITIS

SIGNOS DEGENERATIVA INFLAMATORIA PSICÓGENASensibilidad usualmente presente casi siempre el mas todo sensibleLocalizada sensible índice de actitud de “No Sobre la articu inflamación me toque”tiendelación afect. a alejar/agarrar

mano examin.Hinchazón derrame común, poca derrame muy común ninguna

reacción sinovial a menundo prolifera ción sinov./engrosam.

Calor/eritema inusual pero puede más común ningunoocurrir

Crepitaciones gruesas a medianas medianas a finas no existe, salvo cuando hay

artrosisEspolones óseos comunes a veces, usual con no hay salvo

anteced. De artrosis cuando coexis te artrosis

DIFERENCIAS ENTRE ARTRITIS Y REUMATISMO EXTRARTICULAR

MANIFESTACIÓN ARTRITIS R. EXTRARTICULAR

Dolor A la mov. Activa y pasiva A la mov. Activa

Signos flogósicos común, distribuido en toda ocasional, la articulación distribuido solo en

estructura afectada

Derrame ArticularComún No

VSG Acelerada Normal

RX Normal o alterado N. o calcificaciones

partes blandas

SÍNDROMES ARTICULARES MAYORES

• Según el número de articulaciones afectadas:*Monoartritis*Oligoartritis*Poliartritis

• Según ubicación de la articulación:*Axial*Periférica: Simétrica y Asimétrica

• Según patrón de instalación:*Aditiva*Migratoria

ETAPAS PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS AFECCIONES REUMÁTICAS

ENFERMO CON DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO

La Artritis viene definida por dos de los siguiente signos:

• Dolor a la presión, sobre la propia articulación.

• Tumefacción.

• Disminución de la amplitud de movimientos.

CAUSAS HABITUALES DE MONOARTRITIS

• Traumatismos

• Infección: *Séptica

*Granulosa

• Microcristalina: *Gota

*Pseudogota

• Poliartritis (de comienzo monoarticular)

ETAPAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA MONOARTRITIS

1. Confirmar la presencia de Artritis.

2. Distinguir la monartritis de la poliartritis.

3. Análisis del líquido sinovial.

4. Reevaluación del caso si es preciso.

5. Biopsia sinovial, si es necesaria.

MONOARTRITIS

CAUSAS DE MONOARTRITIS CRÓNICA

1. Infecciones crónicas:*Artritis Tuberculosa*Artritis micótica

2. Artrosis3. Desorden articular interno4. Artritis inflamatoria no infecciosa5. Osteonecrosis6. Tumores

CAUSAS DE OLIGOARTRITIS

• Espondiloartropatías:E. Anquilosante, Reiter, A. Psoriática

• Enfermedades del Tejido Conectivo:ARJ., S. Sjogren, Vasculitis

• Miscelánea:Gota, F. Reumática, A. Séptica, Artritis asociada a leucemia o linfoma.

FASES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS POLIARTRITIS

FASE1

FASE3

FASE2

Paciente con proceso poliarticular*

Artritis Reumatismo no articular

Invest. Ulteriores pertinentes

Tumefacción blanda

(inflamatoria)

Tumefacción dura ósea

(degenerativa)

Tumefacción modular firme

Afectación simétrica de las pequeñas articulaciones

Afectación asimétrica de las pequeñas articulaciones, grandes articulaciones, vértebras

Enfermedad <2 meses Enfermedad >2 meses

DIAGNÓSTICOArtritis reumatoideLupus eritematoso sistémicoPoliomiositisEsclerosis sistémica progresiva

DIAGNÓSTICOVirus (p.e. hepatitis, rubéola)Sarcoidosis Enfermedad del suero.

DIAGNÓSTICOEspondilitis Síndrome de ReiterArtritis psoriásicaArtritis enteropática

DIAGNÓSTICOArtrosis PrimariaO secundaria

DIAGNÓSTICOGotaAmiloidosisHiperlipoproteinemia Tipo IIReticulohistiocitosis multicéntrica

*En ocasiones en los procesos que se presentan típicamente como monoartritis puede afectarse más de una articulación (p. e. artritis infecciosa, gota, pseudogota).

ETAPAS EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS MONOARTRITIS

ETAPA 1

ETAPA 2

ETAPA 3

ETAPA 4

ETAPA 5

Enfermo con síntomas monoarticulares

Artritis Heumatismo extraarticular Estudio ulterior

Monoartritis Poliartritis Estudio ulterior

Análisis del

líquido sinovial

DIAGNÓSTICO

GOTA-cristales de urato monosódico

PSEUDOGOTA-cristales de pirofosfato de calcio

ARTRITIS INFECCIOSA-tinción de las bacterias gram positivas

TRAUMATISMO-líquido hermático y antecedentes positivos

Hallazgos microscópicos

Ausencia de signos

Historia y exploración sugestivas de infección

Sin indicios de infección

Tratar el caso como 1 artritis infecciosa hasta conocer

resultado de cultivos

Reevaluación tras obtener resultado

de cultivos

Cultivo positivo

Cultivo negativo

Sin derrame articular subsgt.

Reacumulación del líquido

Sin diagn. Tras repetir etapas 2y3

Remisión espontánea

Diagnóstico: Artritis Infecciosa

Es necesario proseguir la inv.

Es necesario proseguir la

inv.Monoartritis persistente

Biopsia sinovial

Enviar al paciente a un reumatólogo

Hallazgos específicos

DIAGNÓSTICO:

Infección Granulomatosa (p. e. Tuberculosis)

Sinovitis Villonodular pigmentada

Neoplasia Sinovial

POLIARTRITIS

TIPO SIMÉTRICO

POLIARTRITISTIPO

ASIMÉTRICO

POLIARTRITIS AGUDA

• Artritis Virales:

Hepatitis B, Rubeola, Varicela.• Fiebre Reumática• Síndrome de Reiter• Enf. Del tejido Conectivo:

A. R. , A.RJ., Lupus.• Otros:

A. Séptica, Gota, Brucella.

POLIARTRITIS CRÓNICA• Enfermedades del tej. Conjuntivo:

A. Reumatoidea, Lupus, Dermatomiosistis, A. R. J., Esclerodermia, Vasculitis Sistémica.

• Espondiloartropatías:

E. Anquilosante, S. de Reiter, A. Psoriática.• Artritis por microcristales:

Gota, Pseudogota.• Otros:

Artrosis, Osteoartropatía hipertrófica pulmonar.

ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONECTIVO

A. Artritis ReumatoideB. Artritis Reumatoide Juvenil

1. Inicio Sistémico (enfermedad de Still)2. Inicio poliarticular3. Inicio oligoarticular

C. Lupus Eritematoso sistémicoD. Esclerosis SistémicaE. Polimiositis/Dermatomiositis

ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONECTIVO

F. Vasculitis Necrotizante y otras Vasculitis1. Grupo Poliarteritis Nodosa (incluye arteritis asociada a Virus B de la Hepatitis. Churg Strauss)2. Vasculitis por Hipersensibilidad (incluye Henoch Schönlein, Hipocomplementémica, otras)3. Granulomatosis de Wegener4. Arteritis d células gigantes:

a. Arteritis de la Temporalb. Arteritis de Takayasu

5. Enfermedad de Kawasaki6. Enfermedad de Behcet7. Crioglobulinemia8. Dermatomiositis juvenil

G. Síndrome de Sjögren

H. Síndromes de superposición (incluye no diferenciado y enfermedad mixta del tejido conectivo).

I. Otros (Polimialgia Reumática, Eritema Nodoso, Paniculitis, Policondritis Recidivante, Fasciitis Eosinofílica, Still del adulto).

ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONECTIVO

ARTRITIS ASOCIADAS CON ESPONDILITIS

A. Espondilitis Anquilosante

B. Síndrome de Reiter

C. Artritis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal

D. Artritis Psoriásica

ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA (OSTEOARTROSIS,

OSTEOARTRITIS)

A. Primaria (incluye osteoartrosis erosiva)

B. Secundaria

ARTRITIS, TENOSINOVITIS Y BURSITIS ASOCIADAS CONA GENTES

INFECCIOSOSA. DIRECTA

1. Bacterianaa. Cocos Gram + (Estafilococo y otros)b. Cocos Gram – (Gonococo y otros)c. Bacilos Gram –d. Mycobacteriae. Espiroquetas (incluye Enfermedad de Lyme).f. Otras, incluyen Lepra y micoplasma.

2. Virus, incluyen hepatitis.

ARTRITIS, TENOSINOVITIS Y BURSITIS ASOCIADAS CONA GENTES

INFECCIOSOS3. Micótica

4. Parasitaria

5. Desconocida, sospechada (Enf. De Whipple)

B. INDIRECTA (REACTIVA)

1. Bacteria (fiebre reumática, shigella post disentérica, yersinia y otras.)

2. Viral (Hepatitis B)

ENFERMEDADES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS CON PROCESOS REUMATOLÓGICOS

A. Asociada a microcristales

1. Monourato de sodio (Gota)

2. Pirofosfato de calcio (Pseudogota, Condrocalcinosis).

3. Hidroxiapatita y otros fosfatos básicos de calcio.

4. Oxalato

B. Anomalías Bioquímicas1. Amiloidosis2. Escorbuto3. Déficit enzimáticos específicos (Fabry, Faber, otros).4. Hipertipoproteinemias 8Tipos II, IIa, otros)5. Mucopolisacaridosis6. Hemoglobinopatías7. Enfermedades congénitas del tejido conectivo (Ehler Danlos, Marfan, Osteogénesis imperfecta, Pseudoxantoma Elástico).8. Hemocromatosis9. Enfermedad de Wilson10. Ocronosis11. Enfermedad de Gaucher

ENFERMEDADES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS CON PROCESOS REUMATOLÓGICOS

C. Endocrinas

1. Diabetes Mellitus

2. Acromegalia

3. Hiperparatiroidismo

4. Enfermedad tiroidea (Hipotiroidismo, Hipertiroidismo).

5. Otros.

ENFERMEDADES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS CON PROCESOS REUMATOLÓGICOS

D. Inmunodeficiencias primarias o adquiridas

E. Otras enfermedades hereditarias:

1. Síndrome de Hipermotilidad

2. Miositis osificante progresiva.

3. Artrogriposis múltiple congénita.

ENFERMEDADES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS CON PROCESOS REUMATOLÓGICOS

NEOPLASIAS

A. Primaria (sinovioma, sinoviosarcoma)

B. Metastásica

C. Mieloma Múltiple

D. Sinovitis villonodular

E. Leucemia, Linfoma

F. Osteocondromatosis

G. Otras

DESÓRDENES NEUROPÁTICOS

A. Artropatía de CharcotB. Neuropatía por compresión:

1. Neuropatías por atrapamiento (Túnel del Carpo, otros).2. Radiculopatías3. Estenosis espinal

C. Distrofia simpático reflejaD. Otros

ENFERMEDADES ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS ASOCIADAS CON MANIFESTACIONES ARTICULARES

A. Osteoporosis1. Generalizada2. Localizada (regional, transitoria)

B. OsteomalaciaC. Osteoartropatía HipertróficaD. Hiperostosis Esquelética Idiopática difusaE. Osteitis

1. Generalizada: Osteitis deformante. Enfermedad de Paget.2. Osteitiss localizada: Osteitis condensante del iliaco, osteitis del pubis.

F. Osteonecrosis

G. Osteocondritis (Osteocondritis disecante)

H. Displasias Óseas y Articulares

I. Costocondritis (incluye Síndrome Tietze)

J. Osteólisis y Condrólisis

K. Osteomielitis

ENFERMEDADES ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS ASOCIADAS CON MANIFESTACIONES ARTICULARES

REUMATISMO NO ARTICULAR

A. Síndromes Miofasciales1. Generalizado (Fibrosistis, fibromialgia)2. Regional

B. Dolor lumbar y trastornos de los discos intervertebrales

C. Tendinitis, Tenosinovitis o Bursitis: Subbacromial, bicipital, bursitis olecraneana, epicondilitis, tenosivitis de De Quervain, Capsulitis Adhesiva, Tenosinovitis Flexora, otras.

D. GangliónE. FascitisF. Laxitud muscular y ligamentaria crónicaG. Trastornos vasomotores

1. Eritromelalgia2. Enfermedad o fenómeno de Raynaud

H. Miscelánea (incluye sensibilidad al frío, Reumatismo psicógeno).

REUMATISMO NO ARTICULAR

MISCELÁNEA

A. Trastornos frecuentemente asociados con Artritis1. Post trauma2. Enfermedad pancreática3. Sarcoidosis4. Reumatismo palindrómico5. Hidrartrosis intermitente6. Eritema nodoso7. Hemofilia

B. Otras condiciones1. Paniculitis nodular2. Fiebre Familiar del Mediterráneo3. Síndrome de Goodpasture4. Hepatitis crónica activa5. Síndrome inducido por drogas6. Síndromes asociados a diálisis7. Sinovitis por cuerpo extraño8. Acné e hidraadenitis supurativa9. Pustulosis palmar y plantar10. Síndrome de Sweet11. Otras

MISCELÁNEA

EXÁMENES AUXILIARES MÁS COMUNES EN REUMATOLOGÍA

• Hemograma Hematocrito• VSG• Ácido úrico, sérico y urinario• Examen de orina• Test de Latex, Test de Waaler-Rose• Anticuerpos Antinucleares• Análisis de líquido sinovial• Radiografía de articulaciones afectadas

EXAMEN DE LÍQUIDO SINOVIALTIPO NORMAL I II III

Aspecto Transp.Incoloro Trans. Opaco Opaco amarillo Amarillo verdoso

Viscosidad Alta Alta Baja VariableLeucocitos/ 200 200 5000-75000 mayor de 5000Mm 3FMN 25% 25% 50% 75%Cultivo Neg. Neg. Neg. Fresco positivoGlucosa mg/ casi = a casi = a 15% + que 25% + bajo

quedL sangre sangre sangre sangreEnfermedades Artrosis AR ADTC: Infecciones

Traumatismo LES, AJ CristalesNeuropatía ESP, PM, DMS. Vellonodular E. SeronegativasLES EA, PsoriasisF. Reumática Reiter, Gota, SeudoEritema gota, F. ReumáticaNodoso