Tempesta Arrítmica: un escenari multidisciplinar

Ignasi AngueraUnitat d’Arrítmies

Hospital Universitari de Bellvitge

ACMiSCiB Barcelona, 5 març 2018

“URGÈNCIES CARDIOLÒGIQUES 2017: MÉS ENLLÀ DE LA SÍNDROME CORONÀRIA AGUDA”

Cas Clínic

Home de 71 anysHTA, DM tipus 2, claudicació intermitentIAM anterior 2000, malaltia 1 vas (stent)reIAM anterior 2002; IAM inferior 2010Disfunció ventricular severa FE 30%CF II-IIIImplant DAI monocameral 2011

Ingresa per múltiples xocs d’alta energia (11)

Tractament amb amiodarona evreprogramació del DAI

Múltiples recurrències; procainamida, sedació, esmolol, IT+VM

Fracàs del tractament mèdic: ABLACIO

Gran cicatriu densa septal y anteriorCicatriu heterogènia amplia ambpotencials tardans, fraccionatsIdentificació de possibles canals de conducció lenta, istmes protegits

ABLACIO de substracte extensaInducibilitat persistent de TV maltolerades (ràpidament sincopals)

ABLACIO 1

Recidiva de TV malgrat tractament antiarrítmic: reABLACIO amb suport hemodinàmic ECMO

Accés endocàrdic transeptal y retroaòrtic; accés epicàrdicAblació complerta endocàrdica i epicàrdicaAblació de substracte: Consolidació de lesions prèviesInducció de TV: mapeig d’activació, búsqueda de potencials

mesodiastòlics, encarrilamentExtensió de lesions fins a no inducibilitat de TV clínicani cap TV no clínica

ABLACIO 2

SeguimentNo sequel-les de ECMONo recurrències de TV en 2 anys

Definició

3 o més episodis d’AV sostinguda (TVMS,TVP/FV) en 24 h (ATP i/o xoc) separats >5 min

TV incessant >12 h

- Abordatge multidisciplinar - Hospitalització immediata- Estratificació de risc segons tolerància hemodinàmica dels episodis d’AV i de comorbilitats- Identificació d’etiologies subjacents i causes corregibles - Identificació del ritme (TVMS vs TVP/FV)- Reprogramació DAI (evitar més xocs)

Emergència mèdica

Causes de tempesta arrítmica

Causes de tempesta arrítmica

Reprogramació DAI

ImanProlongar deteccióProgramar ATPDesactivar xocs

Tractament multidisciplinar

Ingrés UCReprogramació DAISedació (Benzodiacepines, propofol)Assistència respiratòria (sedació profona, intubació)Assistència circulatòria (BCPIAo, Impella, ECMO)Neuromodulació cardiaca

Betablocadors (esmolol), altresFàrmacs antiarrítmics

amiodarona ev, lidocaina, procainamidaAblació amb catéter

FV idiopàticaSd Brugada

Sd RP (repolarització precoz)QT curt

isoproterenolquinidina

Tractament farmacològic

TVPC (TV polimòrfica catecolaminèrgica)

QT llarg

betablocadors + Ca antag + flecainida (LQTS tipus 3)

Tractament farmacològic

Carbucicchio C, Circulation 2008

Pronòstic de la tempesta arrítmica

Carbucicchio C, Circulation 2008

Pronòstic de la tempesta arrítmica

Carbucicchio C, Circulation 2008

Class A: CA successClass B: CA partialsuccess

Class C: CA failure

Pronòstic de la tempesta arrítmica

Nayyar, EHJ 2013

Eficàcia ABL amb catéter 71%Mortalitat a l’any del 17%, majoritàriament per IC

Risc moralitat 4 vegades superior si ABL fallida

Pronòstic de la tempesta arrítmica

Suport hemodinàmic: ECMO

Baratto F, CAE 2016

Suport hemodinàmic: ECMO

Baratto F, CAE 2016

Predictors de mortalitat(multivariable Cox regression analysis)

Baratto F, CAE 2016

Recurrència de TV segons inducibilitat EEF

TV no induïble

TV no clínica induïble

TV clínica induïble

Supervivència segons inducibilitat EEF

Baratto F, CAE 2016

TV induïble

TV no induïble

Neuromodulació

- Denervació simpàtica cardiaca: exèresi del gangli cervicotoràcic (estrellat) + T2 a T4

- Bloqueig farmacològic dels receptors beta-adrenèrgics

- Anestèssia toràcica epidural

- Bloqueig del gangli estrellat (injecció percutània d’anestèssics local (bupivacaina, ropivacaina o lidocaina)

Meng J, JACC 2017

Gràcies