INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Luis Enrique Vásquez Gil

INFECCIONES NOSOCOMIALES

Infecciones adquiridas como resultado del ingreso a un establecimiento de salud

Más comunes:

ITUs 40 a 45%

Herida operatoria y partes blandas 25 a 30%

Neumonía 15 a 20%

Bacteriemia 5 a 12%

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO NOSOCOMIALES

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO NOSOCOMIALES

Es la más común de las infecciones nosocomiales

Usualmente asociadas a cateteres para el drenaje urinario, 80 % o más.

5 a 10% asociada a procedimientos

ITUs NOSOCOMIALES

Hallazgos físicos y de laboratorio

Fiebre

Disuria

Leucocitosis

Piuria

ITUs NOSOCOMIALES

Sepsis en 1 a 3% de las ITUS nosocomiales

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO NOSOCOMIALES

Mecanismos de defensa

Uretra, obstáculo efectivo

Micción

Epitelio

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO NOSOCOMIALES: BACTERIURIA

Factores de riesgo

Duración de cateterización

No uso de urinómetro

Colonización microbiana de bolsa colectora

DM

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO NOSOCOMIALES: BACTERIURIA

Factores de riesgo

No uso de ATB

Mujer

Otras indicaciones de cateter vesical, no cirugia, no balance de diuresis

Creatinina sérica anormal

Mal cuidado del catéter

Colonización periuretral

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO NOSOCOMIALES: BACTERIURIA

Corto plazo < 30 d

15%

Monomicrobiana

E coli

K pneumoniae

P mirabilis

P aeruginosa

Largo plazo ≥ 30 d

90%

Polimicrobiana

Providencia stuartii

E coli

P mirabilis

Morganella morganii

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO NOSOCOMIALES

Bacteriuria asintomática: no debe ser tratada

Sintoma más frecuente de ITU: Fiebre

Diagnóstico: Urocultivo, hemocultivo

Tto empirico según flora microbiana local

Bacteriemias nosocomiales:

Asociada a

Lineas EV

Lineas arteriales

CVP

Flebitis

 

BACTERIEMIAS NOSOCOMIALES

Puede encontrase solamente la fiebre como único signo

Evaluar todos los accesos vasculares buscando

Eritema

Induración

Dolor

Drenaje purulento

Organismos asociados a bacteriemia asociada a dispositivos vasculares

S. aureus (incluyendose MRSA)

Staphylococcus epidermidis en líneas EV de larga data

Enterobacter

Klebsiella

Candida spp

Pseudomonas aeruginosa es menos frecuente

INFECCIONES POR DISPOSITIVOS PERCUTÁNEOS

Bacteriemia asociada al uso de dispositivos intravasculares aumento significativamente

3% en 70s a 19% en los 90s

INFECCIONES POR DISPOSITIVOS PERCUTÁNEOS

Infección local o infección sistémica

Complicaciones: celulitis local, absceso, tromboflebitis séptica, bacteriemia asociada a dispositivo y endocarditis.

INFECCIONES POR DISPOSITIVOS PERCUTÁNEOS: PATOGENIA

Microorganismo llega al lumen o extralumen.

Adhesión microbiana y biofilm.

Infección y diseminación hematógena

INFECCIONES POR DISPOSITIVOS PERCUTÁNEOS: VIAS

Contaminación de la infusión

Contaminación del lumen

Contaminación de la piel en el sitio de inserción del dispositivo

INFECCIONES POR DISPOSITIVOS PERCUTÁNEOS: MICROBIOLOGÍA

Estafilococos continúan siendo los patógenos más frecuentes

Estafilococos coagulasa negativos se ha convertido en la causa más común en las 2 últimas décadas

INFECCIONES POR DISPOSITIVOS PERCUTÁNEOS: DIAGNÓSTICO

Detección clínica de una sepsis asociada a catéter es algunas veces difícil

Fiebre, mayor sensibilidad, menor especificidad

Inflamación local, menor sensibilidad, mayor especificidad

FACTORES EN BACTERIEMIA ASOCIADA A DISPOSITIVOS

Que la diferencian de otros problemas infecciosos

Flebitis o inflamación local en el sitio de inserción del cateter.

Ausencia de otra fuente de bacteriemia

Sepsis en un paciente sin otra causa de bacteriemia

Embolismo localizado distalmente a una arteria canalizada

Endoftalmitis por Candida hematógena en paciente con nutrición parenteral total

FACTORES EN BACTERIEMIA ASOCIADA A DISPOSITIVOS

Que la diferencian de otros problemas infecciosos

≥ 15 colonias de bacterias en cultivo semicuantitativo de punta de cateter

Sepsis refractaria a una terapia apropiada

Resolución de la fiebre al remover el cateter

Microbiología típica o inusual

Brote de infecciones por organismos relacionados a infusion

BACTERIEMIA ASOCIADA A DISPOSITIVOS: TRATAMIENTO

Tratamiento antimicrobiano de la bacteriemia

Retiro del dispositivo

Neumonías nosocomiales

Más común en UCIs

Asociaciones generales

Aspiracion

Intubacion

Alteración de la conciencia

Mayor edad

Enf pulmonar crónica

Post cirugía

Antiacidos

NEUMONIAS NOSOCOMIALES

Signos de neumonia en pacientes :

Tos

Esputo

Fiebre

Leucocitosis

Nuevo infiltrado en RX

NEUMONIA NOSOCOMIAL

Es dificil aplicar este concepto al realizar el diagnóstico

La ausencia de un gold standard genera dudas al realizar las definiciones operacionales

NEUMONIA NOSOCOMIAL

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) es una aproximación al diagnóstico

CPIS mas de 6 corresponde a neumonía nosocomial

NEUMONIA NOSOCOMIAL CPIS

Temperatura ≥ 36.5 y ≤ 38.4 0≥ 38.5 y ≤ 38.9 1 ≤ 36.0 y ≥ 39.0 2

Leucocitos en hemograma ≥ 4000 y ≤ 11000 0< 4000 o > 11000 1≥ 500 bastones 1

Secreción traqueal Ausencia de secreción traqueal 0

Presencia de secreción traqueal no purulenta

1

Presencia de secreción traqueal purulenta

2

PO2Fi > 240 o SDRA 0≤ 240 sin evidencia de SDRA 2

Rx de tórax No infiltrado 0Infiltrado difuso 1Infiltrado localizado 2

Progresión de infiltrado pulmonar No progresión 0Progresión radiológica 2

Tinción Gram y cultivo de aspirado traqueal

Ninguna bacteria patógena cultivada 0

Bacteria patógena cultivada 1

Bacteria patógena en tinción Gram 1

NEUMONIA NOSOCOMIAL

Es una enfermedad común.

Tasas de incidencia de 0.5 a 1 % en hospitales de EEUU

Tasa de mortalidad cruda generalmente de 30 a 50%

NEUMONIA NOSOCOMIAL

Microaspiración o inaparente aspiración de las vias aereas superiores llegan a las vias respiratorias inferiores

La neumonía se desarrolla cuando el numero de bacterias aspiradas o su virulencia sobrepasa a los mecanismos de defensa del alveolo o las vias respiratorias inferiores

NEUMONIA NOSOCOMIAL

Menos del 15 % de pacientes tienen cultivos positivos

Un subgrupo corresponde a las neumonias asociadas a ventilador NAV

NEUMONIA NOSOCOMIAL

NAV, 20 a 50% son polimicrobianas

También hay diferencia entre las de inicio reciente, 4 a 5 días del ingreso, o intubación y las de inicio tardío, > 5 días

NEUMONIA NOSOCOMIAL

Inicio reciente: Con más frecuencia, S pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

Inicio tardío: además S aureus, Enterobacterias y Pseudomonas

NEUMONIA NOSOCOMIAL

Patogeno Antimicrobiano

Streptococcus pneumoniaeSAMSHaemophilus influenzae BGN sensibleEnterobacterProteusSerratia

CeftriaxonaoLevofloxacino, moxifloxacino, o ciprofloxacinoo Ampicillina/sulbactamo Ertapenem

NEUMONIA NOSOCOMIAL: FACTORES DE RIESGO PARA PATOGENOS MDR

Tto antimicrobiano en los 90 dias previos

Hospitalizacion actual de mas de 5 d

Resistencia antibiotica alta prevalencia

Hospitalizacion por 2 d o mas en los 90 dias previos

Paciente institucionalizado

Tto EV en casa

NEUMONIA NOSOCOMIAL: FACTORES DE RIESGO PARA PATOGENOS MDR

Dialisis en los 30 días previos

Curación de herida

Pariente en casa con bacteria MDR

Terapia o enfermedad inmunosupresora

NEUMONIA NOSOCOMIAL: PATOGENOS MDR

Ceftazidima o cefepime, o carbapenem o piperacilina/tazobactam

Más ciprofloxacino o levofloxacino o AMG

Más vancomicina(Si se sospecha de SAMR)

Infecciones de partes blandas o heridas operatorias

 

Asociado a

Ulceras de decúbito

Heridas quirúrgicas

Cirugia abdominal

Drenaje

Estancia preoperatoria

Cirugía de mas de 2 horas

Otras infecciones

INFECCIONES DE PARTES BLANDAS NOSOCOMIALES

Ulcera de decúbito con fluctuación en su margen o bajo una escara firme

Eritema mayor de 2 cm de la herida operatoria

Dolor palpación

Induración

Eritema

Drenaje purulento

Dehiscencia de suturas

INFECCIONES DE PARTES BLANDAS NOSOCOMIALES

S aureus, incluyendo MRSA

Enterococcus

Enterobacter

Acinetobacter

E coli

Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 8th ed.