IMPLEMENTANDO EL SMS 

FASE II

Procesos reactivos de gestión de la seguridad operacional

 

OBJETIVO

Proveer a los participantes una serie de herramientas que le permitan completar la implementación de la FASE II de su Sistema de Gestión de Seguridad Operacional –SMS, en cumplimiento del RAC XXII.

fondosdibujosanimados....

DEFINICIONES

Suceso relacionado con la utilización de una aeronave, durante el cual:

• cualquier persona sufre lesiones mortales o graves;

• la aeronave sufre daños o roturas estructurales, o;

• la aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.

ACCIDENTE:

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DEFINICIONES

INCIDENTE GRAVE:

Incidente en el que intervienen circunstancias que indican que casi ocurrió un accidente.

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DEFINICIONES

INCIDENTE:

Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no

llegue a ser un accidente, que

afecte o pueda afectar la

seguridad de las operaciones.

Dirk-Jan Kraan

DEFINICIONES

PELIGRO:

Condición u objeto que potencialmente puede causar lesiones al personal, daños al equipamiento o estructuras, pérdida de material, o reducción de la habilidad de desempeñar una función determinada.

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DEFINICIONES

CONSECUENCIA: Resultado potencial de un peligro.

DEFINICIONES

RIESGO:

La evaluación de las consecuencias de un peligro , expresado en términos de probabilidad y severidad, tomando como referencia la peor condición previsible.

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SMS - IMPLEMENTACIÓN EN FASES

A. Identificación y análisis de peligros basados en procesos reactivos.

B. Gestión de riesgos de seguridad operacional basada en procesos reactivos.

C. Instrucción.

D. Documentación sobre procesos reactivos.

E. Promoción de la seguridad operacional — Comunicación de la seguridad operacional.

F. Cronograma para la implantación y resultados que han de lograrse.

FASE II - PROCESOS REACTIVOS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD

OPERACIONAL

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A. IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE PELIGROS BASADOS EN PROCESOS

REACTIVOS

1. Identificar las fuentes internas y externas que se utilizarán para

recoger información reactiva sobre peligros.

• Internas y Externas

2. Implantar un enfoque estructurado de la identificación

reactiva de peligros.

• Programa IRO

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B. GESTIÓN DE RIESGOS BASADA EN PROCESOS REACTIVOS

1. Elaborar y adoptar una matriz de riesgos de seguridad operacional pertinente al entorno de la organización.

2. Elaborar instrucciones para usar la matriz e incluirlas en el programa de instrucción.

dpmc.gov.au

C . INSTRUCCIÓN

1. Elaborar un programa de instrucción en seguridad operacional para el personal operativo, gerentes y supervisores sobre:

plannedparenthood.org

El plan de implantación;

La identificación de peligros y gestión de riesgos (reactivos) :

• personal operativo: identificación y notificación;

• personal de supervisión: gestión de riesgos.

El formulario para notificación de peligros (formato IRO).

D. DOCUMENTACIÓN SOBRE PROCESOS REACTIVOS

1. Establecer una biblioteca de seguridad operacional (peligros)

2. Agregar información sobre gestión de riesgos al SMSM.

3. Redactar requisitos para contratistas;

¡Infórmele a su gente!

cleansweepsupply.com

E . PROMOCIÓN Y COMUNICACIÓN

1. Establecer un medio de transmitir la información sobre la Fase II:

boletines informativos, avisos y anuncios;

sitios web;correo electrónico;

Carteleras; reuniones de seguridad.

alt1040.com

F . CRONOGRAMA PARA LA IMPLANTACIÓN Y RESULTADOS

¡El cronograma de la Fase II podría tardar de 9 a 12 meses dependiendo del tamaño de la organización!

extensions.services.op...

RESULTADOS:

• Biblioteca de seguridad establecida.

• Procesos reactivos implantados.

• Instrucción de gestión de completada.

• Información crítica distribuida a la organización.

h2cycle.com

F . CRONOGRAMA PARA LA IMPLANTACIÓN Y RESULTADOS

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

TIPOS DE PELIGROS:

• Naturales

Meteorológicos, climatológicos,

geográficos, etc.

• Técnicos

Daños en aeronaves y sus sistemas,

instalaciones, etc.

• Económicos

Expansión, Recesión, Costos, etc.

oaci sms worksohp

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

¿Quién?

• Por una persona designada.

• Por cualquier persona.

¿Cómo?

• A través de procesos formales.

• Depende de la organización.

¿Cuándo?

• En cualquier momento.

• Bajo condiciones específicas.

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IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS¿Cómo?

¡Formato IRO!

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

¿Cuándo?

GESTIÓN DE RIESGOS

Riesgo : La evaluación de las consecuencias de un peligro , expresado en términos de probabilidad y severidad, tomando como referencia la peor condición previsible.

–Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro.

–La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro.

–La evaluación de las consecuencias de la posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave expresado en términos de probabilidad y severidad es el riesgo.

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GESTIÓN DE RIESGOS

GESTIÓN DE RIESGOS

GESTIÓN DE RIESGOS

GESTIÓN DE RIESGOS

EJERCICIOS

Escenario:

Derrame de combustible en plataforma comercial de aproximadamente 25 m x 5 m producido por una aeronave A 310 que se encontraba lista para remolque y carreteo para su salida.

Informe por la persona responsable del área:

Posterior al remolque del A 310 se contuvo el derrame y se procedió a la descontaminación.

1. Identificar el o los peligros)

2. Determinar la o las consecuencias del o de los peligros

3. Evaluar la probabilidad del riesgo:

4. Evaluar la severidad del riesgo:

5. Determinar el índice de riesgo resultante:

6. Establecer la tolerabilidad del riesgo

Remoto

Peligroso

3B

Aceptable en base a mitigación del riesgoPuede requerir una

decisión de la dirección

Derrame de combustible

1. Fuego2. Contaminación3. Derrape de vehículo

1. Fuego

GESTIÓN DE RIESGOS

Escenario:

Se observó que personal de una empresa se encuentra generando FO(D) en el área de la plataforma operativa.

Informe por la persona responsable del área:

Es de destacar que el personal de dicha empresa, no está cumpliendo con las normas de seguridad correspondiente tal como está expresado en el manual de operaciones del aeródromo. Considerando esto un peligro que puede producir un incidente o accidente en área de maniobras.

1. Identificar el o los peligros)

2. Determinar la o las consecuencias del o de los peligros

3. Evaluar la probabilidad del riesgo:

4. Evaluar la severidad del riesgo:

5. Determinar el índice de riesgo resultante:

6. Establecer la tolerabilidad del riesgo

Remoto

Peligroso

3B

Aceptable en base a mitigación del riesgoPuede requerir una

decisión de la dirección

Objeto extraño

1. Ingestión motor2. Daños a propiedad

3. Daños a los neumáticos

1. Ingestión motor

GESTIÓN DE RIESGOS

Escenario:Una aeronave estacionada presenta daños en la unión

del ala izquierda con el fuselaje. El daño fue ocasionado por una escalera de mantenimiento, que impactó contra la aeronave aparentemente como consecuencia del fuerte viento y por no estar debidamente amarrada.

Informe por la persona responsable del área:En condiciones de vientos fuertes es esencial que todos

los equipos que se encuentran cerca de las aeronaves estén debidamente sujetos y amarrados, previniendo la posibilidad de daños contra las aeronaves.

1. Identificar el o los peligros)

2. Determinar la o las consecuencias del o de los peligros

3. Evaluar la probabilidad del riesgo:

4. Evaluar la severidad del riesgo:

5. Determinar el índice de riesgo resultante:

6. Establecer la tolerabilidad del riesgo

Ocasional

Menor

4D

Aceptable en base a mitigación del riesgoPuede requerir una

decisión de la dirección

Equipamiento noasegurado

1. Daño a aeronave2. Lesiones a personas

1. Daño a aeronave

GESTIÓN DE RIESGOS

PROCEDIMIENTOS

EJEMPLO

IRO:

La aeronave fue aprovisionada con 80 galones de combustible AVGAS 100/130 en lugar de 50 gal. como estaba previsto. Como consecuencia del evento de seguridad, la aeronave quedó sobrecargada, hubo una reducción de la carga paga, limitaciones en el rendimiento de despegue por longitud de pista y no pudo ser despachada a tiempo…

businessjetcenter.com

1. Registrar la información en la base de datos.

• Se incluyeron en los archivos seguridad.

2. Investigar (recolectar más información, reconstruir la secuencia de eventos, buscar condiciones latentes).

• Se entrevistó al despachador, al jefe de operaciones y al piloto, revelando falta de información, fallas en la comunicación y falta de procedimientos escritos…

youthblog.org

EJEMPLO

Secuencia de eventos:

1. El jefe de operaciones informó verbalmente al despachador la cantidad

de combustible.

2. El despachador estaba siendo apurado por el piloto, por que;

3. Se acercaba la puesta del sol en el aeródromo de destino.

4. El despachador omitió llenar el manifiesto de peso y balance

5. Era una práctica recurrente no llenar el manifiesto.

6. El piloto no verificó la cantidad de combustible

en los tanques (prevuelo).

EJEMPLO

3.bp.blogspot.com/.../s320/Pointing_Finger.jpg

3. Analizar defensas existentes:

• Reglamentos: Sin procedimientos en los manuales de la compañía.

• Entrenamiento: Piloto y Despachador sin entrenamiento en procedimientos y seguridad en el aprovisionamiento de combustible.

4. Realizar el análisis de riesgos (Matríz):

• Resultado: 4D

EJEMPLO

5. Proponer mejoras:• Se desarrollaron procedimientos para el aprovisionamiento de

combustible, se incluyeron en los manuales y se entrenó al personal.

6. Realizar nuevo análisis de riesgo (Matriz)

• Nuevo resultado: 2D

blog.pucp.edu.pe

EJEMPLO

7. Comunicar las mejoras:• Se generó una alerta de seguridad y se publicó en el boletín y la

cartelera. Se informó por escrito a los jefes de área.

8. Efectuar Seguimiento:Se efectuaron auditorías e inspecciones sorpresa a las operaciones.

blog.pucp.edu.pe

EJEMPLO

RESUMEN

Hechos:

“SE PRODUJO ATERRIZAJE FUERTE."

Recomendaciones:

“NINGUNA.”

Usted ha sido nombrado como el nuevo "Jefe de Seguridad Operacional" de una compañía de taxi aéreo nacional y acaba de recibir un Informe de Riesgo Operacional - IRO.

El informe, diligenciado por uno de los pilotos, dice lo siguiente: 

EJERCICIO PRÁCTICO

EJERCICIO PRÁCTICO

Su tarea consiste en efectuar la gestión de riesgos siguiendo los procedimientos descritos en la conferencia:    

1. Identifique los peligros y sus consecuencias (mínimo dos).

2. Evalué los riesgos (Probabilidad y Severidad). 

3. Analice las defensas inexistentes o inadecuadas.

4. Proponga acciones correctivas y como efectuará su seguimiento.

5. Evalúe nuevamente los riesgos (índice de riesgo).

6. Proponga medios para comunicar sus decisiones.

7. Indique cómo efectuará el seguimiento.

EJERCICIO PRÁCTICO

GESTIÓN DE RIESGOS

Hechos:

"DURANTE EL ATERRIZAJE POR LA PISTA SE METIÓ EL TREN DE NARIZ."

Recomendaciones:

“A MANTENIMIENTO PARA QUE REVISE LOS TRENES ANTES DE CADA SALIDA…”

Usted ha sido nombrado como el nuevo "Jefe de Seguridad Operacional" de una compañía de taxi aéreo nacional y acaba de recibir un Informe de Riesgo Operacional - IRO.

El informe, diligenciado por uno de los pilotos, dice lo siguiente: 

EJERCICIO PRÁCTICO

EJERCICIO PRÁCTICO

Su tarea consiste en efectuar la gestión de riesgos siguiendo los procedimientos descritos en la conferencia:    

1. Identifique los peligros y sus consecuencias (mínimo dos).

2. Evalué los riesgos (Probabilidad y Severidad). 

3. Analice las defensas inexistentes o inadecuadas.

4. Proponga acciones correctivas y como efectuará su seguimiento.

5. Evalúe nuevamente los riesgos (índice de riesgo).

6. Proponga medios para comunicar sus decisiones.

7. Indique cómo efectuará el seguimiento.

EJERCICIO PRÁCTICO

GESTIÓN DE RIESGOS

¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!

camilo.micolta@aerocivil.gov.co