Infecciones Infecciones perinatalesperinatales

Infecciones perinatalesInfecciones perinatalesAgentes etilógicosAgentes etilógicos

Bacterias Virus ParásitosTreponema pallidun Herpes virus

CMV – VHS - VZVToxoplasma

gondii

Estreptococo grupo B

HIV 1 – 2 Trypanosoma cruzi

Listeria monocytogenes

Hepatitis B Plasmodium

Mycobacterium tuberculosis

Hepatitis C

Chlamydia trachomatis

Parvovirus B19

Mycoplasmas EnterovirusCampylobacter

fetusRubeola

SífilisSífilis

Sífilis congénitaSífilis congénita

Identificación adecuada de sífilis en el embarazo

Tratamiento adecuado Evaluación de la pareja Serología no treponémica comparativa

en la madre y neonato

Sífilis Sífilis Definición de casoDefinición de caso

Caso sospechoso Sífilis primara: Ulceración

indurada, no dolorosa, con adenopatía satélite, con antecedente epidemiológico

Sífilis secundaria: Exantema en piel, pápula en mucosas, condilomas, lesiones en faneras (alopecía), manifestaciones generales y adenopatías

Sífilis Sífilis Definición de casoDefinición de caso

Caso confirmadoSífilis primaria Caso sospechoso con campo oscuro o IFD

positiva Caso sospechoso con pruebas no

treponémicas confirmadas con pruebas treponémicas

Sífilis secundaria Pruebas no treponémicas confirmadas con

pruebas treponémicas

Sífilis Sífilis DiagnósticoDiagnóstico

Pruebas no treponémicas: VDRLSensibilidad

• Sífilis primaria 60 – 90%• Sífilis secundaria 100%

Especificidad 85 – 99%

Pruebas treponémicas: FTA-abs, TPHA, APSensibilidad 84 – 100% / 60 – 85%Especificidad 96%

Sífilis congénitaSífilis congénitaDiagnósticoDiagnóstico

Primera consulta

VDRL

FTA-absAP-TP

MHA-TP

Positiva Negativa

Positiva Negativa

Tratamiento yEvaluación de la pareja

VDRL en 3er trimestreY/O

en el parto

Sífilis en la embarazadaSífilis en la embarazadaTratamientoTratamiento

Sífilis primaria, secundaria y latente tempranaPenicilina benzatínica 2.400.000 U, IM, 2 dosis

Sífilis latente tardía, desconocida o terciariaPenicilina benzatínica 2.400.000 U, IM, 3 dosis

NeurosífilisPenicilina G cristalina 3 –4.000.000 U, IV c/4 hs 10 – 14

días

Sífilis en el embarazadaSífilis en el embarazadaEficacia del tratamientoEficacia del tratamiento

Estudio prospectivo Tratamiento con penicilina de acuerdo a

estadio 340 pacientes

EficaciaSífilis primaria 27/27 (100%)Sífilis secundaria 71/75 (95%)Sífilis latente temprana 100/102 (98%)Sífilis latente tardía 136/136 (100%)Total 334/340 (98,2%)

Sífilis Sífilis SeguimientoSeguimiento

Evaluación clínica y con serología no treponémica al mes, 3, 6 y 12 meses

Evaluación a los hijos

Sífilis congénitaSífilis congénitaRiesgo fetal con madre sin tratamientoRiesgo fetal con madre sin tratamiento

Sífilis 1ria o 2ria

Sífilis latente

temprana

Sífilis latente tardía

RNPT 20% 20% 9%

Aborto 25% 16% 10%

Muerte neonatal

15% 4% 1%

Sífilis congénita 40 – 50% 40% 10%

RN sano 15% 20% 70%

Sífilis congénitaSífilis congénita

Se recomienda no dar el alta hospitalaria a ningún neonato sin la evaluación serológica en el tercer trimestre, preferentemente cercana al parto

Consideraciones necesarias para decidir el tratamiento en el neonato:

Identificación adecuada de sífilis materna Tratamiento materno adecuado Evaluación clínica, laboratorio y radiológica de

sífilis en el niño Serología no treponémica comparativa en la

madre y neonato

Sífilis congénitaSífilis congénitaDefinición de casoDefinición de caso

RN o mortinato cuya madre tuvo sífilis no tratada o tratada inadecuadamente y/o

Niño con pruebas no treponémicas positivas y alguna de las siguientes condiciones

Signos y síntomas sugestivos de sífilis congénita Evidencia de sífilis congénita en el exámen radiológico Seroconversión serológica IgM positiva para T. pallidum Niño con aislamiento positivo de material obtenido de cordón

umblical, lesiones, necropsia, etc., en el campo oscuro, TIF u otra prueba específica

Niño con pruebas serológicas positivas después del sexto mes de vida, excepto en situación de seguimiento terapeútico

Sífilis congénitaSífilis congénitaManifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Osteocondritis 61% Lesiones ampollares, exantema máculo papular 35% Hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia 50% Linfadenopatía generalizada32% Anemia hemolítica, trombocitopenia 34% Compromiso SNC Coriorretinitis Neumonitis Retardo de crecimiento intrauterino

RN hijo de madre con sífilis

Madre con tratamiento adecuado

Asintomático Sintomático

Control serológico EvaluaciónY

tratamiento

RN hijo de madre con sífilis

Evaluación

Asintomático Sintomático o VDRL > 4 veces que la madre

Madre sin tratamiento o tratamiento inadecuado

PLTratamiento¿PL?

Sífilis congénitaSífilis congénita

Evaluación Hemograma con fórmula y recuento de

plaquetas Transaminasas Orina completa Rx. de huesos largos y tórax Fondo de ojo Ecografía cerebral VDRL y citoquímico en LCR

Sífilis congénitaSífilis congénita

TratamientoPenicilina G cristalina 50.000 U/kg/dosis EV cada 12 hs hasta los 7 días de vida y

después cada 8 hs 10 días

Sífilis congénitaSífilis congénita Sin riesgoSin riesgo

Niño con examen físico normal y serología con títulos similares o menos de 4 veces los maternos y

Madre con tratamiento adecuado previo al embarazo

Madre con serología treponémica con títulos bajos y estables en el embarazo y cercano al parto

No requiere evaluación ni tratamiento

Sífilis congénitaSífilis congénita SeguimientoSeguimiento

Evaluación clínica y con serología no treponémica al mes, 3, 6 y 12 meses de vida

Prueba treponémica después de los 15 meses para evaluación de diagnóstico de certeza

En niños con neurosífilis realizar control de LCR a los 6 meses

ToxoplasmosisToxoplasmosis

Toxoplasmosis congénitaToxoplasmosis congénita

Embarazadas con primo-infección Embarazadas con inmunocompromiso severo?

Incidencia: 0.5 – 7/1000

Tasa de transmisión1er trimestre 5 – 10% (alta morbi-

mortalidad)2º trimestre 25 – 30%3er trimestre 60%

ToxoplasmosisToxoplasmosis Factores de riesgo para adquirir la Factores de riesgo para adquirir la infeccióninfección

Tener un gato Limpiar deyecciones del gato Comer carne cruda o poco

cocida Realizar actividades de

jardinería Contacto con tierra Mala higiene de manos Vivir en clima cálido

Toxoplasmosis agudaToxoplasmosis agudaManifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Asintomática 80% - 90% Linfadenopatías posterolaterales de cuello Astenia Fiebre Sindrome mononucleósico con anticuerpos

hetrófilos negativos (5%) Compromiso sistémico (hepatitis, miocarditis,

neumonitis) Coriorretinitis (1%)

Toxoplasmosis congénitaToxoplasmosis congénitaDiagnósticoDiagnóstico

Inmunofluorescencia indirectaAntígeno de membrana y citoplasmáticos (2 – 8

sem.) Hemaglutinación indirecta

Antígenos citoplasmáticos ELISA (IgG, IgM, IgA) ELISA-DS (IgM) ISAGA (IgE) ELFA Aglutinación directa Técnica de avidez

(Afinidad funcional de Ac IgG es baja al inicio de infección)

Patrones serológicos en la toxoplasmosis

IgG Positiva en 1 ó 2 semanas - Título máximo entre 6 y 8 mesesDeclina en 1 ó 2 años pero puede persistir de por vida

IgM Positiva tempranamente en la infección-Puede persistir 1 ó más años post infección

IgA Mayor sensibilidad que IgM para el recién nacidoPuede persistir por meses Ensayo de avidez es útil para el primer trimestre de embarazo

IgE Positiva en infección aguda e infección congénita Persiste por varios meses Su ausencia no excluye infección

ToxoplasmosisToxoplasmosisDiagnóstico en la embarazadaDiagnóstico en la embarazada

C on s u lta a s ervic io d e re feren c ia

P os it ivo títu lo a ltoTes t d e avid ez

P rob ab le in fecc ió n ag u d a

Títu lo en au m en to

In fecc ió n p revia

Títu lo es tab le

R ep etir m u es tras p aread as en 2 -3 s em an ascon la m ism a té c n ic a

P os it ivo b a jo títu lo

Tra tam ien to

S erocon vers ió nIn fecc ió n ag u d a

In d ica r p ro fila xis 1 ariaR ep etir s ero log ía c /2 m es es

N eg at ivo

E s tu d io sero ló g ic o (Ig G ) en la 1 e ra con su lta

Toxoplasmosis congénitaToxoplasmosis congénitaDiagnóstico en el recién nacidoDiagnóstico en el recién nacido

C on Ig M + y/o Ig G en au m en toó L es ion ocu la r ó ce reb ra l

In ic ia r tra tam ien to

C on firm a in fecc ió n

re ac tiva

N o in fec tad o

N o reac tiva

P ers is ten c ia d e Ig Ga los 7 m es es

E xam en ocu la r, E co cereb ra lIg M e Ig A

A s in tom á tico

In ic ia r tra tam ien to

S in tom á tico

R n con riesg o d e in fec c ió n

Enfermedad de Enfermedad de Chagas Chagas congénitocongénito

Chagas congénitoChagas congénito

Agente etiológico: Trypanosoma cruzi

Mecanismos de infección:• Deyecciones de triatomiminos• Placenta• Transfusiones sanguíneas• Transplante de órganos• Leche materna• Manipulación de sangre y animales infectados

Chagas Chagas congénitocongénitoDiagnósticoDiagnóstico

Indirecto ELISA Inmunofluorescencia Hemaglutinación

Directo Examen microscópico de

sangre fresca Gota gruesa Método de Strout

(centrifugación) Microhematocrito o microstrout

Chagas congénitoChagas congénitoDiagnósticoDiagnóstico

S ero log íaa los 7 m es es

P aras item ian eg ativa

In fec tad o .Tra tam ien to

P aras item iaP os it iva

E s tu d io d e l R ec ié n N ac id op or M ic roh em atoc rito

S ero log íaP os it iva

N o in fec tad o .

S ero log íaN eg ativa

N iñ o m ayor 7 m es essero log ía p or 2 té c n icas

M ad re c on se ro log ía p os itiva

Hepatitis BHepatitis B

HEPATITIS BDistribución por edad con factores de riesgo conocidos y no conocidos

05

1015202530354045

0 - 9 20 - 29 30 - 39 > 40

Conocido

No conocido

10 - 19

HEPATITIS BFactores de riesgo

Múltiples parejas sexuales

10%

Homosexualidad17%

Desconocido56%

Pareja HBsAg +12%

HEPATITIS B Transmisión perinatal

Madre Factor de transmisión

I ncidencia de transmisión

Niño

Hepatitis aguda 1er - 2º trimestre

Muy baja Riesgo de aborto

3er trimestre a 2 m pos-parto

50 - 70% Prematurez Infección aguda o crónica

Portadora Anti Hbe (+) 25% 15 - 20% infección aguda

HBs Ag (+) 80 - 90% 90% portador

Contacto VHB HBs Ag (+) Depende de la susceptibilidad materna

Infección por Estreptococo grupo B

Sepsis precoz por Estreptococo grupo B

Neonatos con infección invasiva precoz por SGB (1998-1999)312/5144 (0.5 casos/1000 nacidos vivos)

Schrag S y col. NEJM, 2002

Característica Infección por EGB

RR (IC 95%)

Cultivo antes del parto

34.8% 0.48 (0.38 - 0.61)

Bacteriuria por RGB 4.2% 1.69 (0.94 - 3.03)Parto prematuro < 37 s.

17.0% 1.76 (1.28 - 2.53)

RPM < 18 hs 18.8% 1.80 (1.37 - 2.36)Edad materna < 20 años

18.6% 2.64 (1.93 - 3.60)

Hijo previo con infección por EGB

1.3% 3.79 (1.30 - 11.11)

Fiebre intraparto > 38°C

18.6% 5.99 (4.28 - 8.38)

Infección por Estreptococo grupo BRecomendaciones para la prevención de la sepsis precoz

•Cultivo vaginal y/o rectal positivo para EBHGB a las 35-37 semanas•Hijo previo con infección por EBHGB •Bacteriuria durante el embarazo por EBHGB•RNPT (<37 semanas)•RPM >18 hs•Fiebre materna intraparto >38°C

Profilaxis

intraparto

SI

No es necesaria laprofilaxis

antibiótica

NO

Infección por Estreptococo grupo BRecomendaciones para la prevención de la infección precoz

Profilaxis intraparto• Penicilina G EV: 5.000.000 U en el inicio de trabajo

de parto, seguido de 2.500.000 U cada 4 hs hasta el período expulsivo

• Alternativa: Ampicilina 2 g, seguida de 1 g cada 4 hs

• Alérgicas a betalactámicos: • Cefazolina o Cefalotina 2 g EV y continuar con 1

g cada 8 – 6 hs• Clindamicina 900 mg EV cada 8 hs• Vancomicina 1 g EV cada 12 hs

Estrategia Prevención de enfermedad

precoz por EGB

Profi laxis intraparto

PI P en mujeres con cultivo a las 35-37 sem. portadoras de EGB

88.6 % 31%

PI P en mujeres con f actores de riesgo

86.0% 29%

Sepsis precoz por Estreptococo grupo B

Schrag S y col. NEJM, 2002

Prevención de la sepsis precoz por Estreptococo grupo B

La implementación de las recomendaciones para la prevención de la sepsis precoz por Estreptococo grupo B se relacionó también, con una disminución de los procedimientos invasivos en el neonato

No se demostró que la administración del antibiótico para la profilaxis se relacione con un incremento en la resistencia ni en la incidencia de infecciones graves por otros patógenos

El desarrollo de una vacuna para el Estreptococo grupo B disminuiría la necesidad de profilaxis antibiótica

CitomegalovirusCitomegalovirus

CitomegalovirusInfección perinatal

Infección en el embarazo Primoinfección Reactivación de infección latente Reinfecciones

Transmisión vertical Vía transplacentaria Al nacimiento (ingesta de secreciones infectadas) Posnatal (lactancia o contacto con secreciones)

Transmisión horizontal Transfusiones Contacto con secreciones

CitomegalovirusInfección congénita

La transmisión intrauterina puede suceder en cualquier trimestre del embarazo con similar frecuencia

La infección en la primera mitad del embarazo se relaciona con mayor frecuencia a secuelas permanentes

Infección fetal: riñón es el primer órgano de replicación viral

CitomegalovirusInfección congénita

Embarazadas inmunesNSE alto 55%NSE bajo 85%

Embarazadas susceptiblesNSE alto 45%NSE bajo 15%

0,2 - 1,8%Infección congénita

por infección maternarecurrente

0 - 1%Recién nacido coninfección clínica o

secuelas

1 - 4%Infección materna

primaria

40%Transmisión fetal

10 - 15%Infección

moderada o severa

85 - 90%Infección

asintomática

10%Desarrollo normal

90%Desarrollo

con secuelas

85 - 90%Desarrollo normal

5 - 15%Desarrollo

con secuelas

CitomegalovirusInfección congénita asintomática

90% de los niños con infección congénita

Manifestaciones tardías: 5 – 15% Hipoacusia sensorioneural Alteraciones motoras Coriorretinitis Retraso madurativo

CitomegalovirusInfección congénita - Diagnóstico

Pruebas serológicas Anticuerpos IgG: IF, HAI, RIA, aglutinación de

látex, ELISAFalsos positivos por reacción inespecífica

Anticuerpos IgM: en infección aguda (58%) y en reactivacionesFalsos positivos por interferencia de FR Mayor especificidad con pruebas de captura

CitomegalovirusInfección congénita - Diagnóstico

Aislamiento viral Cultivo de fibroblastos:

efecto citopático 3 - 7 días con anticuerpos monoclonales 18 - 48 hs (shell vial) (sensibilidad 95%) PCR- ADN en orina (sensibilidad 100%) Antigenemia PCR en tiempo real Células con cuerpos de inclusión en orina

(sensibilidad < 20%)

Infección por Infección por Virus Herpes simpleVirus Herpes simple

Infección por Virus Herpes Infección por Virus Herpes simplesimple

Infección materna Riesgo de transmisión

Primoinfección 50%

Lesión activa asintomática

33%

Infeccióm recurrente – lesión activa

3 – 4%

Infección recurrente asintomática

0.04%

Infección por Virus Herpes simpleInfección por Virus Herpes simple

20 – 30% de los niños infectados nacieron por cesárea

8% de las infecciones se producen con membranas íntegras

Infección por Virus Herpes simpleInfección por Virus Herpes simple

Período de incubación 4 – 21 días

Síntomas 1a semana 30 – 40% 2a semana 15% 3a semana 15%

TratamientoAciclovir 20 mg/kg/dosis cada 8 hs 21 días

Infección por virus Varicela-Zoster

Infección por virus Varicela-Zoster

Infección materna Infección congénita

Primeras 20 semanas 25% Malformaciones 2%

5 – 21 días antes del parto benigna (1 – 5 días de vida)

5 días previos o 2 días Varicela neonatal después del parto 30% de mortalidad

Infección por virus Varicela-Zoster Inmunoprofilaxis post-esposición

Gammaglobulina específica EV (1 mg/kg)Gammaglobulina inespecífica EV

(200 – 400 mg/kg) RN de madre con varicela 5 días antes o dentro de

las 48 hs posteriores al parto Prematuros < 28 semanas independientemente de

la susceptibilidad materna Prematuros > 28 semanas si la madre es

susceptible

Eficacia 85%

Rubeola congénita

RubeolaPatogenia

Transmisión por vía respiratoria

Replicación en nasofaringe y ganglios linfáticos regionales

Viremia 5-7 días después de la exposición con diseminación a los tejidos

La placenta y el feto se infectan durante la viremia

Sindrome de Rubeola congénita

Puede ser causa de muerte fetal o parto La severidad del daño fetal depende de la edad

gestacional La infección puede comprometer todos los órganos 85% de los niños con manifestaciones se

infectaron en el primer trimestreSorderaCataratasCardiopatía MicrocefaliaRetraso mental Alteraciones óseasCompromiso hepático y esplénico

Rubeola Métodos de diagnóstico

Aislamiento del virus rubeola de nasofaringe y orina

Aumento significativo títulos de anticuerpos IgG para rubeola (ELISA)

Prueba serológica con anticuerpos IgM positivos para rubeola

Infecciones perinatalesInfecciones perinatales

Serologías Serologías maternasmaternas

VDRL Toxoplasmosis Chagas Hepatitis B y C VIH Rubeóla Varicela

CultivosCultivos Vaginal y/o rectal

para EGB Urocultivo

InmunizacionesInmunizaciones dT Doble viral