Solicitud y Autorización para copias de Historias Clínicas y/o Exámenes de Diagnósticos

SOL/001 (MAN/TEC/EXP)

Fecha ………………………………………………

Nombre del paciente ...………...................……………………………………………..………

Motivo por el que solicita ……………………………………..………….……………..……….

Firma y número de cédula del paciente .............….............……………………………......…

……………………………………………………………………………....………………...…….

En caso de ser menor de edad firma del padre o madre ...………….……………..........……

Persona que retira / relación con el paciente………………………………...……………...…

Observaciones………………………………………………………….……………………..…...

NOTA: No olvide adjuntar copia de la cédula del paciente y recuerde que la copia de la Historia Clínica será entregada en 48 horas después de haber realizado esta solicitud.

Departamento de Archivo